葉曉芬　蔡映云　呂遷洲

摘 要 藥歷可以分為工作藥歷和教學(xué)藥歷兩種。工作藥歷是臨床藥師在臨床工作中為具體病人開展個(gè)體化藥物治療的書面記錄，而教學(xué)藥歷是臨床藥師在見習(xí)、實(shí)習(xí)和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段書寫的“大藥歷”，相當(dāng)于醫(yī)生寫的“大病史”。教學(xué)藥歷除上述工作藥歷的作用外，還能培養(yǎng)學(xué)員系統(tǒng)的臨床思維，督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉書面表達(dá)能力，以及作為帶教老師指導(dǎo)和修改的依據(jù)等。當(dāng)前，臨床藥師對(duì)書寫教學(xué)藥歷的意義和重要性認(rèn)識(shí)尚嫌不足，部分帶教老師對(duì)教學(xué)藥歷的修改不夠認(rèn)真，使其不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 教學(xué)藥歷 學(xué)員

中圖分類號(hào)：G712； R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2014）01-0041-03

藥歷可分為兩類，即教學(xué)藥歷和工作藥歷。工作藥歷是臨床藥師在臨床工作中為具體病人開展個(gè)體化藥物治療的書面記錄[1-2]，其作為一種醫(yī)療記錄文書外，還能體現(xiàn)藥師的作用和價(jià)值、考核藥師工作質(zhì)量以及作為教學(xué)科研資料的來源等。而教學(xué)藥歷除上述工作藥歷的作用外，還能培養(yǎng)學(xué)員系統(tǒng)的臨床思維，督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，鍛煉書面表達(dá)能力，以及作為帶教老師指導(dǎo)修改的依據(jù)等[3]。教學(xué)藥歷如同臨床醫(yī)師的“大病史”，在學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段必須常規(guī)書寫。筆者之前已就教學(xué)藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容做了具體介紹[4]，本文主要探討教學(xué)藥歷的意義。

1 培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維

臨床醫(yī)生鍛煉書寫醫(yī)療文書是從寫“大病史”開始的，在見習(xí)、實(shí)習(xí)期間及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)階段需要寫詳細(xì)的“大病史”，當(dāng)其資歷到了一定程度之后就只需寫工作病史或會(huì)診錄。然而就是大量書寫“大病史”，促進(jìn)了臨床思維的逐漸形成。對(duì)于臨床藥師來說，培養(yǎng)系統(tǒng)臨床思維的手段有多種，如參加病房查房、病例討論，開展床旁教學(xué)、互動(dòng)式教學(xué)方法等，但書寫和修改教學(xué)藥歷肯定是一種十分重要而且有效的教學(xué)方法。教學(xué)藥歷的內(nèi)容全面系統(tǒng)，有一定的項(xiàng)目和格式（表1）。書寫一份完整的教學(xué)藥歷，需要臨床藥師深入臨床，接觸病人，對(duì)患者的病情及治療進(jìn)行全面的了解，對(duì)其治療方案進(jìn)行詳細(xì)的分析，對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及用藥指導(dǎo)等進(jìn)行評(píng)估。在住院過程中需要記錄和分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)的結(jié)果，對(duì)療效和不良反應(yīng)以及依從性做出判斷，并對(duì)治療方案的修改提出建議和意見。出院時(shí)需要總結(jié)藥物治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，尤其要總結(jié)藥師參與的情況和發(fā)揮的作用；并分析出院帶藥的合理性，開展出院后用藥的指導(dǎo)。這樣長(zhǎng)期的嚴(yán)格的幾乎刻板的書寫模式，久而久之，習(xí)慣成為自然，形成了全面的臨床思維。即便以后書寫簡(jiǎn)單的工作藥歷，或書寫會(huì)診記錄，書寫的內(nèi)容和順序也不會(huì)相去太遠(yuǎn)。反之，很可能顧此失彼、丟三落四，如忘記對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，遺漏了藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃等等。

2 督促理論學(xué)習(xí)，養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)際的習(xí)慣

光看書不看病人或光看病人不看書都不能培養(yǎng)合格的臨床藥師。若在臨床僅看看病人，跟臨床醫(yī)生一起查查房，不寫教學(xué)藥歷等醫(yī)療文書，就沒有壓力和動(dòng)力去看書，進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。我們?cè)跒榛颊呓⒔虒W(xué)藥歷時(shí)，要對(duì)其藥物治療方案進(jìn)行分析，分析要有科學(xué)性，要有理論依據(jù)支持。因此需要看書、查閱文獻(xiàn)資料。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃和用藥指導(dǎo)也不是憑空建立的，必須根據(jù)藥物的不良反應(yīng)、使用注意事項(xiàng)等，也必須進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。在臨床實(shí)踐過程中，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，并用所學(xué)的或所查詢到的藥學(xué)知識(shí)（如藥劑學(xué)知識(shí)、藥理學(xué)知識(shí)等）指導(dǎo)臨床用藥，是臨床藥師的重要任務(wù)之一。

3 積累臨床經(jīng)驗(yàn)

從課堂上、書本里或文獻(xiàn)中學(xué)到的藥學(xué)知識(shí)是群體的、具有普遍性的。但在臨床實(shí)踐中，針對(duì)具體的病人不能完全照搬書本知識(shí)，需要進(jìn)行個(gè)體化的治療和監(jiān)護(hù)，其中包含了很多的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床藥師在培訓(xùn)階段學(xué)如何“用藥”，積累“用藥”經(jīng)驗(yàn)是很重要的。教學(xué)藥歷的書寫必須跟病人的病情及治療同步，即臨床藥師的思想必須與病人的病情和治療同步。在臨床發(fā)現(xiàn)問題，然后分析問題，提出自己的觀點(diǎn)和看法，最后在實(shí)踐中驗(yàn)證分析的合理性及觀點(diǎn)的正確性，從而獲得心得體會(huì)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。例如一例夜間哮喘患者，口服緩釋沙丁胺醇及茶堿控釋片，病情一度控制。后因不能進(jìn)食，置鼻飼管，將藥物磨碎后經(jīng)鼻飼管給藥，本已控制的夜間哮喘又復(fù)發(fā)。臨床藥師認(rèn)為緩釋控釋片經(jīng)磨碎給藥，特殊結(jié)構(gòu)破壞，不能達(dá)到緩釋、長(zhǎng)效的作用。建議吸入糖皮質(zhì)激素/長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，并口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅，換藥后夜間哮喘控制[5]。書寫該病例的藥歷讓藥師積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，并為其他學(xué)員提供了學(xué)習(xí)間接經(jīng)驗(yàn)的資料。我們發(fā)現(xiàn)有少數(shù)學(xué)員回顧性抄寫已經(jīng)出院病人的病歷或抄臨床醫(yī)生病史以應(yīng)付檢查。沒有動(dòng)腦筋，不去想辦法，提不出自己的看法，意見建議得不到驗(yàn)證，根本達(dá)不到積累臨床經(jīng)驗(yàn)的目的。

4 鍛煉書面表達(dá)能力

臨床藥師不僅缺乏臨床知識(shí)，更缺乏臨床能力，書面表達(dá)能力就是其中之一。臨床藥師醫(yī)療文書的書面表達(dá)能力普遍不及臨床醫(yī)生，我們?cè)趲Ы膛R床藥師學(xué)員和審閱臨床藥學(xué)稿件時(shí)發(fā)現(xiàn)藥師書寫臨床文書的質(zhì)量不令人滿意。因?yàn)榕R床醫(yī)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)及住院醫(yī)生階段就要書寫大量的醫(yī)療文書，包括書寫病史，已經(jīng)過長(zhǎng)期的鍛煉。而臨床藥師以前缺乏這方面的培訓(xùn)。書寫教學(xué)藥歷是培養(yǎng)臨床藥師臨床工作書面表達(dá)能力的重要手段和途徑。教學(xué)藥歷要求格式規(guī)范、語句通順、用詞恰當(dāng)、內(nèi)容精煉、邏輯性強(qiáng)等。在我們基地接受培訓(xùn)的臨床藥師在早期書寫的教學(xué)藥歷中出現(xiàn)過不少問題，經(jīng)過一段時(shí)間的書寫練習(xí)和帶教老師的認(rèn)真修改，教學(xué)藥歷的書寫質(zhì)量明顯提高。

5 帶教老師和學(xué)員交流的平臺(tái)

學(xué)員寫完教學(xué)藥歷后，需要帶教老師進(jìn)行修改點(diǎn)評(píng)。通過教學(xué)藥歷可以了解臨床藥師學(xué)員是否認(rèn)真仔細(xì)地觀察患者的癥狀體征，是否進(jìn)行了必要的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育，其分析的內(nèi)容是否有科學(xué)依據(jù)等?？梢宰寧Ы汤蠋煾娴亓私鈱W(xué)員理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的情況及其工作質(zhì)量和工作態(tài)度，以便及時(shí)給予指導(dǎo)糾正。如帶教老師在修改某學(xué)員的教學(xué)藥歷時(shí)發(fā)現(xiàn)如下字句“患者使用布地奈德霧化吸入，作用于局部氣道，起到擴(kuò)張支氣管作用”，立即給予點(diǎn)評(píng)“布地奈德為吸入糖皮質(zhì)激素[6]，霧化吸入并非起支氣管擴(kuò)張作用，而是局部抗炎作用”。通過對(duì)教學(xué)藥歷的修改，可及時(shí)糾正該學(xué)員概念性的錯(cuò)誤。學(xué)員書寫的教學(xué)藥歷內(nèi)容是否完整、重點(diǎn)是否突出、文字是否流暢等也體現(xiàn)了帶教老師是否對(duì)其進(jìn)行過認(rèn)真的指導(dǎo)。因此教學(xué)藥歷也能體現(xiàn)帶教老師的工作責(zé)任心及帶教質(zhì)量。

總之，教學(xué)藥歷不僅具備工作藥歷的作用，同時(shí)又有顯著的教學(xué)意義，是臨床藥師在培訓(xùn)階段必須書寫的最重要的醫(yī)療文書。我們應(yīng)認(rèn)真完成每一份教學(xué)藥歷，并盡量多的書寫教學(xué)藥歷，充分認(rèn)識(shí)到教學(xué)藥歷的重要意義。

參考文獻(xiàn)

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[5] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥劑學(xué)知識(shí)指導(dǎo)臨床用藥[J]. 中國(guó)藥學(xué)雜志， 2008， 43（14）： 1108-1109.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案） [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2008， 31（3）： 177-185.

（收稿日期：2013-11-20）