王友明 賈云芳 侯仙明

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 邯鄲 056002)

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇，一般認(rèn)為其病位在心，當(dāng)從心治乃為正法，但從歸經(jīng)角度仔細(xì)分析其治療方藥，發(fā)現(xiàn)治心實(shí)則重在調(diào)理肝胃，可見(jiàn)冠心病不但治心又要治療肝胃。本研究創(chuàng)治了心肝胃同治方，應(yīng)用于臨床療效顯著。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)是血管新生中最重要的促進(jìn)因子〔1〕，在血管新生中發(fā)揮著巨大作用，本實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)探討心肝胃同治法對(duì)大鼠血清中VEGF的影響。

1 材料與方法

1.1動(dòng)物藥物及試劑 健康雌性Wistar大鼠，體重220～260 g，由河北省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。心肝胃同治方所用中藥丹參、檀香、延胡索、乳香、沒(méi)藥、龍眼肉、人參、瓜蔞、薤白、半夏購(gòu)自石家莊樂(lè)仁堂藥店。常規(guī)煎煮，離心去雜，濃縮為2 g/ml的水煎液，密封分裝，4℃冷藏備用。硝酸異山梨酯片(消心痛)：天津太平洋制藥有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：5 mg/片。VEGF購(gòu)于北京中杉生物公司。

1.2主要儀器設(shè)備 Rm6240C型生理實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)成都儀器廠；DW-2B小動(dòng)物人工呼吸機(jī)，河北醫(yī)科大學(xué)儀器廠；TGL-16G臺(tái)式離心機(jī)上海安亭科學(xué)儀器廠；JY1201型藥物電子天平上海民橋精密科學(xué)儀器有限公司。

1.3方法

1.3.1模型制作與分組 動(dòng)物適應(yīng)性飼養(yǎng)1 w后，大鼠稱(chēng)量體重，10%水合氯醛腹腔注射麻醉，仰臥位固定，直視下經(jīng)口行氣管插管，連接動(dòng)物人工呼吸機(jī)，給予正壓人工呼吸，潮氣量3 ml/100 g，呼吸頻率60～70次/min。記錄肢體Ⅱ聯(lián)心電圖。胸部備皮，常規(guī)消毒、鋪巾，自胸骨左緣旁開(kāi)0.5～1 cm 縱向切口約2 cm，鈍性分離胸大肌、前鋸肌、肋間肌，于4～5肋間開(kāi)胸暴露心臟，眼科開(kāi)瞼器撐開(kāi)肋骨，撕開(kāi)心包，輕壓擠出心臟，迅速于肺動(dòng)脈圓錐與左心耳之間，距主動(dòng)脈根部2～3 mm處，用5-0眼科無(wú)創(chuàng)縫合線(xiàn)結(jié)扎冠脈左前降支，回納心臟，逐層關(guān)胸，關(guān)閉胸腔前10 ml無(wú)菌注射器抽吸恢復(fù)胸腔負(fù)壓。待大鼠出現(xiàn)自主呼吸后，拔除氣管插管。術(shù)畢肌肉注射青霉素40萬(wàn)U，連續(xù)3 d，以預(yù)防感染。以心電圖ST段明顯抬高持續(xù)30 min以上，結(jié)扎線(xiàn)以下心肌顏色變蒼白、搏動(dòng)減弱為造模成功標(biāo)志。

1.3.2實(shí)驗(yàn)分組 選取造模成功大鼠32只，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為模型組、消心痛組、心肝胃同治低劑量組、心肝胃同治高劑量組四組，其中每組8只；另設(shè)假手術(shù)組大鼠8只，手術(shù)過(guò)程相同，但只穿線(xiàn)不結(jié)扎冠脈。

1.3.3動(dòng)物喂養(yǎng)與給藥 實(shí)驗(yàn)期間，大鼠自由飲水、攝食，普通飼料專(zhuān)人喂養(yǎng)。于術(shù)后24 h灌胃給藥，按人鼠體表面積比率折算等效劑量，心肝胃同治低劑量組灌服劑量為6.75 g·kg-1·d-1，心肝胃同治高劑量組灌服劑量為13.5 g·kg-1·d-1，消心痛組灌服劑量為2.7 mg·kg-1·d-1，1次/d；模型組和假手術(shù)組大鼠灌胃等量蒸餾水。連續(xù)用藥2 w。

1.3.4指標(biāo)檢測(cè) 用藥2 w后，處死大鼠，離心分離血清。依據(jù)試劑盒操作說(shuō)明檢測(cè)血清中VEGF。

2 結(jié) 果

2.1大鼠造模及一般情況觀察 大鼠進(jìn)行心肌梗死模型復(fù)制，造模后前3 d，大鼠飲食、活動(dòng)均減少。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，模型組大鼠飲食、活動(dòng)較少，皮毛欠光澤，增重較緩慢，甚至無(wú)增重；其余各藥物干預(yù)組，大鼠精神狀態(tài)漸好轉(zhuǎn)，不同程度增重，以心肝胃同治大劑量組最明顯。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中各組大鼠無(wú)脫失。

2.2血清中VEGF含量 心肝胃同治高、低劑量組及消心痛組〔(53.63±3.81)、(45.45±3.57)、(47.20±2.56)pg/ml〕明顯高于模型組〔(36.06±2.76)pg/ml〕(P<0.05)，心肝胃同治低劑量組與消心痛組無(wú)差別(P>0.05)，心肝胃同治高劑量組優(yōu)于其他處理組〔假手術(shù)組(29.46±5.79)pg/ml〕(P<0.05)。

3 討 論

冠心病患者不同程度地表現(xiàn)有血瘀證候，活血化瘀類(lèi)藥物是冠心病治療的主要手段。對(duì)中藥學(xué)七版教材中活血化瘀類(lèi)藥物初步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：33味藥中有31味歸肝經(jīng)，13味歸心經(jīng)(包括心包經(jīng))，尤其破血消癥藥為治血之峻藥，全部歸肝經(jīng)，其中無(wú)一味歸心經(jīng)，甚至水蛭、虻蟲(chóng)只歸肝經(jīng)?？梢钥闯鲋嗅t(yī)治血重在調(diào)肝，而治心必要治血，故欲治心必先調(diào)肝。而調(diào)肝之法，除了直接應(yīng)用活血化瘀藥物外，亦應(yīng)注意調(diào)和肝氣，正如《血證論》所說(shuō)“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。 周學(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》更加明確的指出:“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞也”。因此肝在整個(gè)人體氣血運(yùn)行中具有舉足輕重的作用，也為從肝治心提供了保障，說(shuō)明心肝關(guān)系密切。

冠心病除與心肝關(guān)系密切外，亦與胃緊密相關(guān)。在具體分析兩者關(guān)系之前，須要先確定胃的內(nèi)涵和外延。內(nèi)涵即胃腑本身，外延應(yīng)涵蓋脾、大腸、小腸。就消化功能而言脾胃必須協(xié)同才能完成，所以二者在功能上具有統(tǒng)一性。從經(jīng)絡(luò)角度而言足太陰經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)更是將脾胃密切相連，故二者在結(jié)構(gòu)上具有整體性。大腸、小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也?？梢?jiàn)，對(duì)于胃概念的外延，應(yīng)包括大、小腸在內(nèi)?！鹅`樞·經(jīng)別》：“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾?！敝赋鑫钢?jīng)別將胃脾腸聯(lián)系起來(lái)，而且胃經(jīng)與大腸經(jīng)直接相連，故脾胃腸三者密切相關(guān)而胃為紐帶，故將脾胃腸合為一體以胃代之。

通過(guò)研究分析張仲景治療胸痹心痛的方藥歸經(jīng)發(fā)現(xiàn)：《金匱要略》治本病所立10方，其中6方使用了栝蔞、薤白、枳實(shí)、厚樸、橘皮，甚至巴豆等下氣導(dǎo)滯除痰之品，其目的在于疏通腸胃氣機(jī)，保持腑氣通暢。10方涉藥23味，歸經(jīng)較明確的21味，除桂枝以外20味歸脾、胃、大腸經(jīng)，歸心經(jīng)的有7味。由上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可看出心痛雖病位在心，但張仲景更注重從胃入手解決痰、氣問(wèn)題來(lái)治心病。

根據(jù)上述歸經(jīng)理論可見(jiàn)與冠心病密切相關(guān)的臟器當(dāng)屬心肝胃，病理因素當(dāng)為氣滯血瘀痰濁，因此對(duì)本病的治療當(dāng)心肝胃并治，氣血痰并調(diào)。在此思想的指導(dǎo)下我們提出了心肝胃并治法。結(jié)合歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，以丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯加減創(chuàng)制了心肝胃同治方。內(nèi)經(jīng)對(duì)方劑中藥物的配伍講求君臣佐使，根據(jù)治病之輕重又分大小之制，即《素問(wèn)·至真要大論》：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！薄熬怀级浦∫?。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。”冠心病致病因素復(fù)雜，病變所涉臟器較多，非一般小方所能治之，故順內(nèi)經(jīng)之理制中方以治，全盤(pán)兼顧，以求良效。心肝胃同治方由丹參、檀香、延胡索、乳香、沒(méi)藥、龍眼肉、人參、瓜蔞、薤白、半夏組成。其中丹參，檀香為君：丹參歸心、肝經(jīng)，祛瘀止痛，活血通經(jīng)，兼補(bǔ)血之能；檀香歸心、胃經(jīng)，行氣止痛。延胡索，乳香，沒(méi)藥為臣：三藥均入心、肝、脾，均有活血，行氣，止痛之功。龍眼肉，人參，瓜蔞，薤白，半夏為佐：人參與龍眼肉重在歸心經(jīng)以益氣養(yǎng)血，瓜蔞、薤白、半夏歸胃經(jīng)行氣祛痰。

VEGF可以特異性的促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂，具有誘導(dǎo)新生血管生成的作用，是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的血管生長(zhǎng)因子之一〔2〕。正常心臟中VEGF的表達(dá)很少，而在局部組織缺血、缺氧時(shí)VEGF的表達(dá)則明顯增加。當(dāng)VEGF與受體膜外成分部分結(jié)合后，激活磷酸激酶C和刺激第二信使的形成，直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂；或在核酸和蛋白水平誘導(dǎo)纖維蛋白溶解酶原激活物的表達(dá)，參與細(xì)胞外蛋白水解和基膜的降解，有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增生〔3〕。在缺血的心肌梗死區(qū)給予外源性VEGF，可增加梗死區(qū)域內(nèi)VEGF的濃度，有明顯促進(jìn)血管再生的作用，從而改善側(cè)支循環(huán)血流和內(nèi)皮細(xì)胞功能〔4〕。但內(nèi)源性的VEGF升高為時(shí)短暫，不足以建立充分的側(cè)支循環(huán)，無(wú)法滿(mǎn)足缺血心肌的供血。因此在缺血性心臟病的治療中需通過(guò)人為方式促進(jìn)VEGF的升高。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明心肝胃同治方能明顯提高心肌梗死大鼠血清中VEGF含量，因此可推斷，心肝胃同治法治療機(jī)制可能與促進(jìn)了大鼠心梗區(qū)血管新生，改善了缺血心肌的供血有關(guān)。

4 參考文獻(xiàn)

1侯仙明，王亞利，劉彥卿，等.“和血生絡(luò)法”對(duì)心梗大鼠血清中 VEGF 的影響〔J〕.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012；18(9)：971-2.

2張冬梅，吳愛(ài)明，婁利霞，等.活血益氣方對(duì)心梗后大鼠缺血心肌血管新生及 VEGF 表達(dá)的影響〔J〕.遼寧中醫(yī)雜志，2010；37(8)：1602-5.

3田兆華，劉柏炎.血管新生與腦缺血損傷〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2008；5(3)：132-4.

4王 冰，李晶華.VEGF對(duì)冠心病血管新生的影響〔J〕.心臟雜志，2009；521(3)：410-3.