魏益群 王水利 孫 鋼 曹燕飛

(陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)一科，陜西 西安 710068)

胸腔積液多采用胸水常規(guī)、生化、培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)記物及胸膜活檢等檢查進(jìn)行病因?qū)W診斷，但仍有20%～30%的胸腔積液患者不能明確診斷〔1〕。尤其是老年胸腔積液患者，因其起病隱襲、臨床癥狀不典型、合并疾病多、故其病因更加難以明確。內(nèi)科胸腔鏡檢查應(yīng)用于診斷原因不明胸腔積液，可直接窺視病灶，直接行多部位活檢，從而大大提高了胸腔積液的診斷陽性率〔2～4〕，本研究主要目的為評(píng)價(jià)內(nèi)科胸腔鏡在老年人不明原因胸腔積液中的診斷價(jià)值及安全性。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選取2012年7月至2014年5月我院收治的66例胸腔積液患者，均經(jīng)至少2次胸腔穿刺抽胸液送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)、脫落細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)記物并結(jié)合胸部影像學(xué)檢查及其他臨床情況綜合判斷，考慮為不能明確病因的滲出性胸腔積液且年齡≥65歲的老年患者，男42例，女24例，年齡65～84歲，平均70.5歲；單側(cè)胸腔積液58例(87.88%)，雙側(cè)胸腔積液8例(12.12%)；大量胸腔積液33例，中等量胸腔積液25例，少量胸腔積液8例；黃色胸腔積液42例，血性胸腔積液24例；合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例，慢性阻塞性肺病、中-重度阻塞性通氣功能障礙3例，糖尿病4例。臨床表現(xiàn)主要為胸悶、活動(dòng)后氣促、咳嗽、發(fā)熱，伴胸痛。上述所有患者均應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行檢查，術(shù)中對(duì)可疑病變部位進(jìn)行直視下多點(diǎn)活檢，明確胸腔積液的成因。

1.2主要設(shè)備及儀器 可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡(LTF-240，日本OLIMPUS公司)及電視系統(tǒng)，EVIS-240光源、胸腔穿刺套管(trocar)、活檢鉗、切開縫合器械、硅膠引流管、胸腔閉式引流負(fù)壓引流瓶及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均于術(shù)前告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽手術(shù)知情同意書。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、ECG、血?dú)?、心肺功?詢問基礎(chǔ)疾病情況，術(shù)前1～2 d或當(dāng)天行胸片或胸部CT、胸腔積液B超定位等檢查，評(píng)估手術(shù)的可行性及有無手術(shù)禁忌證。一般選胸腔鏡進(jìn)鏡理想部位為肺與胸壁之間距離在10 cm以上,不少于6 cm，胸水在800 ml以上，不少于300 ml。

1.3.2操作方法 術(shù)前半小時(shí)肌注布桂嗪100 mg鎮(zhèn)靜、止痛，監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度。取健側(cè)臥位，健側(cè)胸壁下墊軟墊，使脊柱稍向患側(cè)突起，以擴(kuò)大患側(cè)手術(shù)區(qū)肋間隙。根據(jù)B超定位點(diǎn)或胸部CT選擇最佳穿刺點(diǎn)，一般選擇腋中線第5～7肋間為進(jìn)鏡部位。常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因10 ml逐層浸潤麻醉達(dá)胸膜，切開皮膚1.5 cm,血管鉗逐層鈍性分離至壁層胸膜，將穿刺鞘管沿肋骨上緣垂直刺入,插入深度1～3 cm，有突破感后固定套管針，拔出殼芯，沿穿刺殼插入胸腔鏡，緩慢抽出胸水(1次檢查抽出胸水總量不超過1 000 ml)，按照由遠(yuǎn)及近、從上至下的順序?qū)Ρ趯印⑴K層、縱隔胸膜及切口處的胸膜進(jìn)行全面檢查。直視下避開大血管，選擇可疑部位多部位活檢3～5塊病灶組織送病理組織學(xué)檢查。操作完畢后退出胸腔鏡及套管，胸腔放置胸管,接閉式引流瓶，縫合固定引流管；術(shù)中及術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志、血壓、呼吸、心率、心律及血氧飽和度等。

1.4觀察指標(biāo) 胸腔鏡下病變胸膜的表現(xiàn)，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥情況，患者的耐受性及術(shù)后的病理診斷結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用百分構(gòu)成比(%)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

2 結(jié) 果

2.1胸膜活檢的病理學(xué)結(jié)果 本研究66例患者經(jīng)病理確診61例，確診率為92.42%，其中惡性腫瘤37例(56.06%)，包括轉(zhuǎn)移性腺癌27例(40.91%)，鱗癌4例(6.06%)，小細(xì)胞癌2例(3.03%)，惡性胸膜間皮瘤4例(6.06%)；良性疾病24例(36.36%)，其中結(jié)核性胸膜炎18例(27.27%)，化膿性感染4例(6.06%)，非特異性慢性炎癥2例(3.03%)；病因不明5例(7.58%)。

2.2并發(fā)癥情況 ①所有患者術(shù)中生命體征及血氧飽和度平穩(wěn)；②多數(shù)患者活檢部位有少量出血，無須處理；③術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)急性肺水腫1例(1.51%)，該患者術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、心慌；④術(shù)后48 h內(nèi)有93.9%(62/66)的患者訴不同程度的胸痛，其中約60%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后癥狀減輕；⑤術(shù)后72 h內(nèi)有3.03%(2/66)的患者出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，對(duì)癥處理后消失；術(shù)后多于7 d內(nèi)拔管，所有病例均未出現(xiàn)空氣栓塞、切口感染及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

內(nèi)科胸腔鏡用于診斷胸腔積液具有以下顯著優(yōu)勢(shì)：可以在局麻下進(jìn)行，操作過程簡單、方便；手術(shù)視野較廣、較清晰，可以全面檢查壁層胸膜、縱隔及膈肌胸膜等部位，觀察病變形態(tài)學(xué)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，而且可以到達(dá)縱隔、膈面和肋膈竇等針刺活檢的盲區(qū)；并可以在直視下對(duì)多個(gè)病變部位準(zhǔn)確地行大組織塊活檢，活檢取樣大，其診斷陽性率高達(dá)90%以上；診斷準(zhǔn)確率高，有效避免了活檢的盲目性；安全性高，在診斷過程中患者極少出現(xiàn)感染，不良反應(yīng)少。目前內(nèi)科胸腔鏡已成為胸腔積液病因?qū)W診斷的金標(biāo)準(zhǔn)〔5,6〕，而目前國內(nèi)針對(duì)老年患者不明原因胸腔積液疾病譜的研究較少。

本組資料顯示，在不明原因胸腔積液老年患者中，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢確診率達(dá)92.42%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，明顯高于國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的閉式胸膜活檢50%左右的確診率〔7,8〕。此外，研究表明在我國不明原因胸腔積液的前2位原因?yàn)閻盒孕厍环e液和結(jié)核性胸腔積液〔9〕，劉偉等〔10〕報(bào)道不明原因胸腔積液首要病因是惡性腫瘤，以轉(zhuǎn)移性腺癌最多，其次病因?yàn)榻Y(jié)核，與本研究結(jié)果相符。

另外，不同病因的胸腔積液患者在胸腔鏡下表現(xiàn)具有一定的特征性。惡性病變多表現(xiàn)為孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)狀病變，惡性胸腔積液最常見的原因是肺癌轉(zhuǎn)移。此外，內(nèi)科胸腔鏡檢查是診斷結(jié)核性胸膜炎最準(zhǔn)確的方法，早期結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)為胸膜彌漫性充血等急性炎癥改變，發(fā)病1個(gè)月后表現(xiàn)為纖維素滲出等一般炎癥改變，胸膜腔內(nèi)廣泛粘連使觀察范圍受到限制，從而導(dǎo)致診斷率明顯降低。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，鏡下表現(xiàn)可能與病理有所出入，故不能單純憑借鏡下表現(xiàn)作出診斷，最終確診仍需依賴胸膜活檢病理〔11〕。

本組胸腔鏡檢查最常見的并發(fā)癥是術(shù)后疼痛，考慮是由于切口或引流管局部刺激引起，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后癥狀減輕；其次有發(fā)熱、急性肺水腫經(jīng)治療后均痊愈，此外，部分患者活檢部位有少量出血，無須處理。文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)患者可能發(fā)生大出血，故應(yīng)注意在操作過程中避免用力撕扯粘連帶、活檢時(shí)避開血管豐富的區(qū)域，從而避免大出血〔12〕。但因老年人一般耐受性差，合并的基礎(chǔ)疾病多，故對(duì)于嚴(yán)重肺氣腫、廣泛胸膜粘連、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙者，應(yīng)作為胸腔鏡檢查的禁忌證，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡是不明原因胸腔積液病因診斷的一種重要的檢查手段,診斷率高、操作簡單、安全可靠、并發(fā)癥少，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于老年胸腔積液患者應(yīng)首先反復(fù)穿刺抽液行實(shí)驗(yàn)室及細(xì)胞學(xué)檢查，如仍不能明確診斷時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估其基礎(chǔ)疾病、心肺功能，評(píng)估手術(shù)可能風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，并進(jìn)一步行內(nèi)科胸腔鏡檢查，從而提高其診斷率。

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