葉山東

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥 230001）

·糖尿病專題·

2型糖尿病患者個體化血糖達標(biāo)對策

葉山東

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥 230001）

專家簡介：葉山東，男，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為安徽省立醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授，享受省政府津貼。2013 年1月榮獲“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者”稱號。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會委員；安徽省醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會主任委員；安徽省醫(yī)學(xué)會科普分會副主任委員；安徽省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌糖尿病學(xué)分會常委；安徽省醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事；安徽省干部醫(yī)療保健專家和醫(yī)療事故鑒定專家；擔(dān)任11種CN刊號醫(yī)學(xué)雜志編委。熟練和掌握內(nèi)分泌代謝病，尤其是糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病和骨質(zhì)疏松癥等疾病的診斷和治療。以第一作者和通訊作者在國內(nèi)外多種醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文、綜述和專題講座等300余篇，其中SCI論文16篇。主編專著4部：《內(nèi)科疑難雜癥的診斷和誤癥剖析》、《糖尿病診斷治療學(xué)》、《臨床糖尿病學(xué)》和《糖尿病與心血管疾病》，參編專著6部。Email：ysd196406＠163.com

全球糖尿病患者近年來呈逐年增加趨勢，其中2型糖尿病占95%左右，糖尿病一旦發(fā)病，至今仍是一種難以根治的慢性疾病。隨著對糖尿病病理生理的深入研究、藥物學(xué)研究的進展和大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果的公布，糖尿病患者的治療理念發(fā)生很多新的變化，它包括糖尿病的全面代謝控制（包括血糖、血壓、血脂、體質(zhì)量和抗血小板治療）、綜合治療（飲食、運動、糖尿病教育、藥物治療、手術(shù)治療和血糖監(jiān)測）、個體化血糖達標(biāo)、以患者為中心的治療對策以及強調(diào)以并發(fā)癥、避免體質(zhì)量增加和低血糖為中心的血糖管理等，其中后兩種觀點是大家討論的熱點。

1 個體化血糖達標(biāo)

隨著大量循證醫(yī)學(xué)研究（UKPDS及其后續(xù)研究、ACCORD、ADVANCE和VATE）結(jié)果的公布，2型糖尿病患者血糖管理個體化達標(biāo)成為近年來受大家廣泛關(guān)注的話題［1-3］。來自ADA／EASD、IDF和CDS等糖尿病學(xué)會一致建議非妊娠成年人糖化血紅蛋白（HbA1c）控制小于7.0%，來自AACE的糖尿病管理建議糖尿病患者在安全達標(biāo)的情況下，應(yīng)使HbA1c控制小于6.5%，該目標(biāo)仍被視為最佳，更高目標(biāo)也可能是合適的，并且在特定個體中可隨時間推移而調(diào)整，以盡可能降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生；若無明顯低血糖時，HbA1c＜6.0%可獲得更多益處；有些情況下血糖需適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命（如高齡患者或合并惡性腫瘤的患者）；合并其他疾?。ㄈ绾喜⑿哪X血管疾病，反復(fù)低血糖的發(fā)生可能增加其心腦血管疾病事件或死亡的發(fā)生風(fēng)險）；兒童（嚴格血糖控制，低血糖的發(fā)生增加，可能會影響其智商和生長發(fā)育）；病程很長但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定者。此外，患者血糖達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)尚需考慮患者本人對治療的積極性和依從性，以及來自外部的支持條件等。個體化血糖達標(biāo)是基礎(chǔ)，長期平穩(wěn)達標(biāo)更關(guān)鍵，糖尿病患者血糖控制的過程中，應(yīng)結(jié)合患者的綜合情況分析評估制定一個合適的標(biāo)準(zhǔn)［4］。

2 以減少并發(fā)癥、降低體質(zhì)量和避免低血糖為中心的血糖管理策略［3-7］

糖尿病慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致死致殘的主要原因，尤其是心血管疾病，因此在糖尿病患者確定治療方案之前，應(yīng)全面評估其是否存在心血管疾病或潛在的心血管疾病的風(fēng)險。生活方式干預(yù)（合理飲食和科學(xué)的運動計劃）是控制血糖的基本手段［3］。抗糖尿病藥物［主要包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、胰島素促泌劑（主要指磺酰脲類和格列奈類）、胰島素和其他（如腎糖吸收抑制劑和溴隱亭快速釋放劑）］是一重要的控制血糖輔助手段，藥物治療的選擇須基于患者狀態(tài)和藥物本身而個體化。影響藥物選擇的因素包括對心血管疾病的影響、低血糖的風(fēng)險、體質(zhì)量增加風(fēng)險和費用等。與藥物治療費用相比，應(yīng)更為優(yōu)先考慮藥物的安全性（特別是心血管方面）和有效性，因為降糖藥物費用僅占糖尿病總治療費用的一小部分。

心血管疾病是2型糖尿病患者致死的主要原因。在目前的抗糖尿病藥物中，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示二甲雙胍在降血糖的同時存在一定的心血管益處；α-糖苷酶抑制劑被一些研究報告（STOP-NIIDM和薈萃分析）可降低心血管事件和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險；基于GLP-1的抗糖尿病治療（DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑）被認為有潛在的心血管保護，但尚待證實；噻唑烷二酮衍生物可能增加心血管疾病患者心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險，對其他心血管事件無明顯影響。胰島素和胰島素促泌劑降糖治療的心血管保護尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

肥胖是2型糖尿病發(fā)病與進展的主要驅(qū)動因素，飲食和運動是減重的基本措施，但效果常不理想。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑和DPP-4抑制在降糖同時被證實可輕度降低體質(zhì)量或不增加體質(zhì)量，GLP-1受體激動劑可使多數(shù)患者體質(zhì)量獲得不同程度的降低，并與劑量有關(guān)，減肥藥物多數(shù)存在不同程度的副作用且常常反彈。溴隱亭為多巴胺受體激動劑，溴隱亭快速釋放劑型—甲磺酸溴隱亭片，已被美國FDA批準(zhǔn)作為一種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降糖藥治療2型糖尿病，它在改善糖脂代謝的同時，對減低體質(zhì)量也取得了較好效果；胰島素治療和胰島素促泌劑可能輕度增加體質(zhì)量，應(yīng)同時配合飲食運動和（或）聯(lián)合上述抗糖尿病藥物。減重手術(shù)或代謝手術(shù)（術(shù)式包括胃束帶術(shù)、胃減容術(shù)和胃旁路術(shù)等）用于治療糖尿病自2008年始受到國際上各相關(guān)學(xué)術(shù)組織和醫(yī)療中心的重視，尤其對于BMI≥35 kg／m2的2型糖尿病患者，減重手術(shù)是合適選擇之一，但同時應(yīng)兼顧其他手術(shù)適應(yīng)證并充分告知患者手術(shù)治療可能的并發(fā)癥。對BMI在28～35 kg／m2的患者在全面評估其適應(yīng)證和禁忌證的情況下也可考慮。

低血糖是糖尿病治療過程中經(jīng)常遇到的現(xiàn)象，在選擇抗糖尿病藥物治療時，確定一個既能個體化血糖達標(biāo)又不出現(xiàn)低血糖的方案很重要［6-7］。新診斷的2型糖尿病患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上根據(jù)HbA1c分層（HbA1c＜7.5%，生活方式干預(yù)＋單藥；HbA1c 7.5%～9.0%，生活方式干預(yù)＋兩種藥物聯(lián)合；HbA1c＞9.0%，生活方式干預(yù)＋兩種藥物聯(lián)合或胰島素強化治療）首選二甲雙胍、噻唑烷二酮衍生物、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制和GLP-1受體激動劑單獨或聯(lián)合治療很少或不出現(xiàn)低血糖，在上述藥物血糖控制不達標(biāo)的情況下聯(lián)合胰島素（基礎(chǔ)胰島素低血糖的發(fā)生率低于預(yù)混胰島素，人胰島素類似物低于人胰島素）或胰島素促泌劑（其中格列美脲和格列奈類藥物的低血糖發(fā)生率相對較低，嚴重低血糖較少）。胰島素（尤其是預(yù)混胰島素）聯(lián)合一些α-糖苷酶抑制劑可減少低血糖的發(fā)生率。老年人慎用強效促泌劑（如格列苯脲）并適當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。

總之，個體化控制血糖是2型糖尿病患者治療的基本原則，制訂血糖管理方案在考慮血糖個體化達標(biāo)的同時應(yīng)兼顧其心血管和低血糖風(fēng)險，并盡量避免體質(zhì)量增加（尤其是肥胖或超重患者），以使患者獲得最大益處。

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