■ 趙冠宏 魏俊麗 孫晶晶 孫樹(shù)學(xué) 張 健 辛有清 劉 建

2012年7月1日北京市某三甲醫(yī)院作為全國(guó)及北京市醫(yī)改試點(diǎn)單位，率先全面試行“醫(yī)藥分開(kāi)”和法人治理結(jié)構(gòu)、總額預(yù)付費(fèi)制度、按病種分組（DRGs）付費(fèi)。隨著改革形勢(shì)的不斷推進(jìn)，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨著巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，如何應(yīng)對(duì)改革的新要求，達(dá)到改革目標(biāo)，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展是目前需要解決的主要問(wèn)題。SWOT分析法作為一種較為有效的決策分析方法，在衛(wèi)生政策、醫(yī)院發(fā)展決策等方面有著廣泛而實(shí)際的應(yīng)用[1-2]。該院通過(guò)應(yīng)用該方法明確目前該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)實(shí)情況，交叉分析尋求相應(yīng)的管理發(fā)展策略，并將策略應(yīng)用實(shí)踐，以期為公立醫(yī)院改革醫(yī)院精細(xì)化管理與創(chuàng)新提供借鑒。

1 改革前醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理SWOT分析

1.1 優(yōu)勢(shì)分析

1.1.1 醫(yī)院綜合實(shí)力較強(qiáng)。該院是北京市屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，設(shè)有4個(gè)北京市醫(yī)學(xué)研究所，兩個(gè)重點(diǎn)學(xué)科，承擔(dān)“九五”、“十五”等重點(diǎn)課題研究，臨床及醫(yī)技科室43個(gè)，日門(mén)診量8200人次左右，年出院41000多人次?，F(xiàn)有編制床位1358張，是首批北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)A類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受全市參?；颊邅?lái)院就醫(yī)。

1.1.2 豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)豐富，承擔(dān)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作量較大，政策貫徹執(zhí)行情況良好，連年被評(píng)為北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一等獎(jiǎng)。尤其是在2010年在全市率先實(shí)施“持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算”工作后，得到市政府的充分肯定，并獲“北京市持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”及“北京市社?？üこ探ㄔO(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接成果獎(jiǎng)”，并且根據(jù)實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)信息加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

1.1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐漸擴(kuò)大，該院醫(yī)療保險(xiǎn)患者占所有就診患者比例逐漸加大，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付已經(jīng)成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的重要構(gòu)成部分。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，注重加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)與貫徹執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理的合理性、規(guī)范性及有效性的增強(qiáng)。

1.2 劣勢(shì)分析

1.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式相對(duì)滯后。在付費(fèi)制度改革前，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)等方式，主要為貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)政策，嚴(yán)格費(fèi)用管理及拒付管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。該模式相對(duì)被動(dòng)、滯后，屬于結(jié)果管理，缺乏主動(dòng)性和創(chuàng)新性，與質(zhì)量管理、績(jī)效管理等脫節(jié)，未能參與到醫(yī)院管理的整體規(guī)范可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略中。

1.2.2 信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)利用度較低。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)多在于醫(yī)療流程功能的使用和完善，管理所需要的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析等功能模塊利用率相對(duì)較低，并且醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的滯后相應(yīng)程序需求較低，因此相應(yīng)功能開(kāi)發(fā)尚不完善，并未屬于重點(diǎn)應(yīng)用的范圍。

1.2.3 醫(yī)務(wù)人員自我管理意識(shí)較弱。改革前醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式為后付制，因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用自我主動(dòng)管理意識(shí)較弱，沒(méi)有形成主動(dòng)費(fèi)用管理、結(jié)構(gòu)調(diào)整的意識(shí)，對(duì)于患者的過(guò)度需求往往予以滿(mǎn)足，存在一定醫(yī)療資源、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。

1.3 機(jī)會(huì)分析

1.3.1 多項(xiàng)改革同時(shí)試行。北京市公立醫(yī)院改革在該院同期試行，從財(cái)政、費(fèi)用支付、組織結(jié)構(gòu)等多方面促進(jìn)醫(yī)院建立能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的自我管理、自我規(guī)范體制、機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制作為主要機(jī)制之一，以費(fèi)用為切入點(diǎn)，結(jié)合“醫(yī)藥分開(kāi)”等其他配套改革措施支持，對(duì)于醫(yī)院良性、高效的運(yùn)行機(jī)制有著重要推動(dòng)作用。

1.3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理日趨規(guī)范。2012年北京市醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重點(diǎn)為合理使用醫(yī)療資源，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全使用，通過(guò)加強(qiáng)費(fèi)用管理來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心不斷加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善信息系統(tǒng)審核程序，并要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范，統(tǒng)一采用系統(tǒng)審核與人工復(fù)核的方式，對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行拒付，促使醫(yī)院積極采取管理措施。

1.3.3 政府部門(mén)聯(lián)動(dòng)意識(shí)逐步加強(qiáng)。DRGs是北京市公立醫(yī)院改革的亮點(diǎn)之一，作為全國(guó)創(chuàng)新性實(shí)踐應(yīng)用的付費(fèi)制度方式，市政府高度重視，人社局、衛(wèi)生局、發(fā)改委、財(cái)政局等對(duì)于該項(xiàng)付費(fèi)制度改革進(jìn)行聯(lián)動(dòng)管理和支持，分別負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作的組織實(shí)施、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)督檢查和經(jīng)費(fèi)保障，定期進(jìn)行試點(diǎn)工作評(píng)估[3]。政府各部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院改革政策的實(shí)施已經(jīng)逐步形成了聯(lián)合管理規(guī)范的意識(shí)，今后管理合作的方向可能落實(shí)在各項(xiàng)改革中，保證試點(diǎn)全方位監(jiān)管和評(píng)估規(guī)范。

1.4 威脅分析

1.4.1 周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與創(chuàng)新。該院地處北京市南區(qū)，周邊人口對(duì)于基本醫(yī)療需求較大，同時(shí)還有幾家規(guī)范較大的三級(jí)甲等醫(yī)院，并且其中幾家醫(yī)院也同期承擔(dān)了一定的試點(diǎn)任務(wù)。各家醫(yī)院在面對(duì)改革新形勢(shì)的要求下，必然會(huì)抓住改革機(jī)遇，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，因此相互之間存在一定的競(jìng)爭(zhēng)。

1.4.2 藥品供應(yīng)商等利益集團(tuán)的反向作用。“醫(yī)藥分開(kāi)”即“取消藥品加成，取消診療費(fèi)，設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策要求，醫(yī)療保險(xiǎn)患者就診時(shí)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)定額報(bào)銷(xiāo)40元且不占用其門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度，因此在藥品加成取消的同時(shí)，將在無(wú)形中釋放了患者對(duì)藥品的需求。改革雖然切斷了藥品供應(yīng)商與醫(yī)院之間的利益關(guān)系，但是并未切斷與醫(yī)務(wù)人員的直接利益，將使改革目標(biāo)產(chǎn)生偏差。

1.4.3 政策目標(biāo)社會(huì)共識(shí)度有待加強(qiáng)。對(duì)于此次醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院改革的一系列措施調(diào)整度較大，涉及多方利益，與社會(huì)公眾利益有著直接的聯(lián)系，因此應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期、反復(fù)宣傳，提高整個(gè)社會(huì)對(duì)改革目標(biāo)的共識(shí)，才能更好地實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。由于改革試點(diǎn)有限，且試點(diǎn)啟動(dòng)準(zhǔn)備時(shí)間較短，目前社會(huì)公眾對(duì)于改革的認(rèn)識(shí)仍有待加強(qiáng)。

2 新形勢(shì)下策略制定及應(yīng)用

2.1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理功能的重新定義

根據(jù)SWOT分析，在新形勢(shì)的要求下，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要被賦予新的功能與作用：以費(fèi)用管理為基礎(chǔ)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控作用，為醫(yī)院醫(yī)療安全、質(zhì)量、服務(wù)的提高、有效的制度流程、體制機(jī)制建設(shè)提供決策依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全合理使用，最終實(shí)現(xiàn)“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)院發(fā)展添活動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的發(fā)展目標(biāo)。

2.2 決策分析

結(jié)合新形勢(shì)下醫(yī)保保管的作用及目標(biāo)，對(duì)目前存在的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)、威脅進(jìn)行綜合決策分析得出以下四項(xiàng)策略：

SO策略：借改革契機(jī)促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力和醫(yī)療水平的提高；以經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，摸索新形勢(shì)管理模式；上下聯(lián)動(dòng)，多部門(mén)橫向合作，共同管理。

WO策略：變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理、終末管理為過(guò)程管理；開(kāi)發(fā)完善利用信息系統(tǒng)；規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。

ST策略：注重管理模式及流程上的創(chuàng)新；結(jié)合績(jī)效保證醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院、改革目標(biāo)的一致性；以醫(yī)院角度做好政策解釋宣傳工作。

WT策略：改革過(guò)程中不斷借鑒學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；采取相應(yīng)措施切斷不良利益鏈；促使醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮改革主力軍作用。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略應(yīng)用

2.3.1 多部門(mén)聯(lián)合，共同轉(zhuǎn)變落實(shí)管理方式。該院分別成立總額預(yù)付費(fèi)和DRGs付費(fèi)改革實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，由理事長(zhǎng)和黨委書(shū)記任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療保險(xiǎn)辦、財(cái)務(wù)處、經(jīng)管辦、信息部門(mén)、護(hù)理部、疾控處等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員，臨床科室由一名副主任以上級(jí)別醫(yī)生擔(dān)任科室的專(zhuān)管員，齊抓共管，并結(jié)合“醫(yī)藥分開(kāi)”對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整的要求，以醫(yī)院整體水平、效率的提高為目標(biāo)，做好付費(fèi)制度改革。各部門(mén)協(xié)同管理，歸口落實(shí)，完善并制定了相應(yīng)的流程及管理制度，主要有《處方點(diǎn)評(píng)管理制度》、《抗生素等藥物使用規(guī)定》、《臨床路徑管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付預(yù)提風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金管理辦法》、《科室專(zhuān)管員管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用考核及績(jī)效分配方案》等，同時(shí)調(diào)整了患者看病就醫(yī)繳費(fèi)、急診留觀患者就診報(bào)銷(xiāo)、生育、計(jì)劃生育以及特殊病患者就醫(yī)服務(wù)流程等。一系列措施的采取及應(yīng)用，注重過(guò)程管理及主動(dòng)管理，改變管理人員的管理意識(shí)，更新管理模式，旨在細(xì)化管理，避免“短板效應(yīng)”對(duì)管理效果的削弱。

2.3.2 開(kāi)發(fā)利用信息系統(tǒng)，合理制定管理指標(biāo)。為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)分析與管理決策支持的功能，加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)范，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，提高基金的合理使用減少拒付。該院醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)根據(jù)不同方面的管理需要，提出信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)需求及建議41條，開(kāi)發(fā)“數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)”統(tǒng)計(jì)模塊，引進(jìn)“醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)信息管理系統(tǒng)”，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者服務(wù)量、次均費(fèi)用、自費(fèi)比例、平均住院日等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，單病種、特殊病、DRGs等統(tǒng)計(jì)類(lèi)別，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、無(wú)業(yè)人員、離休等不同人群等費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析。各管理部門(mén)在對(duì)既往數(shù)據(jù)總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，與科室協(xié)商溝通影響費(fèi)用變動(dòng)的主、客觀情況，結(jié)合預(yù)期管理目標(biāo)，制定科室綜合考評(píng)指標(biāo)，并將科室運(yùn)行情況定期反饋，實(shí)現(xiàn)科室實(shí)時(shí)掌握各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行情況。自“醫(yī)藥分開(kāi)”后，根據(jù)醫(yī)管局及醫(yī)院數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的要求，開(kāi)發(fā)門(mén)診不同級(jí)別醫(yī)師醫(yī)事服務(wù)費(fèi)統(tǒng)計(jì)程序，定期分析上報(bào)數(shù)據(jù)。

2.3.3 公平考核，多維度績(jī)效激勵(lì)。本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，該院變更績(jī)效理念，建立不同的績(jī)效體系，以期逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配。醫(yī)療保險(xiǎn)管理亦注重以績(jī)效考核管理為切入點(diǎn)，緊抓醫(yī)療規(guī)范為核心內(nèi)容，采取醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)和醫(yī)政指標(biāo)聯(lián)動(dòng)考核管理，主要以次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、拒付費(fèi)用及患者滿(mǎn)意度為重點(diǎn)，納入科室績(jī)效分配。為了體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，除在框架上采用多維度考核外，在單個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)確定方面也采用科室內(nèi)部比較、科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值比較等多維度打分。績(jī)效管理中注重“獎(jiǎng)有據(jù)，罰合規(guī)”，對(duì)不規(guī)范行為進(jìn)行處罰，達(dá)標(biāo)且優(yōu)秀的科室給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。2012年，該院作為2011北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理單位一等獎(jiǎng)獲得者，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心予以獎(jiǎng)勵(lì)，該獎(jiǎng)勵(lì)款均作為對(duì)為醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)院發(fā)展做出努力的科室、個(gè)人的專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放，以達(dá)到合理有效使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值體現(xiàn)，提高臨床科室、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)管理的積極性。

2.3.4 有效宣傳溝通，提高醫(yī)患雙方滿(mǎn)意度。對(duì)于各項(xiàng)改革，采用多種形式進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員能夠轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識(shí)到在其改革中的主力軍作用，保證自我目標(biāo)與科室目標(biāo)、醫(yī)院目標(biāo)的一致性，做好對(duì)患者的宣傳解釋工作。同時(shí)對(duì)于政策落實(shí)中的瓶頸問(wèn)題多次與各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行座談、溝通，反復(fù)商討，保證院內(nèi)制度落實(shí)的可行性、有效性及公平性，提高醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度?！搬t(yī)藥分開(kāi)”后醫(yī)療保險(xiǎn)政策有所變化，醫(yī)院內(nèi)部就醫(yī)流程需要隨之變化，尤其是急診及生育、計(jì)劃生育就診。為了方便患者就醫(yī)，熟悉相關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策及辦理流程，醫(yī)院結(jié)合其他相關(guān)告知內(nèi)容統(tǒng)一編寫(xiě)了《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)政策及就醫(yī)指南》，對(duì)就醫(yī)人員進(jìn)行分類(lèi)指導(dǎo)，充分告知政策便民惠民要點(diǎn)。改革初期，全院各部門(mén)抽調(diào)人員在門(mén)診服務(wù)中心接待咨詢(xún)，后期則將門(mén)診服務(wù)中心進(jìn)行導(dǎo)診咨詢(xún)、政策宣講、價(jià)格查詢(xún)、自助服務(wù)導(dǎo)引等多項(xiàng)功能延伸，并落實(shí)其他相關(guān)服務(wù)措施為患者解決問(wèn)題，提高患者滿(mǎn)意度。

3 實(shí)踐成效

經(jīng)過(guò)實(shí)踐，該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理取得了一定的成效，2012年7月至12月與2011年同期比較，服務(wù)量增加：門(mén)診42.42%，住院29.18%；次均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額減少：門(mén)診-11.41%，住院-0.97%；節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金：門(mén)診4146.67萬(wàn)元，住院689.07萬(wàn)元（節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金金額=2011次均醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用×2012服務(wù)量-2012次均費(fèi)用×2011支付比例×2012服務(wù)量）；患者次均自付費(fèi)用減少：門(mén)診-23.22%，住院-11.71%。（數(shù)據(jù)來(lái)源：北京市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；統(tǒng)計(jì)口徑：基本醫(yī)療保險(xiǎn)持卡結(jié)算患者）

該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理在公立醫(yī)院改革中取得一定成效，但是時(shí)間尚短，需要對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和深入分析，總結(jié)存在的問(wèn)題，調(diào)整策略，以期改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

[1]鄭普生,錢(qián)毅,耿仁文，等.某軍隊(duì)轉(zhuǎn)制醫(yī)院學(xué)科建設(shè)策略的探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2011,15(2):63-65.

[2]何炳文,陳亞光,黃仁彬，等.卓越績(jī)效模式在我院的實(shí)踐應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2010,14(6):53-56.

[3]北京市人力資源和社會(huì)保障局、北京市衛(wèi)生局、北京市財(cái)政局、北京市發(fā)展和改革委員會(huì).關(guān)于開(kāi)展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知（京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號(hào)）[Z].2011.