王 喆

（吉林省社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

1 異地就醫(yī)基本情況

1.1 人員分布及特性

異地就醫(yī)主要分為長期和臨時兩種，長期異地包括異地安置的退休人員和長期駐外工作人員，臨時異地為急診、轉診、異地生育。

截至2013年底，全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案登記共計89252人。從參保類別看，職工醫(yī)保達63864人，占71%，居民醫(yī)保達25378人，占29%。從地域類別看，絕大部分為省內異地就醫(yī)行為，達59794人，占77%，省外異地就醫(yī)達29458人，占29%。從類型看，主要為臨時異地就醫(yī)人員，達59953人，占67%，這類人員以醫(yī)療為目的，對高質量的醫(yī)療服務和醫(yī)保支付待遇水平的需求并重；長期異地就醫(yī)人員達29299人，占33%，此類人員非以醫(yī)療為目的，更專注的是醫(yī)療結算服務的便捷性和對生活質量的影響。從地市分布看，長春市作為省會城市，優(yōu)質醫(yī)療資源集中，異地就醫(yī)行為較少，其他地市省內異地就醫(yī)占較大，最高的為白城，占92%，最低的為延邊州，占43%。

1.2 醫(yī)療費用分析

2013年全省異地就醫(yī)總醫(yī)療費為178026萬元。其中，省內異地就醫(yī)費用為114451萬元，占64%，省外63575萬元，占36%；長期異地就醫(yī)費用為45063萬元，占26%，臨時異地就醫(yī)費用為132963萬元，占74%?？梢姡惖鼐歪t(yī)費用主要集中在省內和臨時就醫(yī)兩方面，這與異地就醫(yī)人員分布一致，同時也是支付風險監(jiān)控和防范欺詐騙保的“重地”。

2 實踐探索

醫(yī)療保險的精細化是實現(xiàn)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的前提，具體到異地就醫(yī)管理，就是要借力先進的技術手段，根據(jù)不同的異地就醫(yī)人群尤其是重點人群“因癥施治”，優(yōu)化服務模式，細化管理措施，做到技術創(chuàng)新、服務創(chuàng)新、管理創(chuàng)新。

2.1 規(guī)范制度，健全機制

2.1.1 市級就醫(yī)

吉林省自2009年起開始全面推進醫(yī)療、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌工作，建立市級統(tǒng)籌調劑金制度，逐步將原有的縣級統(tǒng)籌提升為市級統(tǒng)籌，并建立了工傷保險省級調劑金制度，統(tǒng)一了統(tǒng)籌區(qū)域內信息系統(tǒng)、經辦流程、基金管理、繳費標準、保障范圍、就醫(yī)管理、待遇水平、服務標準，實現(xiàn)了市內結算無異地。

2.1.2 省內異地就醫(yī)

一是制定政策，構建制度體系。出臺系列政策文件，統(tǒng)一規(guī)范了全省醫(yī)療生育保險異地就醫(yī)申請條件、就醫(yī)范圍、就醫(yī)方式、就診醫(yī)院、就醫(yī)流程、辦理時限等內容，統(tǒng)一制定審批流程和服務流程，明確費用結算、監(jiān)督管理、支付管理、信息管理等要求。

二是規(guī)范業(yè)務，建設標準體系。通過設立“參保人員異地就醫(yī)信息庫”“定點醫(yī)療機構編碼庫”“醫(yī)療機構科室代碼庫”“醫(yī)保醫(yī)師編碼庫”“疾病分類編碼庫”“手術、操作編碼庫”“藥品編碼庫”“醫(yī)療服務設施編碼庫”“診療項目編碼庫”“醫(yī)用器材編碼庫”等十大標準化數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一擬訂了全省異地就醫(yī)藥品、診療和服務設施目錄標準化數(shù)據(jù)庫結構、項目名稱、編碼和醫(yī)保對照等級，規(guī)范了目錄對照方式和原則等。實現(xiàn)全省結算項目標準化數(shù)據(jù)庫項目編碼統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享，確保參保人員以便捷的方式享受到公平的醫(yī)保待遇。

三是完善機制，健全管理體系。制定省內異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構編碼規(guī)則，確定全省185家省內異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構，實行就醫(yī)地的定點管理全省互認，健全異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構管理體系；將省內異地就醫(yī)人員就醫(yī)管理、醫(yī)療服務實時監(jiān)控管理、醫(yī)療行為實地監(jiān)督管理、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務協(xié)議管理、醫(yī)療費用支付管理工作納入就醫(yī)地醫(yī)療保險管理，實施異地就醫(yī)人員的全面屬地化管理，健全異地就醫(yī)支付制度管理體系；會同財政部門制定基金財務管理辦法和過渡性會計核算辦法，實施規(guī)范的財務管理制度，健全基金財務管理體系。

四是擴大范圍，三險同步運行。結合異地就醫(yī)工作開展實效，同步將工傷保險、生育保險異地醫(yī)療服務納入即時結算平臺。

2.1.3 跨省異地就醫(yī)

按“參保地政策、就醫(yī)地管理”原則，與吉林省異地就醫(yī)人員較多省份簽訂跨省異地就醫(yī)服務協(xié)議，建立跨省異地就醫(yī)協(xié)作管理、聯(lián)網結算的機制。

2.2 優(yōu)化流程，提升服務水平

2.2.1 市內一卡通

統(tǒng)籌區(qū)域內統(tǒng)一建設信息系統(tǒng)，使用同一社會保障卡，并按照分級診療的原則建立了差別支付的結算辦法與轉診轉院的管理制度，參保人員在市內各定點醫(yī)療機構按規(guī)則就醫(yī)時，直接結算待遇，解決以往因縣級統(tǒng)籌造成縣（區(qū)）域就醫(yī)需要墊付、報銷的問題，統(tǒng)籌區(qū)域內實現(xiàn) “一卡通”。

2.2.2 省內即時結算

一是建立了省、市、縣三級網絡（專線）。全省各縣市網絡全覆蓋。

二是建立了省級異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，包括異地就醫(yī)信息平臺、結算平臺、管理平臺等3個平臺。

異地就醫(yī)信息平臺：負責各地間數(shù)據(jù)庫對接與共享、參保人員基礎信息識別與就醫(yī)費用信息的傳遞與管理，信息平臺只對數(shù)據(jù)進行存儲與交換，不進行處理。由就醫(yī)地將相關信息存儲，并通過信息平臺將數(shù)據(jù)傳輸給參保地進行待遇核算，核算結果返回就醫(yī)地執(zhí)行，患者就診醫(yī)院相當于參保地臨時在就醫(yī)地開通的一所異地定點醫(yī)院。

異地就醫(yī)結算平臺：負責各市異地就醫(yī)醫(yī)療費用的清算，以結算平臺為基礎，通過設立結算周轉金，形成省局統(tǒng)一清算、各市（州）分級結算的資金管理模式。各市（州）通過異地就醫(yī)結算平臺與省局和所轄區(qū)縣結算異地費用，不與其他地市直接結算。每個結算期，由省局對各地異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費進行統(tǒng)一清算后，通過結算平臺將結算費用傳輸給各市（州），各市（州）將結算期內本地區(qū)異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)一上繳，再由省局按照各地區(qū)墊付的資金與各地區(qū)進行結算。

異地就醫(yī)管理平臺：負責異地就醫(yī)人員管理，醫(yī)療待遇監(jiān)控及醫(yī)療服務監(jiān)督，通過平臺建立業(yè)務控制、實時監(jiān)控、統(tǒng)計查詢、數(shù)據(jù)分析等模塊，為各統(tǒng)籌地提供異地就醫(yī)人員管理、醫(yī)療服務行為監(jiān)控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、圖表分析等服務，使各地可以實時管理異地就醫(yī)人員，掌握異地就醫(yī)資金流向，了解異地就醫(yī)運行情況，為調整政策、完善制度、加強管理提供基礎保障。通過信息系統(tǒng)有效遏制了異地醫(yī)療機構提供過度醫(yī)療服務和醫(yī)療服務不足的行為以及少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的欠缺，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當?shù)蒯t(yī)療機構及其醫(yī)務人員偽造病史資料，借機虛報醫(yī)療費用，謀取私利的行為，實現(xiàn)了醫(yī)療管理的事前監(jiān)督。

三是建立了各地區(qū)異地就醫(yī)結算子平臺。市級平臺是各地的交換中心，負責本地異地人員轉出，接收其它市縣就醫(yī)人員異地信息傳輸和交換，起到“承上啟下”的作用。

2014年1月，省內異地就醫(yī)全面實現(xiàn)即時結算，截至2014年9月，審批登記12369人次，發(fā)生總醫(yī)療費用1.36億元。通過異地平臺的管理有效防范了支付風險，查處違規(guī)276人次，避免基金損失315萬元。

2.2.3 跨省異地結算

通過與海南、天津等省市簽署異地就醫(yī)結算合作協(xié)議，解決參保人員異地就醫(yī)問題。目前，與海南省已實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)聯(lián)網結算，參保人員在居住地就醫(yī)后可以直接結算參保地的醫(yī)療待遇，不必返回參保地報銷。

3 問題分析

3.1 經辦機構壓力增大，職能定位不清晰

隨著覆蓋面不斷擴大，服務對象不斷增加，在編人員與服務對象比例目前為1:17000。各地經辦機構一方面承擔不斷擴面及日益增加的經辦業(yè)務量，另一方面又面臨人員編制不足、超負荷工作的狀態(tài)，面對日益增長的異地就醫(yī)的需求，顯得力不從心，難以顧及來自異地醫(yī)保的管理責任，由此造成管理上的缺位及醫(yī)?；鸸芾淼娘L險。國家沒有就經辦機構的設置作統(tǒng)一規(guī)定，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的職能定位，各地醫(yī)保經辦部門對異地就醫(yī)管理職能設置存在較大差異，很多地區(qū)無專人負責異地就醫(yī)工作，醫(yī)療審核專業(yè)人員少，異地就醫(yī)實地稽核難，沒有相應的協(xié)管機制，對異地就醫(yī)過度醫(yī)療行為無法處罰，異地就醫(yī)監(jiān)督管理缺失。

3.2 即時結算費用高，相關機制不完善

由于就醫(yī)地醫(yī)保部門與定點醫(yī)院的付費管理不包括異地就醫(yī)即時結算的人群，產生的醫(yī)療費用由參保地醫(yī)?；鹳I單，據(jù)實結算；就醫(yī)地的醫(yī)保管理部門對異地就醫(yī)醫(yī)療服務的監(jiān)督管理未納入當?shù)氐谋O(jiān)管體系，監(jiān)控不足，同時，協(xié)管機制不健全，導致參保人在就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)療費監(jiān)管不到位，造成聯(lián)網結算醫(yī)療費用居高不下。

3.3 醫(yī)療資源分配不均，兩項改革不同步

大多數(shù)以醫(yī)療為目的的異地就醫(yī)行為的根源在于衛(wèi)生資源配置不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度改革未能同步，衛(wèi)生行政部門未強制實施分級診療制度，難以為異地就醫(yī)管理創(chuàng)造良好的外部條件。

3.4 省外聯(lián)網結算困難，結算標準不統(tǒng)一

目前，省外異地就醫(yī)人員主要集中在北京、上海、廣州等地，但這些地區(qū)因業(yè)務量較大，難以承接全國各地異地就醫(yī)結算任務，同時全國異地聯(lián)網的標準與規(guī)范尚未統(tǒng)一，信息系統(tǒng)的對接面臨較大困難，省外聯(lián)網結算工作進展緩慢。

4 對策建議

4.1 提高經辦能力，加強隊伍建設

隨著醫(yī)保全覆蓋，流動人口不斷增加，異地就醫(yī)人數(shù)及醫(yī)療費用支出將快速增長，就醫(yī)過程及基金支付監(jiān)管任務越來越重，跨省異地就醫(yī)結算工作的開展必然增加大量的經辦管理工作，建議在省市兩級經辦機構設立相對獨立的異地就醫(yī)結算管理處室，滿足業(yè)務經辦需求。同時提高人員素質，通過各種形式，提高各級經辦機構人員業(yè)務水平和專業(yè)技能。

4.2 提高層次，完善支付制度

截至目前，吉林省已全部實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，隨著異地就醫(yī)聯(lián)網結算的不斷推進，各地區(qū)還需進一步完善市級統(tǒng)籌，做細管理經辦工作；省級層面需進一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，著手建立醫(yī)療、生育保險省級調劑金制度，為實現(xiàn)省級統(tǒng)籌打下堅實基礎。完善醫(yī)保部門與異地聯(lián)網結算定點醫(yī)院之間的付費方式，將異地聯(lián)網結算參保人群全部納入總額控制，保障醫(yī)保基金安全；完善監(jiān)管體系，將異地醫(yī)療費用監(jiān)管納入本地監(jiān)管體系，規(guī)范異地醫(yī)療服務行為。

4.3 建立分級診療體系，引導就醫(yī)流向

在異地聯(lián)網結算的過程中，要防止出現(xiàn)“方便最大化”的誤區(qū)，只講方便快捷，不講秩序和規(guī)矩；不講經辦管理、分級診療，對醫(yī)療保險制度的公平性和可及性產生誤解。只講方便最大化，都往大城市醫(yī)院跑，其結果將加劇醫(yī)療資源失衡。加大基金支付風險。因此，要正確把握方便與制約，服務與監(jiān)管，制度建設與經辦管理的關系。在完善制度上，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，在經辦服務上，加強異地定點管理，異地協(xié)管。建議有關部門明確建立健全分級診療體系，明確管理主體和客體責任，引導就醫(yī)流向。

【參與文獻】

[1]段政明.異地就醫(yī)管理的幾點思考[J].中國社會保障,2014,04:80-81.

[2]蘇一華,吳學武.化解異地就醫(yī)管理難題對策研究[J].人事天地,2014,08:28-32.