吳 浩 賈鴻雁 郭曉玲 王 麗 楊曉輝

(1首都醫(yī)科大學北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心 北京 100078；2北京市豐臺區(qū)人力資源和社會保障局北京 100073) )

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心位于北京市豐臺區(qū)方莊地區(qū)，轄區(qū)服務面積5.53平方公里，常住人口10.6萬人。社區(qū)老年人口數(shù)2.26萬，占人口比例的21.3%。慢病患者1.8萬人，占人口比例的16.99%（高血壓10.2%，糖尿病7.7%，冠心病2.4%，腦卒中1.2%）。老年人和慢病患者占比高，均為社區(qū)健康管理的重點服務對象。該中心作為北京市試點早在2010年就開展了全科醫(yī)生首診的家庭醫(yī)生式服務工作，經(jīng)過十多年的積極探索，對社區(qū)首診模式及服務運作方式有著深刻認識并積累了豐富的實踐經(jīng)驗。現(xiàn)已吸引了周邊近70%的居民到社區(qū)首診，真正成為了社區(qū)居民的健康守門人。

1 社區(qū)首診模式的職能及特點

1.1 服務主旨及責任

社區(qū)全科醫(yī)師首診模式的主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體。醫(yī)療保險參保人員患病就醫(yī)時，首先接診的醫(yī)生為全科醫(yī)師。因此，全科醫(yī)師類似于“醫(yī)學服務者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責任既涉及醫(yī)學科學，又延及與服務相關的各個專業(yè)領域，診療結果既要有科學性，又顧及服務對象的滿意度。此外，隨著社會進步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟性與可及性日益顯現(xiàn)，社區(qū)全科醫(yī)師首診模式利用的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護大多數(shù)民眾的健康，于是關于經(jīng)濟學的考慮也成為全科醫(yī)師首診模式的重要價值之一，由此，社區(qū)全科醫(yī)師首診模式體現(xiàn)了醫(yī)學的公益性。

1.2 全科醫(yī)師首診模式與?？漆t(yī)療的聯(lián)系

全科醫(yī)療和專科醫(yī)療間建立雙向轉診以及信息共享關系與相應的網(wǎng)絡，形成雙向轉診模式。這種模式可保證服務對象獲得最有效、方便、及時與適當?shù)姆?。?？漆t(yī)生將病人在?？漆t(yī)院的診療報告反饋給基層的社區(qū)醫(yī)生，使社區(qū)醫(yī)生通過報告能夠學到之前所欠缺的?？浦R，從而提高業(yè)務水平。這樣，可以加強全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師在信息收集、病情監(jiān)測、疾病系統(tǒng)管理和行為指導、新技術適宜利用、醫(yī)學研究開展等各方面的積極合作，從而全面改善醫(yī)療服務質量與提高醫(yī)療服務效率。

2 方莊社區(qū)簽約診療模式的流程及創(chuàng)新點

2.1 首診流程分三個階段

第一階段：就診階段。全科醫(yī)師進行首診治療，與患者建立相對固定的契約服務關系，并建立電子化健康檔案，明確患者的健康問題和就醫(yī)需求，補充細化其健康信息。

第二階段：管理階段。根據(jù)患者的健康問題及需求項目，進行人群分層，制定規(guī)范化、個體化、精細化的處理方案，并實施分層分類的健康管理。

第三階段：回訪階段。通過對患者進行年度評估及體檢、健康監(jiān)測一體機指標監(jiān)測、慢病門診隨診、電話家庭隨訪等方式，了解診療或健康管理效果，對于可能影響家庭其他成員健康的因素，實施高危人群管理和高危因素干預。

2.2 創(chuàng)新點

2.2.1 家庭醫(yī)生式服務，引導患者進行社區(qū)首診

以家庭醫(yī)生式服務為載體，組建服務團隊與患者家庭共同開展家庭健康管理，利用家庭資源為患者提供更為人性化和個性化的健康服務，拉近醫(yī)師與患者之間的距離，形成良好的醫(yī)患關系，進而引導患者進行社區(qū)首診。在服務過程中，社區(qū)中心利用信息化手段，將家庭醫(yī)生式服務簽約嵌入患者健康檔案中，患者就醫(yī)掛號時，系統(tǒng)會將其自動安排到簽約醫(yī)師處進行輪候，促使醫(yī)師與簽約患者建立相對固定的契約服務關系，患者能夠選擇更加了解自己病情的醫(yī)師就診，醫(yī)師也能更加了解和關注患者的健康狀態(tài)，為實施連續(xù)性的健康管理服務提供了保障。據(jù)中心調查顯示，2013年1月至10月和2014年同期比較，新增慢病簽約數(shù)2221人，累計慢病簽約數(shù)6069人；全科門診診療次數(shù)比同期新增10.68%，基本實現(xiàn)了70%的方莊地區(qū)居民首診在基層，滿意率提高4.37%。

2.2.2 以全科醫(yī)師簽約診療模式為核心開展社區(qū)慢性病管理

在全科醫(yī)師簽約診療模式的基礎上，深化為“家庭醫(yī)生式服務團隊責任制”，以高血壓病、糖尿病兩種基礎慢病為示范，將轄區(qū)中慢性病患者及其家庭作為重點人群，通過簽定“家庭醫(yī)生式服務協(xié)議”實行慢病患者及其家庭成員的責任制連續(xù)管理。

中心將13套慢病管理規(guī)范指南嵌入HIS系統(tǒng)中，通過將LIS和HIS系統(tǒng)對接優(yōu)化，建立了智能化慢病管理平臺，全科醫(yī)生和護士有各自獨立的健康管理端口。同時建立新型的醫(yī)護“一對一”綁定式家庭醫(yī)生式服務團隊模式，全科醫(yī)生完成簽約患者的診療，團隊護士完成簽約患者的健康檔案維護、慢病隨訪、個性化干預和健康評估等信息，醫(yī)護合作規(guī)范管理簽約患者的健康狀況。通過充分發(fā)揮社區(qū)信息化管理的優(yōu)勢，開展慢病規(guī)范化管理，并通過系統(tǒng)進行監(jiān)測和定期評價，從而提升社區(qū)慢性病管理。據(jù)中心護理部調查顯示，全科門診同期診療人次數(shù)增加10.68%；簽約戶數(shù)（慢?。┰黾?7.72%；高血壓患者規(guī)范管理人數(shù)增加22.10%；糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)增加70.91%。

3 效益分析

社區(qū)衛(wèi)生服務的評價指標分為四方面：醫(yī)療花費、死亡率、復發(fā)率和生命質量，社區(qū)全科醫(yī)師簽約診療模式可促進“醫(yī)、患、管、學”多個層面的協(xié)同互動，推動社區(qū)綜合防治的多層面聯(lián)動，架起醫(yī)生、患者、管理（行政和醫(yī)保）之間的橋梁。

為研究就醫(yī)患者對方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)師簽約診療模式的依從性和認可度，北京市豐臺區(qū)人力資源和社會勞動保障局自行設計調查問卷，并派專人于2014年6月1日至20日在中心全科門診采取方便抽樣的方法，對門診病人及家屬進行問卷調查，發(fā)放300份，回收300份，回收率100%。調查結果顯示，有72%的患者就醫(yī)傾向于全科醫(yī)師首診，遠遠超過了到大醫(yī)院掛號就醫(yī)（18%）的選擇率。就醫(yī)人群中，過去一年里就診次數(shù)3次以內的占13%，3至5次的占20%，5至10次的占26%，10次以上的占41%。由此可見，方莊地區(qū)的居民患者對于社區(qū)全科醫(yī)師的首診模式非常認可。從就診次數(shù)來看，社區(qū)衛(wèi)生中心接受的患者人群多為需要長期就醫(yī)診療的慢性病患者。

3.1 對患者的效益分析

全科醫(yī)療為核心的社區(qū)首診模式的優(yōu)勢是分流病人，分流不僅保證了診療質量，使醫(yī)生和患者都有充足的溝通時間，也使患者得到“個體化”防治指導、健康教育，提高患者對自己的健康和疾病的認識，提高治療的主動性和依從性。同時中心搭建的雙向轉診平臺，給患者提供了方便，可及時、高效、便捷的到轉診合作醫(yī)院就診。以腦卒中為例，中心與天壇醫(yī)院開展腦卒中雙向轉診以來，總計轉診152例，其中上轉16例，下轉136例，充分反映了社區(qū)居民對本中心信任度高，能主動接受健康管理，對疾病有較高的知曉率和識別率。

在關于全科醫(yī)師診療模式的評價體系中，有65%的患者享受過中心提供的家庭醫(yī)生式簽約服務，其中有60%的患者對其評價滿意。從患者角度講，社區(qū)全科醫(yī)師簽約診療模式能夠自動匹配患者到有契約關系的全科醫(yī)師處就診，一次簡單的診療，也是一次醫(yī)患者交流的機會，關心患者最近的病情和家人健康情況，體現(xiàn)了“以人為中心、以家庭為單位”的醫(yī)學模式，患者會感受到這種關懷和一種以健康照顧為理念的診療模式。讓患者與簽約前就醫(yī)的感受不同，讓其感覺到看病的方便和就醫(yī)的和諧，感覺到被一個家庭醫(yī)生在關心照顧著，從而達到更加良好的治療效果。

3.2 對醫(yī)院發(fā)展的效益分析

在關于患者選擇社區(qū)全科醫(yī)師首診就醫(yī)的原因調查中，有88%的患者選擇“離家近，就醫(yī)方便”；83%的患者選擇“掛號、就醫(yī)、繳費快捷，不需要長時間排隊和等待”。這是社區(qū)醫(yī)院相較于其他二三級醫(yī)院的優(yōu)勢和特色。另有75%的患者認為“全科醫(yī)師的技術水平較高，熟悉個人病情，值得信賴”；74%的患者認為“社區(qū)衛(wèi)生中心提供的基礎健康服務齊全，能解決基本健康問題”； 86%的患者認為中心“醫(yī)療環(huán)境較好，醫(yī)護人員的態(tài)度好，感覺舒適放心”。

從醫(yī)生角度講，由于患者人群相對固定，從而有精力對特定的人群疾病譜知識學習得更深，做到缺什么，學什么，使繼續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展接軌，必然就會為民眾健康問題服務所需掌握的專業(yè)能力更強，解決了全科什么都干，什么都干不好；從而有利于社區(qū)全科醫(yī)師診療水平的提高。

中心全科診區(qū)就診每天門診就醫(yī)量為400-500人次，每名全科醫(yī)生每日接診量與北京市三級醫(yī)院平均水平相當。同樣的人均診療人次，看不到大醫(yī)院的擁擠，患者就醫(yī)時秩序井然，不僅提高了全科醫(yī)生診療質量，也減少了患者等待時間。

3.3 關于醫(yī)保費用的效益分析

全科醫(yī)生可以利用其掌握的醫(yī)生資源和專業(yè)知識，準確地為病人找到最合適的對口醫(yī)生，免去病人到不同的醫(yī)院重復掛號，重復檢查，能有效減少總醫(yī)療資源的浪費，使患者總醫(yī)療花費達到最少。通過對地區(qū)居民進行綜合化、系統(tǒng)化、持續(xù)化的健康管理，防治結合，從根本上維護群眾健康，減少大病重病發(fā)生概率，從而宏觀控制醫(yī)保費用的發(fā)生。

此外，全科醫(yī)師簽約診療模式強調的是全科醫(yī)師在社區(qū)對病人不間斷地管理和服務，這種長期伙伴型的醫(yī)患關系使醫(yī)生更加注意合理用藥、診療，進而節(jié)約醫(yī)保費用。醫(yī)生還可以通過健康檔案對簽約患者進行費用跟蹤、診療后回訪、實時病情監(jiān)測，有效防止患者過度醫(yī)療，在打擊騙保方面有突出作用。

3.4 對全社會的效益分析

社區(qū)全科醫(yī)師簽約診療模式大大減少了社會各方面的壓力?；颊咴诰歪t(yī)時首先到社區(qū)醫(yī)院，經(jīng)由全科醫(yī)師首先診查，對于能夠處理的給予處理，不能夠處理、有必要的轉診至二三級醫(yī)院或?？漆t(yī)院。減少了社會交通壓力，降低了二三級醫(yī)院每日患者及家屬流量，也大大加快了整個就診時間，避免長時間等待產生的諸多不良情緒，緩解目前日益緊張的醫(yī)患關系。當前，中國已經(jīng)邁進老齡化社會，慢性病人數(shù)量也呈爆發(fā)式增長，社區(qū)全科醫(yī)師簽約診療模式的應用能夠合理地分配社會醫(yī)療資源，使所有有需要的人都能夠得到正確、快捷、便宜的醫(yī)療服務。

[1]李再強,林楓.國外社區(qū)首診制度簡介[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,2(2):76-77.

[2]楊春華,宣瑞祥.德國社區(qū)衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀及對我們的啟示[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2006,4（2）：99-101.

[3]梁萬年,崔樹起.全科醫(yī)學,全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中的核心作用[J].衛(wèi)生軟科學，1998,12(1):30-35.

[4]孔慜,吳浩，葛彩英，等.方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務就診模式的實踐與探討.中華全科醫(yī)師雜志，2014,10(13):805.