文 /海 韻

醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保，簡稱“三醫(yī)”。在深化醫(yī)改中，“三醫(yī)聯動、三改并舉”，形成改革合力，才能達到體制順、機制活、事業(yè)興的目的，從而造福于人民健康。這一點早已成為國人的共識。在上世紀八十年代的醫(yī)改中就曾明確提出“三改并舉”，但至今依舊難以“聯動”起來，“并舉”也僅僅停留在文件要求、媒體和學者的呼吁中。新醫(yī)改六年來，“三醫(yī)”不僅沒能順勢而為推進合力十足的聯動，還出現了逆勢亂動的現象。原因何在？11月21日，本刊在上海召開醫(yī)保宣傳策劃會，與會同志將其作為難點進行了一番由表及里的剖析。

聯而不動甚至亂動的種種表現

聯而不動，是指“三醫(yī)”有著不可分割的內在聯系，本該聯動卻沒有聯動，甚至逆勢亂動。

混淆購買與補償的關系，將醫(yī)保的購買服務誤為對公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的收入缺口進行補償。實際上，購買與補償是內涵完全不同的兩回事。購買，是一種市場行為，買多買少或買與不買，均是根據需求而定；買誰的或不買誰的，由買方選擇；買賣雙方可以平等地討價還價，買得值、性價比高才買，而價錢高、質量低，完全可以不買，另尋賣家——由此可見，購買的主動權完全掌握在買方即參保大眾手里。補償則不同，不是可補可不補，只要公立醫(yī)院取消了以藥養(yǎng)醫(yī)就得補；只能補給公立醫(yī)院，因為取消以藥養(yǎng)醫(yī)革除的是公立醫(yī)院的痼疾；不能講價錢、論優(yōu)劣，叫你補多少就得補多少，參保大眾及其委托人沒有主動權。由此可見，補償是一種行政行為，是拿百姓的“救命錢”補償改革成本。

設置城鄉(xiāng)醫(yī)保整合障礙，鼓吹“一手托兩家”，既想當會計又想做出納，獨攬管理權。還振振有詞：醫(yī)保，醫(yī)保，讓懂醫(yī)的人來管理才能保得好。管理體制歸屬之爭導致城鄉(xiāng)醫(yī)保整合大局深受影響：已成為頂層決策的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合陷入擱淺的困境，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保遭遇掣肘，因為城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的目標就是增強公平性，如此分割下去便無公平可言，缺失公平的制度是不可持續(xù)的。還要看到，如果基本醫(yī)保從已經實現“五險”統一的社會保障管理體制中分割出去，將會再現上世紀八十年代和九十年代前八年存在的多頭管理弊端，這一弊端導致那個時期的各項社會保險矛盾叢生，寸步難行。于是，1998年機構改革時成立了統一管理社會保障的主管部門——原勞動和社會保障部，現為人力資源社會保障部，實現了“五險”統一管理。從此，我國的社會保險走上了“體制順、事業(yè)興”的健康發(fā)展軌道。面對今天來之不易的統一管理大好形勢，難道還能重蹈多頭管理的覆轍嗎？

否定醫(yī)保定點管理，將其視為行政審批而企圖取消。眾所周知，醫(yī)療保險定點管理是借鑒國際經驗，從我國實際出發(fā)而采取的一項具有中國特色的醫(yī)保管理制度。定點管理的方式從頭到尾都遵循自愿申請、平等協商、協議管理、監(jiān)督考核等原則，走的是市場機制的契約式管理之路。醫(yī)療機構是否申請定點，全憑自愿，協議的條款由雙方平等協商而定，談判協商的主體是醫(yī)療機構和參保人的委托人醫(yī)保經辦機構。這套做法與行政審批所具有的強制性、只能無條件接受審批而不能平等協商完全不同，二者的區(qū)別是清晰的。醫(yī)保定點管理對維護參保民眾的利益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、促進醫(yī)院建設發(fā)揮了積極作用，并取得醫(yī)保與醫(yī)療雙贏之效。這一點，已成為定點醫(yī)療機構的共識。之所以有人將醫(yī)保定點視為行政審批，其意在于取消定點管理，是排斥整個醫(yī)保管理心態(tài)的表現。

不負責任地散布“醫(yī)?；鸾Y余過多與老百姓看不起病的現象并存”，不符合事實。這不僅混淆了基金結余與結存的區(qū)別，而且使不明真相的人們對我國的基本醫(yī)保產生不信任感，降低社會公信力，受害的是醫(yī)保民生大業(yè)。

不搞“三醫(yī)聯動”，卻與“三醫(yī)”之外的機構聯動。在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的大勢面前，將農村基本醫(yī)保讓給并無現實優(yōu)勢的商保經辦管理。這將為今后的整合增加難度。

從公立醫(yī)院改革滯后看深層次原因

首先必須肯定，我國的公立醫(yī)院在為人民群眾診治疾病、救災、預防重大疫情等方面發(fā)揮著不可否認的主體作用。其次必須認清，公立醫(yī)院改革滯后并非醫(yī)院自身不愿改革，如同以藥養(yǎng)醫(yī)等弊端一樣，根源還是體制病，是公立醫(yī)院改革的主管者不愿改。比如“四分開”中的管辦分開，管者不愿分，辦者就無奈，管辦分不分、何時分，其決定因素不在醫(yī)院。公立醫(yī)院改革滯后的板子打在醫(yī)院身上不公平。最后必須認清，在“三醫(yī)聯動”中，公立醫(yī)院與醫(yī)保的聯動舉足輕重，發(fā)揮著主體作用，這兩方聯動起來，可以帶動全盤。

由于公立醫(yī)院改革滯后，該分的沒有分開，以藥養(yǎng)醫(yī)等弊端總體上沒有革除，使單兵突進的全民醫(yī)保成效大打折扣。醫(yī)保追求的是花錢值，老百姓能得到性價比高的醫(yī)療服務，而以藥養(yǎng)醫(yī)的體制機制卻驅動著醫(yī)院開大處方、使用高值耗材、進行重復檢查。近來有了檢查結果互認的要求，但由于缺乏互認的動力激勵和不執(zhí)行互認結果的制約措施，互認變成了忽視，參?；颊咿D診一次做一遍檢查，積累了一摞片子。對此，醫(yī)方的解釋是對患者負責，防范醫(yī)患糾紛。聽起來蠻有理由，但背后有沒有利益驅動呢？如果有，是不是體制機制改革滯后造成的？一個單兵突進，一個改革滯后，突進的一方就會因孤立無助而險象環(huán)生，不可持續(xù)；滯后的一方就會因弊端和痼疾的存在而失去良好的發(fā)展環(huán)境和發(fā)展動力。

醫(yī)保不可持續(xù)對醫(yī)院有害無益?；踞t(yī)保制度建立前，拖欠醫(yī)院醫(yī)療費用的現象屢見不鮮，一年曾被拖欠數千萬元的三級醫(yī)院并非個別，嚴重影響醫(yī)院的正常運轉和發(fā)展?；踞t(yī)保制度建立后，這種局面才從根本上得到改變。從這個意義上，醫(yī)療與醫(yī)保也要聯動起來，相向而行。

回到管辦分開，管者要為辦者著想。管辦分開后，原先不分的實權和實惠將會減少或喪失，但有利于醫(yī)院和整個醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這是大局，應該擇大善而為之。

走出困境的對策建議

打破“三醫(yī)”聯而不動或自行其是的困局，要選準主攻點。公立醫(yī)院改革的主攻點應該是管辦分開。新醫(yī)改以來，在公立醫(yī)院改革滯后的輿論聲中，其主管者不是抓管辦分開，而熱衷于搞所謂醫(yī)療服務方式的改進，打外圍戰(zhàn)，意在轉移社會視線。大型公立醫(yī)院的無序擴張，表面看是醫(yī)院自身的行為，實際上還是“體制病”在作祟。管辦不分的體制不變，公立醫(yī)院的無序擴張在所難免。忙于擴張的公立醫(yī)院，哪有心思搞聯動。

發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯動”中的作用。首先，醫(yī)保在“三醫(yī)聯動”中有自己的優(yōu)勢，如兩定管理、支付制度改革等，要運用貫穿在兩定管理、支付制度改革中的平等協商談判機制，對醫(yī)療保險醫(yī)療服務的監(jiān)管機制，促進醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保聯動。在醫(yī)療保險服務層面搞聯動，才能使聯動的基礎更加牢固、聯動的方略變成實效。上海醫(yī)保在支付制度改革中充當協調和組織者，讓醫(yī)療機構開展平等協商，醫(yī)院的主要負責人紛紛參加協商，使預算管理、總額控制的改革舉措得到圓滿落實，患者的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)院普遍滿意，贊賞有加，雙方的聯動熱情和成效不斷提升。這說明，醫(yī)保在聯動中大有可為，當然，為之有道才能有效。其次，醫(yī)保在“三醫(yī)聯動”中也存在一些不盡人意之處。如藥品目錄調整周期過長，外資或合資藥企研發(fā)的一些新藥，在國外已納入醫(yī)保目錄，而在我國卻遲遲進不了目錄；醫(yī)保作為購買大戶，應該積極參與藥品和醫(yī)療服務定價，而現狀卻是基本上沒有參與；醫(yī)保合理控費無可非議，但控費不是第一位的，維護參保人的基本權益更加重要，應堅持以人為本的經辦管理宗旨，增強“三醫(yī)”全面發(fā)展的整體意識，這樣才能贏得醫(yī)療、醫(yī)藥和參保民眾的支持，形成正向激勵的合力。