陳義梅 朱 磊 王宏光 李博平 巫 毅

(鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗中蒙醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 準(zhǔn)格爾旗 010300)

大皰性類天皰瘡(BP)是一種慢性反復(fù)發(fā)作的非遺傳性自身免疫性皮膚病，近年發(fā)現(xiàn),很多BP患者伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要發(fā)生于老年人，其病因尚不完全清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道BP可能與免疫及糖尿病(DM)、心血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腫瘤等疾病有關(guān)。濕疹也是老年人常見(jiàn)疾病之一 ，其病因也很復(fù)雜。本文采用回顧性病例對(duì)照研究，分析老年BP與各種內(nèi)科疾病的關(guān)系，并與老年濕疹患者合并內(nèi)科疾病進(jìn)行比較，為老年BP和濕疹的臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制的探討提供依據(jù)。

1 一般資料

本研究收集2011年3月至2013年9月在我科就診的50例BP患者和49例濕疹患者合并疾病的臨床資料。其中BP患者男28例,女22例;發(fā)病年齡52～88〔平均(73.5±12.7)〕歲;診斷前病程0.6～18 個(gè)月,平均3.4個(gè)月?；颊呔硎芾?表現(xiàn)為紅斑、丘皰疹、水皰、大皰，尼氏征(-)以四肢為重，僅2例有口腔黏膜損害,均經(jīng)病理組織活檢確診為BP，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔1〕。本研究老年BP合并的神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例(38%);其中腦血管病17例,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔2〕,包括腦血栓10例、腦出血5例、腦梗死2例； 帕金森病1例；癡呆1例。BP 均發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)疾病之后,平均間隔時(shí)間為4.5年。患者在診斷BP后無(wú)再診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，此外合并高血壓7例(14%)，DM 4例(8%)，冠心病3例(6%)，肺癌1例(2%)，腎炎1例(2%)；腎癌1例(2%)。老年濕疹患者男32例,女17 例;發(fā)病年齡49～84〔平均(70.3±12.4)〕歲,濕疹診斷前病程0.5～15個(gè)月,平均2.7個(gè)月。表現(xiàn)為軀干及四肢成片的紅丘疹和丘皰疹并且部分很快變成小水皰，皰破后形成點(diǎn)狀糜爛面及結(jié)痂等。自覺(jué)癥狀為劇烈瘙癢，有灼痛，常因搔抓或熱水洗燙，造成糜面進(jìn)一步向周圍擴(kuò)散,使皮損境界不清，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔1〕。老年濕疹合并高血壓20例(40.8%)，DM 8例(16.3%)，冠心病7例(16.3%)，腦血管疾病5例(10.2%)，胃炎2例(4.1%)，結(jié)核病2例(4.1%)，氣管炎癥2例(4.1%)，尿道炎1例(2%)，腎癌1例(2%)。

2 結(jié) 果

BP患者經(jīng)正規(guī)皮質(zhì)類固醇激素及免疫抑制劑治療后,皮損好轉(zhuǎn)后減量維持治療。病情發(fā)展與未合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的BP患者比較無(wú)明顯區(qū)別。本組中9例患者失訪,其余41例隨訪1～24個(gè)月,平均(10.5±12.6)個(gè)月,35例生存，5例停藥復(fù)發(fā),重新治療后好轉(zhuǎn)，6例合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的BP因其他并發(fā)癥死亡。老年濕疹患者經(jīng)抗過(guò)敏及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。隨訪1～24個(gè)月，8例復(fù)發(fā)者重新治療后好轉(zhuǎn)，5例因其他疾病死亡。

3 討 論

BP無(wú)明顯性別差異。本病的臨床特征為在水腫性紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生緊張性水皰與大皰。其組織病理為表皮下水皰。直接及間接免疫熒光可檢測(cè)到抗基底膜自身抗體。BP可合并多種老年性疾病,包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔3,4〕。Foureur等〔3〕報(bào)道46例BP患者,其中30例合并神經(jīng)系統(tǒng)損害,包括癡呆、腦血管病、癲癇、震顫、多發(fā)性硬化、腰椎管狹窄、帕金森病、偏癱、周圍神經(jīng)病變等。本研究BP患者的皮損均發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)疾患之后,伴腦血管病發(fā)生率為38.0%,明顯高于正常人群中此類疾病的發(fā)病率10/100萬(wàn)，也明顯高于老年濕疹伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病10.2%。二者之間是否存在某種內(nèi)在聯(lián)系尚無(wú)明確結(jié)論。綜合各種資料可以認(rèn)為,神經(jīng)系統(tǒng)疾病與BP之間存在著某種關(guān)系,而并非巧合。BP多發(fā)生在腦血管疾病之后,且均為已經(jīng)出現(xiàn)后遺癥如半身不遂等，這引起了臨床工作者的高度關(guān)注，曾有人〔3,5,7〕認(rèn)為藥物、長(zhǎng)期臥床、壓力性潰瘍、創(chuàng)傷等原因?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)BP,但缺乏足夠的證據(jù)。另一學(xué)說(shuō)〔8〕是神經(jīng)變性過(guò)程通過(guò)自身免疫機(jī)制激發(fā)BP。外胚層不僅生發(fā)皮膚,也生發(fā)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)疾患都可與其他免疫疾病合并出現(xiàn)〔5〕。這種胚胎上的聯(lián)系表明,某些分子可能在兩種組織中具有相似的作用。BP抗原(BPAG1)是BP患者血清所拮抗的主要自身抗原。目前已證實(shí)BPAG1 有皮膚亞型(BPAG1e,主要存在于表皮)和神經(jīng)亞型(BPAG1a和BPAG1n,主要存在于神經(jīng)系統(tǒng)),它們具有一定同源性,又各自有不同的致病表位〔9〕。小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí),如果敲除BPAG1 基因可使小鼠在出現(xiàn)皮膚損害的同時(shí)發(fā)生肌張力障礙,表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)纖維聚集、髓鞘異常和彌漫的神經(jīng)元變性。抗BPAG1中間表位的抗體(10 C5 mAb)可以與鼠大腦及脊索切片的神經(jīng)元蛋白發(fā)生交叉反應(yīng)〔10〕。因此,神經(jīng)系統(tǒng)損害誘發(fā)BP的機(jī)制可能為神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致神經(jīng)亞型BPAG1暴露于免疫系統(tǒng),拮抗神經(jīng)亞型BPAG1的抗體,通過(guò)表位擴(kuò)散作用(免疫交叉反應(yīng))與皮膚亞型BPAG1發(fā)生反應(yīng),使皮膚出現(xiàn)損害。BP大多發(fā)生于老年人,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者,且主要是一些慢性神經(jīng)麻痹性患者?？赡苣挲g相關(guān)的某些變性退化過(guò)程使某些神經(jīng)-異構(gòu)體暴露(神經(jīng)免疫過(guò)程),并進(jìn)一步激發(fā)BP,針對(duì)此問(wèn)題的進(jìn)一步研究可能會(huì)解釋BP 為何明顯與老齡相關(guān)〔5,6〕。濕疹是一種常見(jiàn)的具有明顯滲出傾向的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,伴有劇烈瘙癢,病程慢,容易復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響到老年患者的生活。 濕疹病因不明,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,一般認(rèn)為是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。老年濕疹的病人合并高血壓比BP合并的高血壓要高得多。此外合并DM及冠心病的較多，是否是這些合并疾病本身造成體內(nèi)代謝及內(nèi)分泌變化；或針對(duì)這些疾病長(zhǎng)期服用的藥物，對(duì)濕疹的發(fā)病及病情發(fā)展是否有一定影響，還需進(jìn)一步研究。

4 參考文獻(xiàn)

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10Brown A,Bernier G,Mathieu M,etal.The mouse dystonia musculorumgene is a neural isoform of bullouspemphigoid antigen 1〔J〕.Nat Genet,1995;10(3):301-6.