楊敬宇 楊永宏

（1甘肅中醫(yī)學院經(jīng)濟管理學院 蘭州 730000；2蘭州大學公共衛(wèi)生學院 蘭州 730000）

現(xiàn)階段，在缺乏有效分級診療制度的情況下，政府衛(wèi)生投入和優(yōu)秀人才向大城市大醫(yī)院傾斜，全民醫(yī)保釋放大量醫(yī)療服務需求，勢必進一步加劇在大醫(yī)院看病難、看病貴的結(jié)構(gòu)失衡問題。理論和國際經(jīng)驗表明，構(gòu)建分級診療、急慢分治的就診模式是解決看病難、看病貴問題的必要條件，而合理的分級醫(yī)療體系及順暢的轉(zhuǎn)診制度是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置與利用的關(guān)鍵。雙向轉(zhuǎn)診是分級診療的基礎(chǔ)，分級診療是雙向轉(zhuǎn)診的基本前提，只有對雙向轉(zhuǎn)診制度存在的問題進行系統(tǒng)研究與改善，才能推進分級醫(yī)療體系的建設(shè)。

1 分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分

我國農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)是上世紀六七十年代建立起來的，改革之前，農(nóng)村居民看病就醫(yī)基本上是按照三級診療模式進行的。隨著社會經(jīng)濟體制的變革與衛(wèi)生資源配置的持續(xù)失調(diào)等，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)逐漸走向盲目與自由選擇，致使“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象普遍存在，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為的錯位、混亂和無序使得衛(wèi)生資源浪費與短缺并存。

從2003年我國衛(wèi)生部門提出分級診療的制度設(shè)想，至2014年國務院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務》要求：“制訂分級診療辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段引導患者在基層就醫(yī)，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序”，推進分級診療體系建設(shè)一直是我國醫(yī)改關(guān)于醫(yī)療服務遞送新格局的基本制度改革取向。

目前，我國新農(nóng)合存在基金結(jié)余與實際補償比偏低、基金超支與流向不合理的現(xiàn)實矛盾，對構(gòu)建分級診療體系提出了迫切的現(xiàn)實要求。隨著新農(nóng)合市域統(tǒng)籌的逐漸建立，在市域范圍內(nèi)建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機制更加必要。然而當前不僅基層醫(yī)療機構(gòu)首診制剛性有限，分級診療又缺乏實施細則標準與信息互聯(lián)協(xié)作，而且探索中的醫(yī)療聯(lián)合體分級診療組織松散而績效低下，公立醫(yī)療機構(gòu)改革尚未從政策、體制和機制上推進分級診療制度的建立。

2 雙向轉(zhuǎn)診是分級診療體系的基礎(chǔ)

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情與人群健康需要而進行的上下級醫(yī)療機構(gòu)間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。1997 年，《中共中央 國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，2009 年《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》又提出“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。實際上，我國改革前的農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)所運行的轉(zhuǎn)診制度模式，就是國際上較為通行的做法。新醫(yī)改“?；尽薄皬娀鶎印迸c“建機制”的改革，關(guān)鍵就在于合理布局基層衛(wèi)生資源，提高服務能力，為轉(zhuǎn)診制度乃至分級醫(yī)療體系的確立奠定基礎(chǔ)。

然而我國雙向轉(zhuǎn)診一直面臨“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的尷尬，關(guān)鍵在于沒有解決分級診療過程中的諸多制度障礙，存在盲目或政策硬性推行分級診療的現(xiàn)象。目前的試點改革中，社區(qū)首診制、分級診療體系等尚在建設(shè)中，實行社區(qū)首診制的前提是社區(qū)衛(wèi)生服務水平達到相當水平，而大部分地區(qū)尤其西部農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務水平短期內(nèi)難以有效提高。同時，試點中的雙向轉(zhuǎn)診制度缺乏應有的激勵和約束機制，難以有效引導和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診行為。

此外，區(qū)域探索建立中的新型分級醫(yī)療體系，沒有將社區(qū)服務機構(gòu)、大型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等醫(yī)療終端進行有機結(jié)合，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)沒有形成合理分工前提下的聯(lián)動機制，難以建立嚴格而規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度。盡管政策一再提出并試點建立合理分工的醫(yī)療服務遞送體系，但現(xiàn)階段政策并沒有改變衛(wèi)生資源過度向城市、大醫(yī)院傾斜的政策性資源配置傾向，衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)的“倒三角”格局短期不會改變，建立雙向轉(zhuǎn)診與分級醫(yī)療體系任重道遠。

3 構(gòu)建農(nóng)村基層分級醫(yī)療體系的重點

構(gòu)建分級醫(yī)療體系需要發(fā)揮市場在資源配置中的決定作用，強化政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、籌資、提供與監(jiān)管職能?，F(xiàn)階段，需要從如下幾方面推進，以逐步建立起既有利于醫(yī)療費用控制又病源有序分流的衛(wèi)生制度體系。

3.1 加快推進醫(yī)療機構(gòu)補償機制改革。以支付方式改革為重點，推進醫(yī)保支付機制改革，重建醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的激勵與約束機制。醫(yī)保供方支付機制改革與預算管理的支付導向，不僅有利于建立梯度醫(yī)療服務體系，引導衛(wèi)生資源與基本醫(yī)療服務重心下沉，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用，而且有利于形成醫(yī)院和社區(qū)間的良性雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.2 以存量調(diào)整為主，加強社區(qū)醫(yī)療服務體系。加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革與建設(shè)，使農(nóng)村居民享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是分級診療的基本要求?，F(xiàn)階段，可考慮轉(zhuǎn)變對社區(qū)醫(yī)療體系的投入方式，以存量調(diào)整為主，將一、二級醫(yī)療機構(gòu)納入社區(qū)醫(yī)療體系，重新梳理社區(qū)醫(yī)療體系運行機制，從而迅速壯大農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療體系，并在相當程度上減緩衛(wèi)生人力培養(yǎng)周期長的短期限制，提高新增財政投入的利用效率。

3.3 重視雙向轉(zhuǎn)診中的下轉(zhuǎn)制度設(shè)計。在推進基層分級診療中，政策層面應當雙管齊下，既重視引導群眾選擇社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為首診機構(gòu)，也要重視推進雙向轉(zhuǎn)診中的下轉(zhuǎn)工作，以重構(gòu)社區(qū)醫(yī)療體系。如果能夠改革三級醫(yī)院和綜合醫(yī)院的補償機制，使其不再需要和社區(qū)服務機構(gòu)競爭病患，則不僅可以提高社區(qū)醫(yī)療服務的水平，引導患者到社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)就醫(yī)，也可使三級醫(yī)院和綜合醫(yī)院回歸“高尖精”醫(yī)療服務定位。

3.4 進一步明確農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的分工與職能。目前，在繼續(xù)建立健全全科醫(yī)生制度，發(fā)揮其“守門員”作用的基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化不同級別醫(yī)療機構(gòu)差別化價格政策、新農(nóng)合不同醫(yī)療機構(gòu)患者自付比例等，引導病人合理分流。探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包村醫(yī)生與村醫(yī)結(jié)對，成立“全科醫(yī)生團隊”，以形成現(xiàn)階段農(nóng)村全科醫(yī)生首診制度的“守門員”。推廣社區(qū)首診，不應該僅僅是看病就醫(yī)，還應包括預防、保健、慢病管理、健教等，制定分級診療硬性規(guī)定、實施細則或診療指南，以便分級診療有實質(zhì)性落實。

3.5 加快推進分級診療信息化與評價體系建設(shè)?？煽紤]先在新農(nóng)合統(tǒng)籌市級城市建立局域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，各個醫(yī)療機構(gòu)間聯(lián)網(wǎng)互通，實現(xiàn)各類醫(yī)療信息的網(wǎng)絡(luò)共享，減少信息流通過程的損耗和變質(zhì)，增加分級診療的透明度與運行成本。以分級診療信息化平臺為基礎(chǔ)，以“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”為理念，建立新農(nóng)合支付方式改革評價體系。

3.6 試點醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運行體制改革。鼓勵大醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院、區(qū)縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)作聯(lián)合。目前，醫(yī)聯(lián)體大部分以松散型資源整合與技術(shù)幫扶為主，既缺少法律與制度約束，且各級醫(yī)療機構(gòu)間的服務價格、報銷比例、轉(zhuǎn)診流程等模糊而沒有明確界定。要使醫(yī)聯(lián)體有效地在分級診療中發(fā)揮作用，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，引導患者到基層就醫(yī)，需要在體制與機制改革上有所突破。既要打破醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的限制，又要消除醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保障礙，進而消除患者選擇醫(yī)療機構(gòu)就診與醫(yī)療費用報銷的障礙。

3.7 加大基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和引進。積極采取有效措施，如“請進來、走出去”的辦法等，鼓勵大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療機構(gòu)服務，以不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的診療水平和服務能力；將基層衛(wèi)生人員送到大醫(yī)院進修、培訓，進行短期強化；加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，持續(xù)提高基層醫(yī)生的待遇水平，不但要讓技術(shù)高的醫(yī)生能留在基層，而且還要吸引大醫(yī)院中的醫(yī)生愿意到基層；要持續(xù)落實對口支持和醫(yī)生下基層政策，提升基層醫(yī)療服務能力，這是建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度的現(xiàn)實重中之重。

[1]郭有德，梁鴻.我國實現(xiàn)分級有序醫(yī)療的障礙及對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014 (6):6-9.

[2]韓榮蓮.以雙向轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)探索新農(nóng)合分級醫(yī)療模式[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2014 (6):47-48.

[3]雷光和，陳小嫦.雙向轉(zhuǎn)診在分級醫(yī)療服務體系重構(gòu)中的作用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012 (12):897-898.