■ 王曉惠

在醫(yī)保全面推進(jìn)過程中，患者醫(yī)保付費(fèi)方式從單一付費(fèi)逐步到混合付費(fèi)過渡，而臨床路徑管理是國內(nèi)外探索的適應(yīng)這種付費(fèi)模式的最優(yōu)途徑[1]。在臨床路徑實(shí)施過程中，縮短平均住院日、減少醫(yī)療費(fèi)是臨床路徑中的重要環(huán)節(jié)。因此提高檢查、診斷、治療和護(hù)理的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，增加診療活動(dòng)的計(jì)劃性，盡量使診療行為在規(guī)定的路徑中行走，從而提高醫(yī)療品質(zhì)、降低患者費(fèi)用[2]。醫(yī)技科室是提供患者檢查和診斷不可缺少的科室，在實(shí)施臨床路徑中扮演者重要角色。本文旨在分析目前醫(yī)改形勢下醫(yī)技科室的現(xiàn)狀，探討在實(shí)施臨床路徑中醫(yī)技科室的支撐作用。

1 醫(yī)技科室工作對(duì)臨床路徑的影響

在醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的過程中，特別是伴隨醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)技科室的功能和作用已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，其角色在現(xiàn)代醫(yī)院中占有重要地位。輔助科室的概念已不能概括醫(yī)技科室的全面功能，如果醫(yī)技科室不能有效、及時(shí)地發(fā)揮作用，必然直接阻礙臨床路徑的順利實(shí)施，更嚴(yán)重的是影響了醫(yī)院的整體水平和技術(shù)進(jìn)步。

1.1 就診患者持續(xù)增多

我院是一所大型綜合性三甲醫(yī)院，在省內(nèi)影響較大，加上國家醫(yī)改推行“全民醫(yī)?！痹卺t(yī)院全面放開，人們對(duì)健康的要求也越來越多。因此患者迅速增加并成逐年上升態(tài)勢，很多科室出現(xiàn)加床現(xiàn)象。在醫(yī)學(xué)影像科的檢查患者數(shù)較同期增長2到3倍，各醫(yī)技科室按原有的工作現(xiàn)狀已無法滿足增多患者的診治需求。

1.2 儀器設(shè)備不能跟進(jìn)

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求，患者開展的檢查項(xiàng)目越來越全面、檢查數(shù)量越來越大，而醫(yī)院投入的新儀器設(shè)備跟進(jìn)不及時(shí)，而且舊的儀器設(shè)備老化或落后或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，不同程度地影響了各種檢查的及時(shí)完成。

1.3 醫(yī)技人員素質(zhì)欠缺

醫(yī)技科室人員整體結(jié)構(gòu)不同于普通臨床科室，除了醫(yī)師、護(hù)士外，技師占了很大一部分，其低學(xué)歷偏多、轉(zhuǎn)專業(yè)的多，醫(yī)師與技師隊(duì)伍里均有這種現(xiàn)象。有一部分人員對(duì)本專業(yè)知識(shí)主動(dòng)更新不夠，自身要求也不高，對(duì)新投入的儀器設(shè)備不能及時(shí)掌握應(yīng)用，對(duì)老的儀器設(shè)備不能鉆研維護(hù)修理，有時(shí)影響了出檢查結(jié)果的時(shí)間。

1.4 科室管理局部觀念

受經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的影響，在人、財(cái)、物的管理上過多地考慮本科室的利益。如患者與工作人員的增加不同步、受試劑等檢查材料的限制而影響開機(jī)、使用較少的檢查項(xiàng)目而控制開展、藥品的庫存受有效期或正常消耗的影響等。

1.5 服務(wù)流程更新不夠

醫(yī)技科室的專業(yè)面廣而復(fù)雜，各科室間獨(dú)立性強(qiáng)，雖然有些科室有時(shí)有交集地方，但也是容易出現(xiàn)問題的地方。如在檢驗(yàn)科，患者增多導(dǎo)致大量標(biāo)本的增加，醫(yī)院成立了支助中心，常規(guī)標(biāo)本由中心人員負(fù)責(zé)收集送檢，但有時(shí)存在與檢驗(yàn)科人員交接不嚴(yán)謹(jǐn)造成矛盾現(xiàn)象。很多醫(yī)技科室既要面對(duì)形形色色的儀器設(shè)備，還要面對(duì)患者、面對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員等。因此，在患者預(yù)約流程、檢查流程、與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通流程、報(bào)告質(zhì)量的追蹤流程等方面，如果不能很好地認(rèn)識(shí)并及時(shí)更新這些服務(wù)流程，勢必影響臨床路徑的進(jìn)程。

2 醫(yī)技科室工作對(duì)臨床路徑的支撐作用

臨床路徑管理是將患者從入院、檢查、治療、護(hù)理康復(fù)、出院的線路制訂出診療標(biāo)準(zhǔn)化的方法。主要目的是控制醫(yī)療成本和縮短診療時(shí)間。因此，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙都會(huì)導(dǎo)致臨床路徑產(chǎn)生變異，而患者的檢查就是排在這個(gè)線路中靠前環(huán)節(jié)，其影響重大。因此，針對(duì)以上影響因素，從以下幾個(gè)方面去發(fā)揮醫(yī)技科室的支撐作用。

2.1 從各級(jí)管理層面

2.1.1 醫(yī)技科室參與制定臨床路徑。臨床路徑涉及醫(yī)院檢查、治療、護(hù)理、患者、設(shè)備、費(fèi)用、人力等方面，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作。無任是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還是醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門，必須重視醫(yī)技科室在實(shí)施臨床路徑中的位置及其作用。因此在制訂疾病臨床路徑時(shí)，醫(yī)技科室人員必須參入討論和論證，明確醫(yī)技科室在臨床路徑中的位置和應(yīng)該發(fā)揮的作用。另外在科內(nèi)層面，由于目前國內(nèi)影像護(hù)理專業(yè)發(fā)展緩慢，影像專業(yè)護(hù)理尚未形成，醫(yī)院缺乏整套的影像護(hù)理工作基本知識(shí)，而CT增強(qiáng)檢查又涉及多專業(yè)多人共同完成的一項(xiàng)工作。因此，在制定護(hù)理路徑中應(yīng)有醫(yī)、技、護(hù)3方共同參與討論，共同完成同一工作目標(biāo)，獲得好的影像資料，同時(shí)也可以保證患者舒適安全[3]。

2.1.2 增強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量監(jiān)控力度。醫(yī)院對(duì)醫(yī)技科室的質(zhì)量監(jiān)控往往滯后于臨床科室，隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)技科室所暴露的大小問題同樣會(huì)受到患者質(zhì)疑。所以，根據(jù)三甲復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，各醫(yī)技科室需制定和完善具有針對(duì)性的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)指標(biāo)，各科室不能因?yàn)樽陨淼奶厥庑远档透鞣N質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。如檢驗(yàn)科操作規(guī)范化、結(jié)果的時(shí)間性，影像、超聲、病理的報(bào)告與臨床診斷的吻合性，藥學(xué)部存藥、發(fā)藥的全面而準(zhǔn)確等。使全體醫(yī)護(hù)人員都明確沒有標(biāo)準(zhǔn)就沒有質(zhì)量，沒有質(zhì)量就沒有生命，一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題必然導(dǎo)致患者反復(fù)檢查，甚至受到患者投訴。由此不僅臨床路徑受到停頓，而且還會(huì)產(chǎn)生多方面不良影響。無任是院級(jí)還是科級(jí)質(zhì)控人員，都要認(rèn)真按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，不放過每個(gè)細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋糾正，只有加強(qiáng)對(duì)各環(huán)節(jié)的監(jiān)督和控制，避免各類變異因素對(duì)路徑患者的影響，才能保證路徑的完成率[4]。

2.1.3 與臨床科室定期召開聯(lián)席會(huì)。醫(yī)技科室不能坐等意見、坐等投訴，應(yīng)該主動(dòng)為臨床服務(wù)。在主管院長或醫(yī)務(wù)處的支持下，每年至少召開2-3次聯(lián)席會(huì)，出席會(huì)議主要有相關(guān)臨床科主任、醫(yī)師護(hù)士代表、醫(yī)技科室主任、技師長（護(hù)士長）等。面對(duì)面地提出并現(xiàn)場協(xié)商解決工作中的問題，如在新技術(shù)新業(yè)務(wù)不斷開展的情況下，臨床上希望開展哪些新的檢查項(xiàng)目及原因、平時(shí)工作中遇到哪些困難、雙方相互間需要哪些協(xié)作等，通過現(xiàn)場討論分析，使雙方目標(biāo)達(dá)成一致，從而保證醫(yī)技科室有好的質(zhì)量、好的態(tài)度為臨床服務(wù)。

2.1.4 開展內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查[5]。醫(yī)院滿意度調(diào)查的內(nèi)容往往是全方位的，常常關(guān)注的重點(diǎn)是患者的感受。而醫(yī)技科室滿意度的不同之處是除了患者以外，臨床醫(yī)師護(hù)士的滿意度也是衡量醫(yī)技科室工作好壞的方式之一。因此，作為醫(yī)技科室應(yīng)有針對(duì)性、定期關(guān)注臨床科室對(duì)本科室工作的滿意度，包括醫(yī)師對(duì)報(bào)告的質(zhì)量，護(hù)士的預(yù)約、標(biāo)本收集，患者接受的服務(wù)等。由于院內(nèi)的職工表達(dá)會(huì)更直接、更客觀，各醫(yī)技科室應(yīng)定期主動(dòng)下臨床科室征求意見，通過了解內(nèi)部職工的滿意與否，才能更清楚地看到自己的服務(wù)品質(zhì)好壞。

2.2 從人員培訓(xùn)層面

醫(yī)療質(zhì)量往往通過臨床質(zhì)量表現(xiàn)出來，而醫(yī)技科室質(zhì)量又是臨床質(zhì)量的間接保證。首先醫(yī)技科室人員結(jié)構(gòu)要合理，雖然科室的化驗(yàn)單、檢查單、處方單等都是臨床醫(yī)師開出，但回到臨床上的結(jié)果卻是醫(yī)師在診療工作中一個(gè)不可缺少的依據(jù)。如骨折有影像的支持，感染有檢驗(yàn)指標(biāo)的支持，手術(shù)有病理、超聲部位的支持等，醫(yī)技科室每一份報(bào)告的準(zhǔn)確性尤為關(guān)鍵。所以，醫(yī)技人員專業(yè)理論、操作技術(shù)必須不斷跟上臨床的步伐。因此，醫(yī)技人員的培訓(xùn)應(yīng)同臨床科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)一樣，有計(jì)劃地安排參加如進(jìn)修、短期學(xué)習(xí)班、學(xué)術(shù)講座等學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握臨床新業(yè)務(wù)新技術(shù)的動(dòng)態(tài)。特別是一些底子薄、轉(zhuǎn)專業(yè)、工作被動(dòng)型的人員更應(yīng)該積極地尋找機(jī)會(huì)給自己充電，否則不僅影響科室整體工作質(zhì)量，甚至自己也會(huì)遭到淘汰。

2.3 從服務(wù)流程層面

實(shí)施流程管理可減少各部門之間、人員之間職責(zé)不明確導(dǎo)致的績效模糊和互相推諉，而且流程管理還可減除多余的中間環(huán)節(jié)，增強(qiáng)各部門團(tuán)結(jié)合作，達(dá)到提高工作效率、節(jié)約人力資源成本、優(yōu)化資源以及降低醫(yī)院成本[6]。 在醫(yī)療服務(wù)過程中，臨床路徑是一種多科室協(xié)作的工作模式，臨床路徑的實(shí)施既可以改善工作流程，而且能有效地保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療質(zhì)量[7]，是保證診療計(jì)劃在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)并達(dá)到預(yù)期效果的有效方法。作為臨床路徑的初始階段，其服務(wù)流程必須適時(shí)克服自身的問題來適應(yīng)臨床的各種需要。

2.3.1 修訂原有的工作制度與流程。如常規(guī)作息時(shí)間，檢查預(yù)約方式，疑難病例會(huì)診討論制度，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控制度，出報(bào)告的資格制度，報(bào)告結(jié)果復(fù)查制度、特殊報(bào)告（結(jié)果）臨床追蹤制度、標(biāo)本處理流程，發(fā)藥、發(fā)物、發(fā)報(bào)告流程等，在不影響質(zhì)量的原則下，流程盡量實(shí)用、簡單、快捷，以保證和滿足臨床需要。

2.3.2 充分有效地利用醫(yī)療資源。醫(yī)技科室聚集了醫(yī)院大部分先進(jìn)儀器設(shè)備，它們很多已逐步代替了手工操作，特別是臨床醫(yī)師也越來越依賴這些檢查結(jié)果。而這些儀器設(shè)備的使用率與完好率不僅影響臨床診療計(jì)劃的進(jìn)行，同時(shí)還影響著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。因此，在患者不斷增多的情況下，必須統(tǒng)籌讓儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)最大化。如彈性中班、彈性夜班、雙休備班等，既能解決患者預(yù)約等待時(shí)間長的問題，又能提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

2.3.3 處理好診斷與治療的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)技科室的發(fā)展，一方面要為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，另一方面也發(fā)展到為患者提供一些治療[8]。如在影像學(xué)方面，臨床很多專業(yè)的介入治療已廣泛開展，影像醫(yī)師也不例外。由于臨床上很多微創(chuàng)技術(shù)是借助影像技術(shù)來完成，因此，介入科除了完成好診斷工作以外，應(yīng)合理安排好臨床醫(yī)師與本科室醫(yī)師的介入工作，不因本位而推諉患者，從而使患者都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成診斷和治療，把有限的資源合理利用。

3 小結(jié)

臨床路徑是當(dāng)前醫(yī)療改革的重要手段之一，引入先進(jìn)管理理念需要廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)和接受。在實(shí)施臨床路徑過程中往往會(huì)有多方面的困難和阻礙。如果醫(yī)技科室的檢查不能及時(shí)完成、報(bào)告結(jié)果不準(zhǔn)確、流程不合理、管理不科學(xué)等必將直接關(guān)系到患者的臨床診斷、治療方法和技術(shù)的合理性，甚至使臨床路徑產(chǎn)生變異，直接干擾臨床路徑的實(shí)施。因此，不斷分析變異產(chǎn)生的原因和提出解決問題的辦法才是臨床路徑管理的重點(diǎn)，才能在一定意義上縮短平均住院日，減少醫(yī)療成本，患者得到實(shí)惠[9]，同時(shí)也提高了醫(yī)院的效率和效益。由此醫(yī)技科室的良好支撐作用無疑有助于臨床路徑的順利實(shí)施。

[1]陳天橋.臨床路徑管理與DRGS付費(fèi)[R].北京市衛(wèi)生局匯報(bào),2012.5.

[2]高士洪,孫宏,許鳳娟,等.某三甲醫(yī)院臨床路徑管理的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(9):14-16.

[3]羅民,閉崎成,陳其鋒,等.CT增強(qiáng)檢查中臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(22):3834-3836.

[4]涂饒萍,林智平.我院開展臨床路徑的實(shí)踐及效果分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(11):825-827.

[5]楊建南,雷躍昌,李陵,等.醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)滿意度的Ridit分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2008,25(4):393-394.

[6]孫紅,蘭麗梅,隋洪,等.流程管理在病區(qū)護(hù)士采集血標(biāo)本管理中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(24):4181-4182.

[7]趙琨,張瑩,馬莉,等.公立醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展現(xiàn)狀與效果評(píng)估基于衛(wèi)生部臨床路徑上報(bào)數(shù)據(jù)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(1):76-80.

[8]姚軍,韓月萍.論醫(yī)技科室十大特點(diǎn)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,12(6):593-595.

[9]計(jì)虹.臨床路徑醫(yī)療管理模式的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(11):26-27.