王衛(wèi)東

（六安市醫(yī)療保險基金管理中心 六安 237000）

縣級公立醫(yī)院綜合改革（以下簡稱“醫(yī)改”）是深化衛(wèi)生事業(yè)體制改革的重點和難點。確保醫(yī)改成功，既要有科學合理的政策設計，又要有堅強有力的推進機制，還要有適時完善的糾錯機制。為此，安徽省六安市進行了積極的實踐探索。

1 主要做法

六安市現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院13所，其中：綜合性醫(yī)院8所，中醫(yī)醫(yī)院5所。2012年11月1日，本市霍山縣所轄2所縣級公立醫(yī)院率先實施綜合改革。同年12月15日，壽縣、霍邱縣、舒城縣、金寨縣、金安區(qū)、裕安區(qū)所屬11所縣級公立醫(yī)院綜合改革工作全面啟動。

1.1 堅持政府主導，強化責任落實。一是加強組織領導。在市及各縣區(qū)成立醫(yī)改領導組，形成“政府一把手負總責、分管領導具體抓、成員單位通力協(xié)作”的綜合改革推進機制。二是加大政府投入。牢固樹立“優(yōu)先建設發(fā)展縣級醫(yī)院”的理念，將醫(yī)改經費列入年度財政預算管理，2013年全市醫(yī)改經費預算8200萬元，較醫(yī)改前增長了90%。三是合理配置資源。完善縣域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，合理確定醫(yī)院數(shù)量、布局、功能、規(guī)模和標準。明確縣級政府重點辦好現(xiàn)有公立醫(yī)院，原則上不再新辦公立醫(yī)院，新增醫(yī)療機構優(yōu)先考慮社會資本，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

1.2 改革補償機制，破除“以藥補醫(yī)”。一是嚴格執(zhí)行基本藥物零差率銷售政策。試點縣和非試點縣級公立醫(yī)院分別于2012年11月1日、12月15日起取消藥品加成，全面執(zhí)行零差率銷售政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，并從2013年1月起，在省藥品集中采購平臺統(tǒng)一采購和配送藥品。二是合理調整醫(yī)療服務價格。提高診察費、手術費、護理費收費標準，降低大型醫(yī)用設備檢查和治療價格；統(tǒng)一床位費收費標準，納入基本醫(yī)保支付范圍。三是及時撥付藥品零差率補助經費。將零差率補助資金納入財政年度預算，補助標準以2011年縣級公立醫(yī)院診療服務人次為基數(shù)，省級財政按每人次每年補助9.16元及時撥付至醫(yī)院，用于彌補醫(yī)院取消藥品加成減少的收入，2013年共計下達補助款1860萬元。醫(yī)改后縣級公立醫(yī)院診療服務人次增長差額部分，由縣級財政補足。

1.3 改革運行機制，提高服務效率。一是推進人事管理制度改革。重新核定人員編制7940名，較改革前增加4311名；重新核定床位數(shù)6518張，較改革前增加3762張。探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化管理隊伍結構，實行中高層領導崗位競聘機制。二是推進收入分配制度改革。實施崗位績效工資制度，制訂以“服務質量、數(shù)量和患者滿意度為核心”的績效考核辦法，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，績效分配向臨床一線和重點崗位傾斜，從而提高醫(yī)護人員待遇，穩(wěn)定人才隊伍，提升醫(yī)療服務質量。三是改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。加強醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)保險制度和風險防范機制建設，成立醫(yī)療事故調解委員會，設立醫(yī)療風險基金，組織縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構積極參加醫(yī)療責任險，提高醫(yī)療機構風險防范化解能力。

1.4 完善醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為。一是加強服務能力建設?？茖W編制縣級公立醫(yī)院重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃，支持重點專科建設，尤其是近年縣外轉診率排名靠前的病種所在臨床專業(yè)科室建設，為實現(xiàn)“大病不出縣”打下堅實基礎。二是加強醫(yī)療行為監(jiān)管。加大對大處方、亂檢查、過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰力度，引導公立醫(yī)院逐步回歸公益性，做到“合理檢查、合理治療、合理用藥”，為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務。三是加強醫(yī)療成本控制。推行縣級醫(yī)院檢查、檢驗結果互認，減少重復檢查，降低醫(yī)療服務成本；開展臨床路徑管理，推行單病種限價，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費用過快上漲；開展遠程醫(yī)療服務，借助省市級優(yōu)質衛(wèi)生資源，降低縣級醫(yī)院服務成本。

2 初步成效

經過兩年實踐探索，醫(yī)改取得了較好的成效，初步實現(xiàn)了“患者負擔能下降、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)?；鹂沙惺堋钡母母锬繕?。

2.1 運行效率明顯提升。2014年1-10月，全市縣級公立醫(yī)院門急診173.9萬人次，同比增長25.4%；住院18.2萬人次，同比增長12.3%；平均床位日8天，平均住院天數(shù)減少1天；住院率上升1個百分點；轉院率下降0.8個百分點；次均住院費用5160元，同比增長2.0%；人均自付費用為1871元，人均自付比例為36.3%，同比下降1.6個百分點。主要得益于藥品零差率、大型醫(yī)用設備降價等改革措施的落實和醫(yī)務人員積極性的提高。

2.2 收入結構明顯優(yōu)化。今年前十個月，全市縣級公立醫(yī)院總收入12.1億元，同比增長10.8%，其中：財政補助收入7920.5萬元，同比增長116.2 %；醫(yī)療收入9.7億元，同比增長15.7%。在醫(yī)療收入中：藥占比為42.1%，下降6.2%；護理費占比7.0%，增長12.9%；手術費占比6%，上升20%；材料費占比10.9%，增長10.1%。分析可見大型檢查收入明顯下降，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診察費、護理費、手術費等收入上升。

2.3 服務能力明顯增強。13所縣級公立醫(yī)院中有5所綜合醫(yī)院通過二甲醫(yī)院評復審，有4所中醫(yī)院通過二甲中醫(yī)院評復審。通過不斷加強基礎設施建設、重點專科建設、人才隊伍建設，以及不斷改善服務條件、優(yōu)化服務流程，縣級公立醫(yī)院的服務能力得到增強。今年前三季度，全市新農合病人縣域內就診率達67.5%，同比提高4個百分點；縣級醫(yī)院參合農民住院人次占比達29.2%，同比提高1.5個百分點。

2.4 群眾滿意度明顯提高。通過全面落實改革舉措、開展惠民便民服務、加強醫(yī)德醫(yī)風建設等，醫(yī)院核心競爭力和群眾信任度不斷提高。問卷調查結果表明，群眾和醫(yī)務人員對醫(yī)改滿意度分別為91.5%、93.4%，較年初第一次督導調查時分別提高5個和6.1個百分點。

3 醫(yī)改任重道遠

由于醫(yī)改政策性強、標準高、要求嚴、操作難度大，加之時間緊，任務重，目前還存在一些不容忽視的困難和問題。

3.1 法人治理機制不健全。政府既辦醫(yī)院又管醫(yī)院，所有者和管理者責權不清，無法形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權力運行機制。人事分配制度改革緩慢，院長依然是委任制，醫(yī)院用人自主權得不到落實。醫(yī)務人員工資總體水平依然是按事業(yè)單位核算，醫(yī)院難以吸引和留住優(yōu)秀人才，醫(yī)務人員積極性也難以調動。

3.2 藥品零差率效應不明顯。三醫(yī)改革不同步，特別是醫(yī)藥價格改革滯后，市場定價機制缺失，很多藥品和耗材價格虛高，嚴重制約了醫(yī)改順利推進。雖然實行了零差率，仍有相當一部分中標藥品價格高于藥店零售價或醫(yī)療機構先前采購價格。零差率只能切斷醫(yī)院對藥品利潤的追求，但切不斷藥企藥商對藥品利潤、醫(yī)院科室醫(yī)生對獎金績效的追求，藥品促銷、外購藥現(xiàn)象仍然存在。

3.3 群眾受益不明顯。醫(yī)院逐利行為還沒有從根本上扭轉，對醫(yī)療費用的控制作用未得到充分發(fā)揮，醫(yī)療費用伴隨著醫(yī)療機構建設快速擴張而高速增長的趨勢未得到有效遏制，患者實際醫(yī)療費用支出基本持平，或減少不明顯，短期內群眾所得實惠不多、受益程度不夠。

3.4 醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展難題尚未有效破解。本應由政府承擔的醫(yī)院基本建設及大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入得不到全面落實。醫(yī)院空編近2000個，專業(yè)技術人員引不進、留不住、用不上等問題并存，特別是山區(qū)醫(yī)院技術骨干、學科帶頭人嚴重匱乏。而縣級醫(yī)院的債務累計更是高達16億元。

4 對策建議

醫(yī)改是惠及千家萬戶的重大民生工程，關系廣大人民群眾和醫(yī)務人員的切身利益，關系社會和諧穩(wěn)定。要持續(xù)深化醫(yī)改、確保改革成果最大限度地惠及廣大群眾，必須從以下幾個方面著力：

4.1 強化政府公共服務職責，完善醫(yī)改保障機制。政府應發(fā)揮主導作用，履行出資人責任，足額落實縣級醫(yī)院離退休人員費用，切實保障縣級公立醫(yī)院在崗人員（含編外聘用人員）基本待遇，承擔醫(yī)院基本建設、大型設備購置等合理支出，清理化解歷史債務。研究建立醫(yī)改評價機制，將縣級醫(yī)院綜合改革工作納入政府目標管理考核內容，加強服務能力建設。加快藥品價格立法和打擊腐敗行為，深化醫(yī)藥價格改革，發(fā)揮價格杠桿作用，培育市場機制，鼓勵自由競爭，切斷灰色和不法利益鏈條，使大多數(shù)藥品價格回歸合理水平，真正造福于民。

4.2 創(chuàng)新人事管理機制，增強發(fā)展活力。全面落實縣級公立醫(yī)院經營自主權，突出院長職業(yè)化管理能力的培養(yǎng)，建立完善醫(yī)院院長目標責任制和院長收入分配激勵約束機制，落實院長年薪制。改進衛(wèi)生人才招錄制度，加大醫(yī)療機構用人自主權，從實際需要出發(fā)確定短缺專業(yè)人才報考條件，確保優(yōu)秀人才進得來。妥善解決現(xiàn)有崗位聘用人員待遇，在職稱評聘、工資福利、社會保險、進修培訓、考核獎勵等方面，與在編在崗人員享有同等待遇。探索建立縣級醫(yī)院職業(yè)年金制度，妥善保障崗位聘用人員退休待遇水平。強力推進縣級醫(yī)院“特崗醫(yī)生”措施，引進高水平專業(yè)技術人才，提高醫(yī)院技術水平。

4.3 完善醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為。加強醫(yī)保醫(yī)師制度建設，推廣臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)院簽訂協(xié)議，對有執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)生進行備案申報，納入醫(yī)保醫(yī)師范圍管理，將醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為與醫(yī)療機構醫(yī)保費用結算、醫(yī)生評先評優(yōu)職稱晉升掛鉤，對醫(yī)生違規(guī)行為實行“一票否決”，加大對大處方、亂檢查、過度醫(yī)療等違規(guī)行為處罰力度。

4.4 加快醫(yī)保支付政策和付費方式改革。依法明確醫(yī)?；鹩猛荆簾o論是門診人頭人次費用，還是住院項目費用，其中，50%以上補償醫(yī)生勞務，與財政支付的人頭費相加，用以支付公立醫(yī)院醫(yī)務人員的薪酬，根治醫(yī)生賣藥和醫(yī)藥難分的頑癥；30%以下用于購買藥品、耗材和檢查費用，從而抑制過度和不當?shù)尼t(yī)療行為；20%以下用于補償行政，公立醫(yī)院由政府出資建設，不取回報；私營醫(yī)院由股東投資建設，獲利較低，回收期較長，給予補償。寓管理于服務，全面推進對定點醫(yī)院實行醫(yī)保費用總額控制綜合結算和預付制，探索多種付費方式，在支持醫(yī)院發(fā)展中實現(xiàn)雙贏。

4.5 完善醫(yī)藥招標配送機制，有效減輕群眾就醫(yī)負擔。建立中標藥品動態(tài)調整機制，加強對中標藥品后續(xù)監(jiān)管，對各地普遍反映價格虛高、醫(yī)保經辦機構納入預警管理的藥品，建議及時調整更換品種或調整中標價格，最大限度地使中標藥品價格趨于合理。完善藥品配送機制，允許通過招投標方式選擇藥品配送企業(yè)，通過提高藥品配送集中度和藥款及時回款等方式，鼓勵配送企業(yè)拿出一定比例的資金用于支持醫(yī)療機構發(fā)展。擴大集中招標采購范圍，按照先試點、再推開的步驟，逐步將縣級醫(yī)院耗材、醫(yī)療器械采購納入全省或全市統(tǒng)一采購范圍，執(zhí)行全省或全市公立醫(yī)療機構耗材、醫(yī)療器械集中招標采購目錄和最高限價。

[1]潘健,程立.六安市縣級公立醫(yī)院改革調研報告[R].安徽省六安市衛(wèi)生局,2013.

[2]楊燕綏,胡乃軍.醫(yī)療保險經辦機構能力建設的目標和路徑[J].中國醫(yī)療保險,2013,60(9):23-26.

[3]安徽省人民政府.關于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見（皖政[2012]98號）[Z].2012.