李中南，張培培，葉飛成，郭新宇

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部病房，合肥 230031）

從腎論治探析糖尿病

李中南，張培培，葉飛成，郭新宇

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部病房，合肥 230031）

糖尿病證型復(fù)雜，遷延日久，并發(fā)癥多。在不同的病理階段，病機(jī)各有所側(cè)重，病變亦可波及五臟，“五臟之傷，窮必及腎”，臨床治療消渴病時(shí)，應(yīng)考慮腎虛這一關(guān)鍵，繼而分別陰陽(yáng)氣血治療，本文參閱了古代、現(xiàn)代中醫(yī)典籍，收集了大量文獻(xiàn)資料，探討從腎論治的病因病機(jī)、治療特點(diǎn)、辨證方藥，現(xiàn)簡(jiǎn)述之。

1 糖尿病從腎論治的病因病機(jī)

中醫(yī)論治消渴，雖然強(qiáng)調(diào)肺、脾胃、腎，但其病機(jī)關(guān)鍵還在于腎。腎虛為病機(jī)根本，消渴病之病因，首先與先天稟賦有關(guān)，早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代，古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到先天稟賦不足，臟腑虛弱，尤其認(rèn)為腎臟虛是發(fā)病的重要內(nèi)在因素。飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘，醇酒厚味則是發(fā)病的直接因素，其次情志失調(diào)、過(guò)度勞欲亦影響該病的發(fā)生。諸多病因長(zhǎng)期作用于機(jī)體，日久發(fā)為消渴病。病機(jī)上有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

1.1 消渴病腎為之本 消渴病雖然臨床表現(xiàn)多為氣陰不足，津涸熱淫等癥，但關(guān)鍵還在于腎。正如趙獻(xiàn)可［1］在《醫(yī)貫·消渴論》中分析了消渴的發(fā)病機(jī)制。認(rèn)為消渴的發(fā)生“蓋因命門(mén)火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤(rùn)于肺，如釜底無(wú)薪，鍋蓋干燥，故渴；至于肺亦無(wú)所稟，不能四布水津，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直入膀胱，正所謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗?！睆埦霸溃?］言“若由真水不足，則系屬陰虛，無(wú)論上、中、下三消，宜急治腎，必使腎氣漸充，精力漸復(fù)，則病自愈?！眲⑼晁卦凇度摗氛J(rèn)為：“消渴者上實(shí)而下虛冷，下寒故小便多出。本因下部腎水虛而不能制上焦心火”［3］?！八?，人之本命之元，不可使之衰弱，根本不固，則枝葉不茂，元?dú)獠还?，則形體不榮。消渴病者，下部腎水極冷，但以暖藥補(bǔ)養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粝虏磕I水得實(shí)而勝退上焦火，則自然渴止，小便如常而病愈也?！蹦I之真陰，為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，故腎陰虛為陰津虧損之本源，腎為水火之臟，寓元陰元陽(yáng)，真陰虧損，腎水不足，龍雷之火不為所制而升騰，上灼津液而致竭，從而形成水因火烈而益干，火因水竭而益烈，胃津枯竭，五臟干涸，消渴之癥成。同時(shí)，在臨床中也會(huì)出現(xiàn)陰津愈損，燥熱愈甚；燥熱愈甚，則更加損耗陰津。消渴病日久，未能控制，則陰損及陽(yáng)，常見(jiàn)陰陽(yáng)俱虛諸證，病機(jī)的關(guān)鍵更在于腎。

1.2 脾傳之病腎為其變 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白……”所以消渴之腎消亦有“脾傳”之稱(chēng)。正所謂“腎為胃之關(guān)口，脾胃蘊(yùn)熱，消而下傳，關(guān)門(mén)充塞邪熱，腎消之癥亦成矣”［4］。消渴病日久，陰津耗損，上、中之躁邪可乘勢(shì)下犯及腎，尤其是中消傳變至腎，表現(xiàn)明顯。如喻嘉言所說(shuō)“消渴之患常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎”［5］?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”以及“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫氣于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”［6］。就是指的這一過(guò)程。若脾失健運(yùn)，升清失職，精微物質(zhì)不能輸布于全身，飲食雖多，但不能為人體所用，仍可導(dǎo)致機(jī)體精氣津液的匱乏，致生燥熱。消渴病正是一種由于精微利用障礙而表現(xiàn)為氣虛精虧而燥的病變。脾主運(yùn)化的功能是一個(gè)十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。若肺燥陰虛，津液失于輸布則脾胃不得濡養(yǎng)，腎精亦不得上源之水滋助；若胃熱偏盛，則灼傷肺津，耗傷腎陰；若腎水素虧，陰虛火旺，上灼肺胃則三焦同病。

腎在消渴病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后方面起著十分關(guān)鍵的作用。腎為先天之本，腎陰充盈，肺、脾、胃的功能就能正常發(fā)揮。腎與膀胱相表里，腎氣充實(shí)，固攝有權(quán)，膀胱氣化有力，就能維持水液的正常代謝?！夺t(yī)宗金鑒》對(duì)腎在消渴病轉(zhuǎn)歸預(yù)后方面的論述尤為精辟，“腎中之動(dòng)氣，即水中之命火，下焦腎中之火，蒸其水之精氣，達(dá)于三焦，若肺金清肅，如云升而雨降，則水精四布，五經(jīng)并行，自無(wú)消渴之患。若腎水衰竭，龍雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，肺熱葉焦，則口渴欲飲，其飲入于胃，游溢滲出，下無(wú)火化，直入膀胱，則飲一斗，尿亦一斗也”［7］。

1.3 臨證治療腎為之宗 在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)具體情況辨證論治。《素問(wèn)·奇病論》謂“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也”。說(shuō)明腎是胃中水谷化生糟粕的排泄關(guān)口［4］。《醫(yī)貫》認(rèn)為：“治消渴之法，無(wú)論上、中、下，滋其腎水，則渴自止矣”［1］。清朝程氏在《醫(yī)學(xué)心悟·三消》中提出：“三消之證，皆燥熱結(jié)聚也?！危槐貙?zhuān)執(zhí)本經(jīng)而滋其化源則病易痊矣［8］?！泵鞔鷱埦霸乐赋觥盎鹚ゲ荒芑瘹猓瑲馓摬荒芑赫?，猶當(dāng)以右歸丸、右歸飲、八味地黃丸主之”［2］。近代醫(yī)家如岳美中認(rèn)為糖尿病后期多為陽(yáng)虛，善用六味地黃丸加附子以陰中求陽(yáng)；趙錫武認(rèn)為消渴病后期陰損及陽(yáng)應(yīng)著重顧及腎陽(yáng)，當(dāng)以濟(jì)生腎氣丸以通利氣機(jī)溫補(bǔ)腎陽(yáng)；祝諶予認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛是消渴病并發(fā)癥的主要因素之一［9］。因此，在消渴的臨床治療中，各臟腑應(yīng)協(xié)調(diào)兼顧，尤其應(yīng)該重視腎的關(guān)鍵作用。腎主藏精，為先天之本。水谷精微的化生，須借助于腎陽(yáng)的溫煦，腎內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，滋其陰則上潤(rùn)肺胃，壯其陽(yáng)則助脾運(yùn)化。概而言之，消渴病證屬腎陰虛，多采用六味地黃丸，脾腎陽(yáng)虛者采用八味腎氣丸等加減治療，多獲良效。特別是對(duì)于老年糖尿病的患者，進(jìn)行辨證治療后，其血糖有不同程度的下降，同時(shí)還可以減少其并發(fā)癥的發(fā)生。

2 歷代醫(yī)家關(guān)于腎在糖尿病中的作用論述

古代醫(yī)家歷來(lái)重視腎在糖尿病中的作用。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》中指出：如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之場(chǎng)，急用景岳的玉女煎、六味加二冬、龜板、旱蓮，以清陽(yáng)明之熱，以滋少陰；以救心肺之陰，而下顧真液。對(duì)腎陽(yáng)虛認(rèn)為惟仲景的腎氣丸。如元陽(yáng)變動(dòng)而消爍者，即用河間的甘露飲生津清熱，潤(rùn)燥養(yǎng)陰，甘緩和陽(yáng)是也［10］。

張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋證》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主治”。提出腎虛致消渴的觀點(diǎn)［11］。唐·王燾在《外臺(tái)秘要》云：“消渴者，原其發(fā)病，此責(zé)腎虛所致，腰腎既虛冷則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故甘不變”［12］。指出消渴病在于腰腎虛冷。金元四大家之一劉氏在《三消論》中提出，消渴的治療是“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除胃腸燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣”［3］。劉氏是瀉火派，在這里仍然強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎水陰寒之虛為治療消渴之首要任務(wù)，可見(jiàn)他對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)也是腎虛為本。

《景岳全書(shū)·三消干渴》曰：“凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實(shí)，若查其脈證，果為實(shí)火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若真水不足，則實(shí)屬陰虛，無(wú)論上、中、下，宜急治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無(wú)以生，而日見(jiàn)消敗，益以困矣?！睆埵蠌?qiáng)調(diào)“無(wú)論上、中、下消，宜急治腎”，可見(jiàn)腎虛在消渴中的重要性［2］。

程氏在《醫(yī)學(xué)心悟》云［8］：治上消者宜潤(rùn)肺兼清胃，中消者宜清胃兼滋腎，下消者宜滋腎兼補(bǔ)其肺，而最后總結(jié)強(qiáng)調(diào)“不必專(zhuān)執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，治病求本也，其本皆在腎之下焦”。

清代張錫純提出了氣虛論，言“消渴之證，多由于元?dú)獠簧?，“胸中大氣下陷?！惫手蜗氏灿媒∑⒁鏆夥ǎ幱命S芪、山藥、葛根，并創(chuàng)制治消渴名方“玉液湯”。張氏治療消渴，最大的特點(diǎn)是重視大（宗）氣，氣陰雙補(bǔ)，益脾運(yùn)津，臨床用藥簡(jiǎn)潔，組方嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)治療消渴確有很好的指導(dǎo)意義。張氏的消渴名方有“玉液湯”和“滋膵飲”，兩方中均以黃芪為主藥，說(shuō)明非常重視大氣，而且善用酸收封固腎關(guān)，酸入肝，肝腎同源，五味中酸能收斂，故張氏在治療消渴時(shí)常選用五味子、山萸肉之類(lèi)酸收之品，他認(rèn)為用這些藥“取其酸收之性，大能封固腎關(guān)，不使水飲急于下趨也?！备匾氖菑堝a純善于搜集民間有效的單方，并根據(jù)自己的觀點(diǎn)而組創(chuàng)新方，如“滋膵飲”是他取單服山藥和單服生豬胰子可治愈消渴的單方及諸家本草內(nèi)金能治消渴之說(shuō)，他說(shuō)“愚因集諸藥，合為一方，以治消渴，屢次見(jiàn)效［13］。

近代醫(yī)家程益春治療糖尿病兼顧虛實(shí)標(biāo)本，輕重緩急，急則治標(biāo)，緩則治本，在健脾益腎的基礎(chǔ)上加減化裁。常用基本方，生黃芪30～60 g，山藥9 g，生地黃、枸杞子各9～15 g，山梔9 g，女貞子12～15 g，補(bǔ)骨脂9 g，葛根15 g，丹參、雞內(nèi)金各9 g，甘草6 g。方中黃芪甘溫，補(bǔ)氣升陽(yáng)，山藥甘平，補(bǔ)脾益肺腎，二藥配伍，脾之氣陰雙補(bǔ)，肺、脾、腎三臟得益，又得葛根助脾升清陽(yáng)之力，輸津灌布全身，脾得健運(yùn)則氣血充足，運(yùn)化通暢，四肢百骸、五臟六腑得養(yǎng)；生地黃、山藥、枸杞子、女貞子、補(bǔ)骨脂均為補(bǔ)腎藥物，配伍滋陰養(yǎng)血，澀精固腎，益元?dú)猓a(bǔ)真精，固腎氣，體現(xiàn)了陰陽(yáng)雙補(bǔ)的思想，達(dá)到陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰的目的；丹參活血以通行血脈，雞內(nèi)金運(yùn)脾健胃固精，除積滯，此二味藥主要針對(duì)老年人體弱病久、易生瘀生濕停積的特點(diǎn)而設(shè)置。全方共奏健脾益腎。補(bǔ)益澀精之功，以達(dá)到臟腑得健、陰陽(yáng)平衡、氣血通暢、消渴自止的目的［14］。

呂仁和教授列舉消渴病陽(yáng)虛表現(xiàn)為畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮腫，夜尿頻多，舌胖苔白，脈沉細(xì)緩，常用仙茅仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)。任繼學(xué)常用加減腎氣丸（即腎氣丸去附子加五味子、鹿茸、沉香）治療消渴病腎陽(yáng)虛每獲佳效；路志正指出陽(yáng)虛使消渴病產(chǎn)生的重要因素，常用附子湯，右歸丸治療［15］。

3 分型施治

辨證分型治療是中醫(yī)治病的特色。南宋醫(yī)家陳延之在《小品方》將消渴病分2型。腎之虛冷證治療用方遵張仲景，服八味腎氣丸以溫腎陽(yáng)，并不食冷物及飲冷水，今亦不復(fù)渴，比頻得效。除藥物之外，灸法也以溫腎為要：灸關(guān)元一處，又挾兩旁各二寸二處”。腎之虛熱證其選方用藥亦多為清熱養(yǎng)陰生津之品。在此證型中除消渴外，又可見(jiàn)消利、渴利、強(qiáng)中、癰疽等可見(jiàn)相對(duì)前一證型，腎之虛冷證病情相對(duì)單純，而虛熱證則虛實(shí)互見(jiàn)，發(fā)病較為復(fù)雜，易致相關(guān)并發(fā)癥狀出現(xiàn)；前者在發(fā)病過(guò)程中亦可損及陰精，使得病情進(jìn)一步發(fā)展，難怪陰虛燥熱之病機(jī)往往為后世醫(yī)家所獨(dú)重，它極可能是糖尿病從發(fā)病期轉(zhuǎn)向合并癥期的重要機(jī)轉(zhuǎn)［16］。

現(xiàn)代名醫(yī)張清華認(rèn)為糖尿病治療不好，會(huì)演變?yōu)樘悄虿∧I病，臨床以尿濁、水腫、眩暈為主要特征。其病位在腎，隨著病情的進(jìn)展可影響心、肝、脾等諸多臟腑。其病機(jī)特點(diǎn)是病變?cè)缙陉幪摓楸?，涉及肝腎；病變中期，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛；病變晚期腎體受損，腎陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)停，而致氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能?chē)?yán)重失調(diào)。而氣虛血瘀則貫穿疾病始終。辨證分為3型：①肝腎氣陰兩虛濕瘀內(nèi)阻治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣活血，方用芪蛭二黃湯（經(jīng)驗(yàn)方）。藥用黃芪、水蛭、大黃、黃連、玉米須、黃精、山茱萸、太子參、天花粉、麥冬、地骨皮、益母草。②脾腎陽(yáng)虛氣血雙虧型治宜溫腎健脾，益氣活血。方用參芪附黃湯（經(jīng)驗(yàn)方），藥物組成：人參、黃芪、附子、大黃、玉米須、茯苓、蠶繭、肉桂、水蛭、益母草、當(dāng)歸。③陽(yáng)虛水泛濁陰上逆氣血陰陽(yáng)俱虛型，治宜溫陽(yáng)利水，調(diào)補(bǔ)氣血。治療方劑為濟(jì)生腎氣丸加減。藥用：車(chē)前子、牛膝、熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、豬苓、茯苓、附子、蠶繭、川斷、玉米須、益母草、澤蘭、丹參［17］。

現(xiàn)代名醫(yī)馬驥治療消渴分3型：肺腎虛衰型，治宜滋陰潤(rùn)肺。方用自擬滋水承金飲：生地黃20 g，女貞子20 g，桑椹20 g，麥冬20 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，炒山藥15 g，黨參15 g，五味子10 g，生黃芪25 g。上藥煎取汁500 ml，1日分3次溫服（以下諸方同此）。若兼頭暈而脹痛者，減去黨參、生黃芪，酌加石決明、雙鉤藤、白菊花、生龍齒、生牡蠣等。腎陽(yáng)虧耗型，治宜溫補(bǔ)命門(mén)，益氣扶陽(yáng)。方用自擬益氣扶陽(yáng)飲：熟地黃20 g，炒山藥20 g，覆盆子15 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，山萸肉15 g，五味子10 g，制附子8 g，炙黃芪25 g，砂仁5 g。若腰酸膝軟甚者，加桑寄生、鹽續(xù)斷、仙靈脾、肉桂；兼心悸怔忡者，可酌加炒棗仁、遠(yuǎn)志肉、柏子仁、茯神等。腎氣陰兩傷型，治宜益氣生津，潤(rùn)肺滋燥。方用自擬益氣生津飲：生黃芪30 g，黨參15 g，北沙參15 g，麥冬20 g，天花粉20 g，玉竹20 g，干地黃20 g，炙甘草8 g［17］。現(xiàn)代名醫(yī)高陽(yáng)將糖尿病分為3型，并與糖尿病腎病分期相結(jié)合進(jìn)行治療：①糖尿病早期多屬肝腎氣陰兩虛濕瘀內(nèi)阻型，治宜滋補(bǔ)肝腎、益氣活血，方用芪蛭二黃場(chǎng)：黃芪、水蛭、大黃、黃連、玉米須、黃精、山萸肉、太子參、天花粉、麥冬、地骨皮、益母草；②糖尿病中期多見(jiàn)睥腎陽(yáng)虛、氣血雙虧型，治宜溫腎健睥、益氣活血，方用參芪附黃湯：人參、黃芪、附子、大黃、玉米須、茯苓、蠶繭、肉掛、水蛭、益母草、當(dāng)歸；③糖尿病晚期（腎病尿毒癥期）多見(jiàn)于陽(yáng)虛水泛、濁陰上逆、氣血陰陽(yáng)俱虛型，治宜溫陽(yáng)利水、調(diào)補(bǔ)氣血，方用濟(jì)生腎氣丸加減：車(chē)前子、牛膝、熟地黃、山茱萸、澤瀉、山藥、豬苓、茯苓、附子、蠶繭、川續(xù)斷、玉米須、益母草、澤蘭、丹參等［18］。

綜上所述：中醫(yī)從腎治療糖尿病自古就有立法方藥，強(qiáng)調(diào)治病求本，其本皆在腎之下焦，辨證治療分為腎陰虛，腎陽(yáng)虛，或者重視氣陰雙補(bǔ)，益脾補(bǔ)腎，有很好的療效［19］。但也存在一些問(wèn)題，如辨證論治不統(tǒng)一，缺少公認(rèn)的療效，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上相對(duì)缺少循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此需要進(jìn)一步加大臨床研究力度，對(duì)療效評(píng)定進(jìn)行量化、客觀化，使之具有科學(xué)性、可靠性。從而尋找最佳的治療方案，提高該病的治愈率。

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R255.4

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.003

2013-03-22）

國(guó)家中醫(yī)藥研究基地科研專(zhuān)項(xiàng)課題（JDZX2012004）

李中南，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：LZN5151307＠sohu.com