馬志榮1 莫啟暉2

（1洛陽市社會保險事業(yè)管理局 洛陽 471000；2中國人壽保險股份有限公司洛陽市健康險支公司 洛陽 471000）

發(fā)揮商保優(yōu)勢 參與醫(yī)保建設(shè)

馬志榮1 莫啟暉2

（1洛陽市社會保險事業(yè)管理局 洛陽 471000；2中國人壽保險股份有限公司洛陽市健康險支公司 洛陽 471000）

洛陽市商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)起步較早，多年來進行了積極探索，較好發(fā)揮了商業(yè)保險公司的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢、專業(yè)管理優(yōu)勢和異地結(jié)算優(yōu)勢，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率得以提升，群眾滿意度比較高。

商業(yè)保險；參與；醫(yī)療保障；體系建設(shè)

1 商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)情況回顧

早在2002年，洛陽市的商業(yè)保險公司就開始承擔(dān)城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，2007年起，又開始負(fù)責(zé)經(jīng)辦洛陽市5縣7區(qū)的新農(nóng)合業(yè)務(wù)，服務(wù)參合農(nóng)民262萬人，當(dāng)年委托管理資金6.02億元，其余4個縣（市）的新農(nóng)合業(yè)務(wù)由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。在以后6年中，商業(yè)保險公司與衛(wèi)生部門經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的兩種模式同時運行。2013年10月，市政府決定將衛(wèi)生部門經(jīng)辦的4個縣（市）的221萬參合農(nóng)民的新農(nóng)合業(yè)務(wù)全部交由商業(yè)保險公司承辦，至此，全市483萬參合農(nóng)民的新農(nóng)合業(yè)務(wù)全部委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，委托管理資金達(dá)16.52億元，當(dāng)年共為1592.12萬人次提供醫(yī)療費用補償支付服務(wù)，支付金額8.84億元。2008年，商業(yè)保險公司開始承辦全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險病歷初審業(yè)務(wù)，2013年，共承辦93萬參保居民中的10.94萬人次醫(yī)療費用報銷病歷初審業(yè)務(wù)，涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金2.36億元。

2 商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的實踐

2013年3月，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見（試行）的通知》（豫政辦[2013]22號）要求，洛陽市開始進行城鎮(zhèn)居民大病保險試點工作。

2.1 市里采取的主要措施

2.1.1 調(diào)整完善政策。2013年7月下發(fā)《洛陽市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的通知》（洛政辦[2013]84號），新政策調(diào)整了籌資標(biāo)準(zhǔn)中的個人繳費部分，將以往個人繳納的基本醫(yī)保費與大病保險費合并，即成年人繳費標(biāo)準(zhǔn)為150元（原為：基本醫(yī)保120元，大病保險30元），各類在校學(xué)生及18周歲以下未成年人40元（原為：基本醫(yī)保30元，大病保險10元）。在既不增加參保群眾個人負(fù)擔(dān)，又不加大基金支出的基礎(chǔ)上，使參保人員享有基本醫(yī)保的同時也享有大病保險，確保各項醫(yī)療保險待遇水平不降低，同時防范未參加大病保險居民患重特大疾病承擔(dān)高額醫(yī)療費用的風(fēng)險。參考本市預(yù)測的2013年農(nóng)民人均純收入和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，確定單次住院“二次報銷”起付線為8000元，年度累計“再次報銷”起付線為2.5萬元。

2.1.2 優(yōu)化結(jié)算辦法，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險同步結(jié)算、即時報銷。針對以往大病保險賠付手續(xù)繁瑣、賠付周期長、患者墊資多、負(fù)擔(dān)重的問題，進一步優(yōu)化了結(jié)算辦法，對原有的醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)進行技術(shù)改造和升級，增加“二次報銷”模塊。參?；颊咴诔鲈航Y(jié)算時，只需支付個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用部分，其余部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病保險負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險與大病保險在定點醫(yī)療機構(gòu)的同步結(jié)算、即時報銷，方便了參?；颊撸艿絽⒈Ｈ藛T的普遍歡迎。

2.1.3 嘗試公開招標(biāo)，確定承辦大病保險的商業(yè)保險公司，進一步提高大病保險待遇。按照省里要求，城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)要委托保險公司承辦，并且要通過政府招標(biāo)的形式選擇保險公司。2013年12月通過公開招標(biāo)，中國人壽保險洛陽分公司中標(biāo)。招標(biāo)以后，城鎮(zhèn)居民的大病保險待遇進一步提高。洛陽市《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的通知》規(guī)定：“2014年城鎮(zhèn)居民大病保險的“二次報銷”和“再次報銷”的比例均為50%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)大病保險的最高支付限額為16萬元。”通過招標(biāo)，中國人壽保險洛陽分公司承諾：“二次報銷”和“再次報銷”的比例均提高到55%；同時，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)大病保險的最高支付限額提高到25萬元，比政策規(guī)定的最高支付限額提高9萬元。2014年1月，中國人壽保險洛陽分公司承辦新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)，并設(shè)立城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保費收入專用賬戶和支出專用賬戶，進行專賬管理。

社會保險機構(gòu)留取當(dāng)年大病保險費的5%作為保險公司履約保證金，其余95%按季度撥付給保險公司，根據(jù)年度考核結(jié)果撥付履約保證金。設(shè)定城鎮(zhèn)居民大病保險年度運行費用為總保險費的3%（2014年約為54萬元），用于與大病保險相關(guān)的人力成本、硬軟件建設(shè)等費用支出。設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為總保險費的97%，并對賠付率進行動態(tài)管理。如凈賠付率低于97%，其結(jié)余部分的30%作為利潤留給保險公司，其余70%作為風(fēng)險調(diào)節(jié)基金轉(zhuǎn)下一年度使用；如凈賠付率大于97%，不足部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付，風(fēng)險調(diào)節(jié)基金仍不足以支付時，其差額部分由人壽保險公司自行承擔(dān)。

2.1.4 引入商業(yè)保險公司承辦大病保險，堅持“三不變”和“三統(tǒng)一”原則?！叭蛔儭奔矗荷鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督管理職能不變；基金籌集、財政專戶管理制度不變；社會保險部門負(fù)責(zé)的特殊疾病門診、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診審批和信息數(shù)據(jù)管理權(quán)限不變?！叭y(tǒng)一”即：“統(tǒng)一管辦分離制度、統(tǒng)一診療用藥范圍、統(tǒng)一結(jié)算流程”。

2.2 發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)和網(wǎng)點優(yōu)勢，提升大病醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

2.2.1 利用商業(yè)保險機構(gòu)網(wǎng)點優(yōu)勢，組建大病保險工作隊伍。在市區(qū)及各縣（市）支公司分別設(shè)立服務(wù)中心，設(shè)置大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)窗口、調(diào)配專職服務(wù)人員和電腦、檔案柜等辦公設(shè)備，并配備52名大病保險負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)八縣一市七區(qū)城鄉(xiāng)居民大病費用的受理、審核支付、統(tǒng)計報表及政策宣傳等工作。積極協(xié)助各級政府及相關(guān)部門，印制城鄉(xiāng)居民大病保險政策宣傳單，進村入戶，開展宣傳。

2.2.2 利用健康險專業(yè)優(yōu)勢，提供專業(yè)化審核服務(wù)。通過醫(yī)療審核人員對醫(yī)療費用資料的審核、駐醫(yī)院代表對診療行為真實性的現(xiàn)場調(diào)查等方式，目前，中國人壽保險洛陽分公司承辦全市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和2縣1區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的病歷初審業(yè)務(wù)、新農(nóng)合業(yè)務(wù)以及城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險的多項業(yè)務(wù)，2012年底經(jīng)保監(jiān)局批準(zhǔn)設(shè)立了中國人壽保險洛陽市健康險支公司，以確保健康險專業(yè)化管理需求。169名工作人員中具有西醫(yī)、中醫(yī)教育背景或臨床經(jīng)驗的達(dá)到135人，其中大病保險專職人員36人，具備醫(yī)學(xué)背景的23人。發(fā)揮醫(yī)療審核專家的優(yōu)勢，對委托初審的基本醫(yī)療保險和承辦的大病保險病歷資料每季度開展一次抽查，從醫(yī)療審核專家?guī)熘谐槿∪夅t(yī)療機構(gòu)的專家分組進行，對違反規(guī)定的情況進行嚴(yán)格處理。

2.3 發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)

依托洛陽市社會保險事業(yè)管理局與專業(yè)軟件公司聯(lián)合開發(fā)的大病保險管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了市、縣兩級醫(yī)院直補，城鎮(zhèn)居民大病保險可在全市醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時結(jié)算。目前，中國人壽保險公司正在與專業(yè)軟件公司一起對新農(nóng)合大病管理系統(tǒng)進行完善，為最大限度地服務(wù)參合人員、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，中國人壽保險洛陽分公司派工作人員進駐市內(nèi)多家定點醫(yī)院，開展新農(nóng)合大病保險補償業(yè)務(wù)，病人出院只需等待3到5分鐘就可實現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。

2.4 發(fā)揮異地調(diào)查、結(jié)算優(yōu)勢，拓寬醫(yī)療保險服務(wù)范圍

中國人壽各地分支機構(gòu)財務(wù)數(shù)據(jù)均集中由總公司統(tǒng)一管理，在異地就醫(yī)資金清算方面獨具優(yōu)勢。2010年起，在中國人壽總公司，以及北京、天津、廣州等14家分公司的積極協(xié)助下，洛陽先后與北京、天津等14個城市簽訂異地委托結(jié)算協(xié)議，實現(xiàn)了參保城鎮(zhèn)職工（居民）異地居住或外轉(zhuǎn)看病就醫(yī)后，異地直接報銷醫(yī)療費用的目標(biāo)，極大地方便了參?；颊?，深受好評。截至目前，異地居住和外轉(zhuǎn)看病就醫(yī)結(jié)算人數(shù)分別為：北京948人次、廣州183人次、重慶40人次、成都13人次、南京25人次、深圳48人次、天津31人次、武漢15人次、西安6人次。2013年累計結(jié)算898人次，審核醫(yī)療費用總額863.73萬元，審核結(jié)算統(tǒng)籌基金501.7萬元、大額賠付13.93萬元。

3 兩點建議

3.1 明確劃定服務(wù)運行成本

在有關(guān)文件中，對商業(yè)保險公司承辦大病保險的服務(wù)運行成本均未予以明確，這樣一來，各地保險公司在承辦大病保險時，由于在測算運行成本時缺乏參考依據(jù)，所簽訂合同無法合理確定運行費用，可能會造成因年度運行中投入人力、物力和財力過大而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的下降，影響到服務(wù)對象的利益。從中國人壽保險洛陽分公司承辦城鎮(zhèn)居民大病保險今年上半年情況初步預(yù)算，2014年的服務(wù)運行成本按照大病保險費的3%來提取，可以達(dá)到“收支平衡、略有結(jié)余”，但這主要基于中國人壽保險洛陽分公司在業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理方面對全面情況的掌握，如審核、調(diào)查業(yè)務(wù)可以資源共享，承辦新農(nóng)合與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時可以兼顧到大病保險業(yè)務(wù)等。因此，建議國家層面對服務(wù)運行成本劃定合理的范圍，給地方提供參考依據(jù)，同時考慮到多數(shù)基層地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)較為薄弱，存在多個軟件公司為不同地區(qū)提供技術(shù)支撐和服務(wù)的情況。按照保監(jiān)會提出的大病保險即時結(jié)算的要求，會加大這些地區(qū)信息系統(tǒng)的對接運行費用，應(yīng)適當(dāng)增加服務(wù)運行成本，確保保險公司穩(wěn)定、長遠(yuǎn)及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2 明確自費部分能否納入大病保險的支付范圍

醫(yī)療費用中的自費部分能否納入大病保險的支付范圍，各地爭議比較多。有些地方在制定大病保險政策時，突破了醫(yī)?！叭齻€目錄”的限制，將自費部分納入大病保險的支付范圍，體現(xiàn)了對大病患者的“照顧式”保障，能夠有效減輕這些患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，但相應(yīng)就要增加大病保險的支出。而持不同意見者認(rèn)為，為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，大病保險不局限于基本醫(yī)保政策范圍，但必須明確“合規(guī)醫(yī)療費用”范圍，可規(guī)定不予支付的項目等。洛陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策對合規(guī)、合理的醫(yī)療費用部分解釋為（1）臨床對癥治療，直接用于患者基本治療必需的藥品費用和診療項目費用；（2）急救、搶救期間必需的藥品費用和診療項目費用。在實際醫(yī)療費用審核中，地方醫(yī)保經(jīng)辦部門與商業(yè)保險公司對有些醫(yī)療費用項目無法界定，同時還要面對監(jiān)管部門的審查，對大病保險支付費用的合理性的依據(jù)不足。建議國家層面盡快出臺具體規(guī)定，對大病保險支付范圍盡量明確，且易執(zhí)行操作。

[1]國家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財政部,等.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會[2012]2605號）[Z].2012.

[2]河南省人民政府.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施意見(豫政辦[2013]22號) [Z].2013.

[3]洛陽市人民政府.關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的通知(洛政辦[2013]84號)[Z].2013.

Commercial Insurance Company Participate in the Construction of Medical Security System in Luoyang

Ma Zhirong1, Mo Qihui2(1Luoyang City Social Insurance Administration, Luoyang,471000,2China Life Insurance Co.,LTD.Luoyang Health Insurance Company Luoyang, 471000)

The commercial insurance companies of Luoyang has participated in the construction of medical security system for many years and has brought a positive exploration. It has taken well the advantage of its network, professional management, and remote settlement. As a result, it has improved the quality and eff ciency of health care services, and satisf ed the needs of the insured.

commercial insurance, participation, social medical insurance, system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.12

2014-8-13

馬志榮，洛陽市社會保險事業(yè)管理局副局長，主要研究方向：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。