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甲床部分削薄用于預(yù)防指尖斷指再植術(shù)后血管危象的療效觀察

2014-01-30 07:35宋家林范存義
中國臨床保健雜志 2014年1期
關(guān)鍵詞:甲床患指斷指

宋家林,范存義

(上海市第六人民醫(yī)院骨科,200233)

甲床部分削薄用于預(yù)防指尖斷指再植術(shù)后血管危象的療效觀察

宋家林,范存義

(上海市第六人民醫(yī)院骨科,200233)

指尖是指甲根以遠(yuǎn)的部分,易受損傷,指尖缺損后不僅影響手指功能,而且外形亦遭到破壞,對患者心理造成極大的影響,因而指尖離斷時患者再植要求十分強烈。指尖離斷再植難度極大,手術(shù)失敗率高。隨著顯微器械以及技術(shù)的進步,指尖離斷再植成功率有所提高。但由于指尖離斷再植時,易出現(xiàn)無足夠多的靜脈甚至是無可見靜脈供術(shù)中吻合,因而術(shù)后極易發(fā)生血管危象,這也是導(dǎo)致患指壞死的最重要因素[1]。因此,如何有效地預(yù)防和治療血管危象的發(fā)生,對于指尖離斷再植手術(shù)有極大的意義。我院根據(jù)術(shù)中靜脈情況采用甲床部分削薄治療患者共14例17指,術(shù)后患指全部成活良好,甲床部分削薄有效地預(yù)防了血管危象的發(fā)生,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上海市第六人民醫(yī)院自2009年1月至2012年1月共收治指尖離斷再植患者14例17指,均為甲根以遠(yuǎn)平面離斷,其中男9例11指,女5 例6指,年齡22~56歲,平均37.5歲。受傷原因:銳器切割傷12指,壓砸傷3指,撕脫傷2例;其中拇指5指,食指7指,中指3指,環(huán)指2指。

1.2 手術(shù)治療方法 患者取仰臥位,臂叢麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,上止血帶,患肢外展置于手術(shù)臺上。于顯微鏡下行遠(yuǎn)近端仔細(xì)清創(chuàng),注意保留離斷平面近端指甲,探查標(biāo)記遠(yuǎn)近端可供吻合的動靜脈及神經(jīng),適當(dāng)縮短骨骼,予1枚0.88 mm克氏針固定,后吻合血管神經(jīng)。先行神經(jīng)處理,神經(jīng)行外膜縫合法,其中4指吻合雙側(cè)指神經(jīng),6指吻合單側(cè)指神經(jīng),7指無可見神經(jīng)供吻合;再行動脈吻合,本組17指均吻合一條動脈,其中14指行直接端端吻合,3指行靜脈前臂移植后吻合;后行靜脈吻合,患者無背側(cè)靜脈可供吻合,均行掌側(cè)靜脈縫合,其中9指吻合一條可見靜脈,余8指無明顯可見靜脈未予吻合。所有血管均通暢,術(shù)中未見痙攣等情況。疏松縫合全層皮膚及甲床,于甲床中遠(yuǎn)段削去一約2 mm×1 mm縱行大小薄片,厚度約為甲床厚度1/3。松止血帶見遠(yuǎn)端充血良好,甲床削薄處滲血良好。

1.3 術(shù)后治療及護理 術(shù)后患者臥床1周,患肢擱置稍高于身體平面,烤燈持續(xù)照射維持患指適宜溫度。于甲床削薄處予以肝素溶液棉球濕敷,根據(jù)患指指腹顏色、皮膚張力以及毛細(xì)血管充盈時間,更換肝素棉球并予以創(chuàng)面擦洗,保持滲血狀態(tài)。后根據(jù)患指循環(huán)建立情況,減少擦洗次數(shù)。擦洗操作及患指護理時盡量注意無菌原則,避免感染。所有患者常規(guī)使用“三抗”(抗凝、抗感染、抗痙攣)治療,檢測患者生命體征,維持患者血容量,避免末梢血管收縮,同時予以鎮(zhèn)痛等輔助治療。同時,注意患者有無全身出血等情況。

2 結(jié)果

本組14例17指指尖斷指再植全部成活,其中7指肝素鹽水棉球擦洗甲床5 d,余10指均擦洗7 d。術(shù)后2指發(fā)生靜脈危象,經(jīng)多次頻繁甲床放血后成活。全部14例患者均獲得隨訪,分別于術(shù)后1、3、6、9、12個月進行隨訪,所有患指指甲均已長出,其中14指無明顯畸形,指甲外觀可;余3指指甲稍呈鉤狀畸形。所有再植指體指腹飽滿,顏色、溫度正常?;颊哌\動、感覺功能恢復(fù)良好,患指兩點辨別覺為4~7 mm。所有患者均對治療效果滿意,無進一步行矯形等手術(shù)等要求。

3 討論

對于指尖離斷再植患者,由于其無可供吻合的背側(cè)靜脈,掌側(cè)靜脈較細(xì)較少,難于尋找,所以時常出現(xiàn)僅吻合一條較小靜脈或是未能吻合靜脈,所以其發(fā)生靜脈危象的危險就更大[2]。對于如何預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生,臨床上尚無統(tǒng)一方法[3-5]。

對于指尖離斷再植患者,預(yù)防血管危象是極為重要的,我們總結(jié)經(jīng)驗認(rèn)為甲床部分削薄對于預(yù)防指尖離斷再植術(shù)后血管危象的發(fā)生有以下優(yōu)勢。(1)甲床血運豐富,滲血可完全滿足回流需要。(2)離斷平面遠(yuǎn)端甲床部分削薄,保留了甲根及大部分甲床的完整性,不影響指甲生長,對指甲外形影響不大。(3)保持指腹的外形完整,不破壞末端感覺功能。(4)放血量可控制,可根據(jù)患指的顏色、腫脹等情況調(diào)整放血速度。(5)所有吻合的血管均在掌側(cè),于背側(cè)擦拭放血可減少對吻合血管的刺激。

術(shù)中行甲床削薄對術(shù)者手術(shù)操作要求高,應(yīng)注意不要破壞甲根部,切取面積不宜過大,深度不宜過深,避免指骨外露、指甲嚴(yán)重畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)中盡量多保留離斷平面近端指甲,保護甲根部。術(shù)后護理應(yīng)嚴(yán)格把握無菌原則,防止局部感染及全身并發(fā)癥的發(fā)生。

對于斷指再植手術(shù),我們應(yīng)盡量多的吻合靜脈,保證吻合動靜脈比例在1∶2以上,利于靜脈回流。而對于指尖離斷再植患者,因無可吻合的靜脈或是靜脈較少的情況,術(shù)中采用甲床局部削薄、術(shù)后肝素棉球擦洗放血,可有效的預(yù)防血管危象的發(fā)生,適當(dāng)操作亦可避免指骨外露、指甲畸形等并發(fā)癥,值得臨床進一步研究、應(yīng)用。

[1]程國良,潘達德.手指再植與再造[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:276-282.

[2]姚保兵,王鑫,胡亮,等.指端創(chuàng)面放血法治療無靜脈斷指再植45例[J].中華顯微外科雜志,2007,30 (5):382-383.

[3]Yokoyama T,Hosaka Y,Takagi S.The place of chemical leeching with heparin in digital replantation:subcutaneous calcium heparin for patients not treatable with systemic heparin[J].Plast Recons Surg,2007,119(4):1284-1293.

[4]劉珅,范存義.針刺放血預(yù)防斷指再植術(shù)后血管危象[J].國際骨科學(xué)雜志,2009,30(3):202.

[5]王培吉,董啟榕,易男.斷指再植術(shù)發(fā)生血管危象的原因分析及防治措施[J].中華顯微外科雜志,2010,30 (2):153-154.

R658.1

B

10.3969/J.issn.1672-6790.2014.01.028

2013-11-20)

宋家林,碩士在讀,Email:songjialinsjtu@126.com

范存義,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,Email:fancunyi888@hotmail.com

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