李 航 孫東雅 張 蕾 張俊興

（中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 北京 100033）

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展研究

李 航 孫東雅 張 蕾 張俊興

（中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì) 北京 100033）

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和國(guó)家加快推進(jìn)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，面臨著重要的發(fā)展機(jī)遇，同時(shí)也還存在著一些困難和挑戰(zhàn)。下一步，要逐漸破解商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的困難和問題，繼續(xù)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)；醫(yī)療保障體系

商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)豐富醫(yī)療保障供給、提高醫(yī)療保障水平、減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、完善醫(yī)療保障體系等都有重要作用。在國(guó)家加快推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)的背景下，梳理商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，明確其面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展以及在醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮更大作用有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和國(guó)家加快推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展。

1.1 業(yè)務(wù)規(guī)模較快增長(zhǎng)。2002年以來(lái)，健康保險(xiǎn)的年均增長(zhǎng)速度達(dá)到25%。2013年，有100多家保險(xiǎn)公司開展了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保費(fèi)收入達(dá)1123.5億元，同比增長(zhǎng)30.2%，高出保險(xiǎn)業(yè)平均增速19個(gè)百分點(diǎn)。今年1-6月，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入892.92億元，同比增長(zhǎng)52.25%，高出保險(xiǎn)業(yè)平均增速近32個(gè)百分點(diǎn)。

1.2 服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。保險(xiǎn)業(yè)在大力發(fā)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極探索與健康管理相結(jié)合，從由簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發(fā)展，增進(jìn)參保人健康水平，減少發(fā)病率。保險(xiǎn)業(yè)還積極開展重大疾病保險(xiǎn)，探索開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。此外，保險(xiǎn)業(yè)積極開發(fā)高端醫(yī)療產(chǎn)品，推動(dòng)高端醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療保費(fèi)收入在20億元左右，一定程度上滿足了高收入人群的醫(yī)療保障需求。

1.3 積極開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)保制度的拓展和延伸。截至2013年底，全國(guó)已經(jīng)有28個(gè)省份出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，11家保險(xiǎn)公司在全國(guó)25個(gè)省144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)承接了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋城鄉(xiāng)居民3.6億人。目前，大病保險(xiǎn)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，居民醫(yī)療保障水平大幅提高，大病患者實(shí)際報(bào)銷水平提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，參保群眾得到了實(shí)惠。

1.4 穩(wěn)妥參與各類醫(yī)保項(xiàng)目經(jīng)辦。保險(xiǎn)業(yè)積極借助自身在精算、服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，接受政府委托，積極穩(wěn)妥參與各類醫(yī)保的經(jīng)辦。2013年，保險(xiǎn)業(yè)參與各類醫(yī)保項(xiàng)目經(jīng)辦服務(wù)人數(shù)3億人，受托管理基金165億元，保費(fèi)收入143億元，賠付與補(bǔ)償4053萬(wàn)人次，賠償支付230.8億元。

2 商業(yè)健康保險(xiǎn)的功能和作用

商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在醫(yī)療保障體系的健全和完善中，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以發(fā)揮重要作用。

一是豐富醫(yī)療保障供給。商業(yè)健康保險(xiǎn)在售的產(chǎn)品有2200多種，涵蓋了疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)四大類，通過靈活多樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以發(fā)揮補(bǔ)充作用，滿足不同收入人群、不同職業(yè)人群、不同風(fēng)險(xiǎn)人群多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求。

二是提高醫(yī)療保障水平。商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付和自費(fèi)的醫(yī)療保障需求，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不足，從而減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”問題。

三是減輕政府負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦各類醫(yī)保服務(wù)，利用現(xiàn)有平臺(tái)和人員，減輕政府增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制方面的壓力，促進(jìn)降低經(jīng)辦管理成本，減少政府財(cái)政支出，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。

四是促進(jìn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療保障制度自身規(guī)律來(lái)看，只有當(dāng)國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人共同承擔(dān)起醫(yī)療責(zé)任時(shí)，醫(yī)療保障體系才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，可以增強(qiáng)個(gè)人的自我負(fù)責(zé)意識(shí)，降低醫(yī)療保障依賴政府的心理預(yù)期，推動(dòng)三方共擔(dān)機(jī)制的建立，促進(jìn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

近年來(lái)，隨著國(guó)家加快推進(jìn)醫(yī)療保障體系的建設(shè)和群眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來(lái)了重要的發(fā)展機(jī)遇：

首先，在構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系過程中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該發(fā)揮重要作用，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境逐漸趨好。2009年國(guó)家啟動(dòng)了新一輪醫(yī)改，提出要“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！鄙虡I(yè)健康保險(xiǎn)迎來(lái)了重要的發(fā)展契機(jī)。黨的十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，加快政府職能轉(zhuǎn)變。這將有利于進(jìn)一步明確政府和市場(chǎng)的界線，使市場(chǎng)發(fā)揮出更大的作用。在全面深化改革中，作為市場(chǎng)化機(jī)制的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將迎來(lái)重大的發(fā)展機(jī)遇。

其次，人們的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，為自己的健康負(fù)責(zé)逐漸成為一種社會(huì)共識(shí)。對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不斷加深，商業(yè)健康保險(xiǎn)受到了越來(lái)越多的關(guān)注。根據(jù)北京保險(xiǎn)行業(yè)學(xué)會(huì)發(fā)布的《2013年度北京地區(qū)消費(fèi)者保險(xiǎn)需求調(diào)查報(bào)告》，受訪消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)的目的中，醫(yī)療保障以29.44%位列第一。對(duì)于未來(lái)會(huì)購(gòu)買何種保險(xiǎn)產(chǎn)品，27.48%的受訪者選擇了醫(yī)療保險(xiǎn)，比例同樣位居第一。民眾健康意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，無(wú)疑會(huì)有力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

在面臨重要發(fā)展機(jī)遇的同時(shí)，也面臨著一些困難和挑戰(zhàn)：

一是政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制有待進(jìn)一步明確。目前在醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制沒有明確界定。一些政府部門在基本醫(yī)療保障之外，直接舉辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，擠占了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。政府與市場(chǎng)之間的關(guān)系不能明確，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用就難以得到充分發(fā)揮。

二是財(cái)稅支持政策缺乏。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，稅收優(yōu)惠是鼓勵(lì)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用、發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)最有效的政策杠桿之一，如美國(guó)對(duì)企業(yè)為員工、公民個(gè)人和自由職業(yè)者為自己購(gòu)買健康保險(xiǎn)免稅。但目前我國(guó)僅對(duì)企業(yè)購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額5%以內(nèi)稅前列支，對(duì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠尚為空白。

三是保險(xiǎn)業(yè)自身專業(yè)能力不強(qiáng)。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)起步晚，基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展水平較低。主要表現(xiàn)在：第一，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏。產(chǎn)品開發(fā)和經(jīng)營(yíng)管理都需要基礎(chǔ)精算數(shù)據(jù)。目前行業(yè)還沒有權(quán)威的疾病發(fā)生率表，產(chǎn)品設(shè)計(jì)、準(zhǔn)備金提取等工作缺乏科學(xué)有效性，沒有形成核心競(jìng)爭(zhēng)力。第二，信息系統(tǒng)薄弱。目前各公司的健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)仍相對(duì)獨(dú)立，項(xiàng)目設(shè)置不夠精細(xì)，系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)亟待加強(qiáng)。第三，專業(yè)人才缺乏。健康保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)，需要風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療衛(wèi)生、精算等各方面的專業(yè)人才，目前專業(yè)人才較為短缺。自身專業(yè)能力的不足，無(wú)疑將阻礙商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

4 促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的思考

商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系不可或缺的一部分。大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于減輕政府負(fù)擔(dān)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變；有利于提高保障水平，改善民生；有利于形成多層次的醫(yī)療保障體系，建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。下一步，要逐漸破解商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的困難和問題，繼續(xù)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)積極參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)，為更好地滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求，為醫(yī)療保障體系的健全和完善作出貢獻(xiàn)。

4.1 做好頂層設(shè)計(jì)，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行合理定位

商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開科學(xué)的“頂層設(shè)計(jì)”，對(duì)未來(lái)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的角色與定位進(jìn)行戰(zhàn)略性、前瞻性和系統(tǒng)性的謀劃。應(yīng)在政策的設(shè)計(jì)過程中高度重視培育商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，為商業(yè)保險(xiǎn)拓寬發(fā)展空間創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。明確堅(jiān)持政府的作用與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，充分利用好政府財(cái)政資源和市場(chǎng)機(jī)制兩個(gè)優(yōu)勢(shì)，努力構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)療保障新模式。在基本醫(yī)療保障全覆蓋實(shí)現(xiàn)后，可以預(yù)見，下一步基本醫(yī)保財(cái)政投入可持續(xù)性、基本醫(yī)保管理運(yùn)行效率，以及多樣化醫(yī)保需求的滿足問題將逐步顯現(xiàn)。發(fā)展健康保險(xiǎn)有助于培養(yǎng)公民個(gè)人投資、維護(hù)自身健康的意識(shí)，有助于發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制、調(diào)動(dòng)社會(huì)資源參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，形成結(jié)構(gòu)合理、長(zhǎng)期可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運(yùn)行機(jī)制。

4.2 完善商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的稅收優(yōu)惠政策

財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，具有明顯的“杠桿”作用。

一方面，給予商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)供給方稅收優(yōu)惠政策，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效供給。一是給予國(guó)家鼓勵(lì)發(fā)展的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所得稅方面的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)更多的公司積極推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程。如保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，利潤(rùn)免征所得稅。二是對(duì)保險(xiǎn)公司的第三方管理業(yè)務(wù)收入和健康管理服務(wù)項(xiàng)目收入免征營(yíng)業(yè)稅，鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)參與國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)。

另一方面，給予商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求方稅收優(yōu)惠政策，借鑒國(guó)外有效做法，研究制定個(gè)人或自由職業(yè)者購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)所得稅優(yōu)惠政策（稅前抵扣或稅收遞延等），鼓勵(lì)個(gè)人為自身健康投資，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)。

4.3 加強(qiáng)自身能力建設(shè)，積極推進(jìn)專業(yè)化發(fā)展

保險(xiǎn)業(yè)要不斷加強(qiáng)自身能力建設(shè)，提高管理服務(wù)能力。要進(jìn)一步深入研究健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，探索經(jīng)營(yíng)思路、盈利模式和風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制；推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新，圍繞城鄉(xiāng)居民的需求特點(diǎn)和消費(fèi)熱點(diǎn)，進(jìn)一步做好市場(chǎng)細(xì)分和研究，加大產(chǎn)品開發(fā)力度，提供多樣化、個(gè)性化的健康保障選擇；加大投入，推動(dòng)信息系統(tǒng)、管理技術(shù)、專業(yè)人才隊(duì)伍等行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)；繼續(xù)探索健康保險(xiǎn)、健康管理相結(jié)合的健康保障服務(wù)模式，開展慢性病管理、預(yù)防保健等健康管理服務(wù)，延伸產(chǎn)業(yè)鏈條。

[1]中共中央 國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號(hào)）[Z].2009.

[2]龔貽生,張蕾.商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,32(5):54-56.

Research on the Development of Chinese Commercial Health Insurance

Li Hang, Sun Dongya, Zhang Lei, Zhang Junxing(China Insurance Regulatory Commission,Beijing,100033)

In recent years, with on-going economic and social development and the rapid construction of the health care system, the commercial health insurance has achieved great development. It faces important opportunities, while, there are still some diff culties and challenges. In the future, we should gradually f nd out the diff culties and problems existing in the development of commercial health insurance, and continue to promote it to actively participate in the construction of health care system.

commercial health insurance, health care system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.6

2014-8-11

李航，中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)處副處長(zhǎng)，主要研究方向：商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療保障制度。