黃獻(xiàn)球

·綜述·

肝性腦病的病因及治療進(jìn)展

黃獻(xiàn)球

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的, 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征, 根據(jù)臨床癥狀的輕重分為癥狀明顯型肝性腦病和輕微型肝性腦病。本文中, 作者就肝性腦病在病因及治療的應(yīng)用進(jìn)展方面作了一個(gè)綜述。

肝性腦病；病因；治療措施

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的, 以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征［1］, 根據(jù)臨床癥狀的輕重分為癥狀明顯型肝性腦病和輕微型肝性腦?。?］, 其病因較復(fù)雜。目前, 關(guān)于肝性腦病的治療除了低蛋白飲食, 支鏈氨基酸及乳果糖等傳統(tǒng)治療方法外, 還出現(xiàn)了許多如納絡(luò)酮聯(lián)合左旋門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、抗幽門(mén)螺桿菌等現(xiàn)代治療方法。本文中, 就肝性腦病在病因及治療的應(yīng)用進(jìn)展方面, 作者作了一個(gè)研究綜述。

1 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制

1.1 高氨血癥與肝性腦病 血氨濃度升高作為肝性腦病的發(fā)病機(jī)制早已得到廣泛關(guān)注［3］, 王良靜等［4］探討幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染和血氨水平、肝性腦病發(fā)病的關(guān)系, 結(jié)論人Hp感染是引起肝硬化高氨血癥和并發(fā)肝性腦病的重要因素, 根除Hp有利于治療和預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

1.2 炎癥反應(yīng)與肝性腦病 嚴(yán)重肝病患者免疫功能低下, 易感染, 在高血氨和炎癥協(xié)同作用下, 肝性腦病癥狀更加明顯［5］。近來(lái)研究表明, Ⅲ或Ⅳ度肝性腦病與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān), 而與血氨關(guān)系不密切［6］, 進(jìn)一步證明了炎癥在肝性腦病中的作用。

1.3 神經(jīng)類(lèi)固醇與肝性腦病 炎癥反應(yīng)激活小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞, 使轉(zhuǎn)位蛋白表達(dá)上調(diào), 從而導(dǎo)致線(xiàn)粒體內(nèi)神經(jīng)類(lèi)固醇合成增多, 其參與肝性腦病發(fā)病的機(jī)制可能［7］為：改變神經(jīng)遞質(zhì)信號(hào)傳遞及改變基因表達(dá)。

1.4 氧化及硝基化應(yīng)激與肝性腦病 氨可以誘導(dǎo)氧化應(yīng)激,有關(guān)肝性腦病的原因, 人們提出了眾多假說(shuō), 其中Albrecht［8］等就提出了“特洛伊木馬”假說(shuō)用來(lái)解釋谷氨酰胺對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞的毒性作用。

1.5 錳中毒與肝性腦病 錳是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)谷氨酰胺合成酶、線(xiàn)粒體超氧化物歧化酶、丙酮酸羧化酶的重要組成, 而80%的錳沉積于星形膠質(zhì)細(xì)胞的線(xiàn)粒體內(nèi)［9］?？墒剐切文z質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ⅱ型阿爾茨海默細(xì)胞, 產(chǎn)生氧化和亞硝基化應(yīng)激,通過(guò)開(kāi)放線(xiàn)粒體通透性轉(zhuǎn)換孔道(MPT), 損害線(xiàn)粒體功能, 從而使星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 誘發(fā)腦水腫, 而且錳優(yōu)先沉積于大腦基底節(jié)還可解釋肝性腦病患者出現(xiàn)的帕金森樣癥狀等。

1.6 其他因素與肝性腦病 研究表明［10］對(duì)肝硬化患者使用苯二氮卓類(lèi)藥物、其腸道細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類(lèi)物質(zhì)、細(xì)菌代謝色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚等均有鎮(zhèn)靜作用,與肝性腦病的抑制狀態(tài)有關(guān)。肝硬化患者和C型肝性腦病動(dòng)物模型中乙膽堿酯酶活性增強(qiáng), 使乙酰膽堿減少50%-60%,可引發(fā)肝性腦病, 該因素與高氨血癥無(wú)關(guān)。

2 肝性腦病的治療方法

2.1 去除誘因 肝性腦病患者須控制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量, 減少腸道產(chǎn)氨, 但應(yīng)注意防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡, 增加發(fā)生感染及其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)［11］。李仲軍等［12］回顧性分析某院收治的68例肝性腦病患者的臨床資料, 探討肝性腦病的常見(jiàn)誘因及其與預(yù)后的關(guān)系, 結(jié)果表明肝性腦病總的死亡率為52.9%, 其常見(jiàn)誘因依次為消化道出血、感染、醫(yī)源性因素、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、高蛋白飲食及其他, 而且誘因的多少、Child分級(jí)程度和肝性腦病分期程度與肝性腦病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān), 認(rèn)為積極去除誘因是治療肝性腦病的關(guān)鍵。

2.2 針對(duì)肝性腦病發(fā)病機(jī)制采取的治療措施 ①清理腸道。②降低腸道pH值［13］。③口服抗生素。④促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝清除。⑤靜脈注射支鏈氨基酸。⑥應(yīng)用苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼。李鳳春等［14］探討氟馬西尼治療嚴(yán)重肝性腦病(Ⅲ、Ⅳ期)的療效, 結(jié)論認(rèn)為氟馬西尼能改善Ⅲ、Ⅳ期肝性腦病患者的意識(shí)狀態(tài), 有催醒作用, 并可以消除腦電圖異常, 但維持時(shí)間短, 對(duì)提高嚴(yán)重肝性腦病患者的存活率無(wú)明顯作用。

2.3 門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病 袁翠云等［15］觀察門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療慢性肝炎肝硬化所致肝性腦病的療效, 結(jié)論認(rèn)為門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸對(duì)慢性肝炎肝硬化所致肝性腦病患者在改善癥狀、促進(jìn)肝功能復(fù)常方面具有顯著作用。宋學(xué)平［16］觀察門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療肝性腦病的療效, 結(jié)論認(rèn)為門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸能有效降低肝性腦病患者的血氨水平, 緩解各種精神神經(jīng)癥狀, 改善肝性腦病患者的生存質(zhì)量, 提高生存率。

2.4 改善腦損傷 納洛酮是嗎啡樣物質(zhì)的特異性拮抗劑, 能阻斷 β-內(nèi)啡肽對(duì)精神及意識(shí)狀態(tài)的抑制, 對(duì)肝性腦病患者有顯著催醒作用[17]。陸德云等[18]將75例肝性腦病患者隨機(jī)分為治療組38例和對(duì)照組37例, 探討納洛酮治療肝性腦病患者的療效, 結(jié)論認(rèn)為納洛酮治療肝性腦病療效確切, 可以縮短肝性腦病昏迷患者的神志轉(zhuǎn)清醒時(shí)間。

2.5 保護(hù)腦細(xì)胞功能、防治腦水腫 昏迷的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)球結(jié)膜的觀察, 并注意控制輸液量, 以防出現(xiàn)腦水腫。一旦出現(xiàn)應(yīng)積極進(jìn)行脫水治療, 可用靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等方法。近年來(lái), 有關(guān)低溫療法治療腦水腫或顱高壓的報(bào)道較多[19]。

2.6 肝移植及肝細(xì)胞移植 隨著移植技術(shù)的進(jìn)步和抗排斥技術(shù)的發(fā)展, 肝移植的生存率明顯提高, 肝硬化肝性腦病患者腦水腫是可逆性的, 磁化傳遞成像技術(shù)可以作為肝移植后腦代謝恢復(fù)狀況的隨訪監(jiān)測(cè)方法[20], 對(duì)內(nèi)科治療效果不理想的各種頑固性、嚴(yán)重肝性腦病患者行肝移植及肝細(xì)胞移植不失為一種有效的治療方法。

3 討論

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制除氨中毒引起腦星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹外, 近年來(lái)研究證明炎癥反應(yīng)、神經(jīng)類(lèi)固醇、氧化或硝基化應(yīng)激以及錳中毒等因素也參與肝性腦病發(fā)病。此外, 治療肝性腦病的方法也很多, 目前認(rèn)為傳統(tǒng)治療方法如低蛋白飲食、清潔腸道、口服廣譜乳果糖、抗生素等仍具重要性, 與此同時(shí)一些現(xiàn)代治療藥物, 治療方法也存在很多優(yōu)勢(shì), 故傳統(tǒng)與現(xiàn)代方法相結(jié)合防治肝性腦病將是未來(lái)主要的發(fā)展方向。

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Progress about etiology and treatment of hepatic encephalopathy

HUANG Xian-qiu.Department of Liver Guangxi Guidong People's Hospital, Wuzhou, Guangxi 543001, China

Objective Hepatic encephalopathy was a serious liver disease, metabolic disorder in the foundation, syndrome of central nervous system dysfunction.According to the clinical symptoms, divided into symptoms of hepatic encephalopathy and minimal hepatic encephalopathy.This paper, on hepatic encephalopathy application progress in etiology and treatment, the author made a research review.

Hepatic encephalopathy； Etiology； Treatment

廣西壯族自治區(qū)賀州市科技局資助項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：賀科公1112004)

543001 梧州, 廣西桂東人民醫(yī)院肝科