張大偉 劉選文 吳元玉 于鵬飛 莫 杰 房學(xué)東 季福建

(長(zhǎng)春市人民醫(yī)院普通外科，吉林 長(zhǎng)春 130051)

以往在實(shí)施胃癌根治術(shù)時(shí)會(huì)將迷走神經(jīng)損傷切斷，常導(dǎo)致術(shù)后腹腔臟器及消化道激素分泌異常，而膽囊疾病、膽石癥、胃腸道功能障礙及腹瀉的發(fā)生率也隨之增加〔1〕。如實(shí)施胃癌根治術(shù)的同時(shí)保留迷走神經(jīng)對(duì)于控制胃排空功能、防止傾倒綜合征、降低膽石癥及膽汁反流發(fā)生率及改善生活質(zhì)量(QOL)具有重要意義。我科自2010年1月至2011年9月對(duì)129例患者實(shí)施保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)〔2〕，術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組129例，男67例，女62例；年齡39～71(平均57.2歲)歲。其中遠(yuǎn)端胃切除術(shù)107例，保留幽門(mén)的胃部分切除手術(shù)22，開(kāi)腹實(shí)施102例，腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)27例。按第14版日本《胃癌處理規(guī)約》〔3〕分期法：T1期103例，T2期26例。

1.2手術(shù)過(guò)程 首先，常規(guī)行胃的游離，十二指腸在幽門(mén)附近離斷，部分病例保留幽門(mén)，遠(yuǎn)端胃向上牽拉暴露了胃胰皺襞。沿胰腺上緣橫行切開(kāi)胰腺被膜, 尋找肝總動(dòng)脈前面淋巴結(jié)與神經(jīng)叢之間的剝離面, 清掃肝總動(dòng)脈的淋巴結(jié)(no.8a)，腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)(no.9)和鄰近脾動(dòng)脈淋巴結(jié)(no.11p)，并且從每個(gè)動(dòng)脈周?chē)淖灾魃窠?jīng)叢分開(kāi)，胃左動(dòng)脈周?chē)薪Y(jié)締組織被膜，迷走神經(jīng)腹腔支在結(jié)締組織纖維中分散存在，并遠(yuǎn)離胃左動(dòng)脈的背側(cè)面。在胃左動(dòng)脈根部通過(guò)精微操作，使迷走神經(jīng)從動(dòng)脈的腹側(cè)面分離開(kāi)來(lái)，繼而雙重結(jié)扎后離斷。清掃胃左動(dòng)脈的淋巴結(jié)(no.7)。其次，向下?tīng)坷福笫持覆宓轿敢劝欞诺暮竺?，并且沿著橫隔膜的右腳的前面，其中可觸摸到一拉緊的纖維束，即是迷走神經(jīng)后干。這時(shí)向左牽拉胃。向右側(cè)牽拉胃左動(dòng)脈的結(jié)扎線(xiàn)，使胃左動(dòng)脈從結(jié)締組織中逆向分出。通過(guò)牽拉牽引縫線(xiàn)能看見(jiàn)迷走神經(jīng)胃后支的起源，切除周?chē)馨椭镜冉Y(jié)締組織。至此，迷走神經(jīng)后干和它的腹腔支被保留。最后，向下?tīng)坷?，肝胃韌帶分開(kāi)至食道，在迷走神經(jīng)干前方的下面，沿小網(wǎng)膜向下延伸，正好到達(dá)肝下面，找到前干分胃前支和肝支。將胃向下拉使得迷走神經(jīng)前干在食管處被抻直，牽引迷走神經(jīng)干，在肝支下面切斷胃前支，因此保留了肝支。如果使用腹腔鏡手術(shù)，就失去了手感的作用，但是利用腹腔鏡的放大作用，利用超聲刀的非工作刀頭背對(duì)迷走神經(jīng)，防止術(shù)中的熱傳導(dǎo)損傷，同樣可以保留迷走神經(jīng)，余下的手術(shù)就是實(shí)現(xiàn)一個(gè)改良的或者常規(guī)的胃切除術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間2.7(平均2～4) d，下床活動(dòng)時(shí)間2.3(平均2～3)d，進(jìn)流食時(shí)間3.1(平均3～4)d。術(shù)后與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥2例，均為術(shù)后第3及第4天出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗炎切口換藥等對(duì)癥治療后痊愈，術(shù)后隨訪12～32(平均19.5)個(gè)月,術(shù)后行奧沙利鉑聯(lián)合希羅達(dá)方案化療78例，3～6個(gè)療程(平均4.5個(gè)療程)，6例低分化腺癌患者分別于術(shù)后5、6、11、12、15、18個(gè)月復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移死亡,3例印戒細(xì)胞癌分別于術(shù)后2、5、7個(gè)月復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移死亡，失訪23例。其余患者隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、切口種植等。術(shù)后膽石癥的發(fā)生率1.5%(2/129)。

3 討 論

由于對(duì)胃迷走神經(jīng)的研究日益增多，對(duì)其分支的定義及命名也較以往一致。以膈肌食管裂孔下平面為界，將前后干按迷走神經(jīng)的支數(shù)分為4型，即單干型、雙干型、三干型及網(wǎng)狀型。按其形態(tài)特點(diǎn)又可分為普通型、網(wǎng)狀型、缺如型及混合性。胃迷走神經(jīng)主要分為前干及后干：①胃迷走神經(jīng)前干(胃賁門(mén)區(qū))：即肝支神經(jīng)及胃前主神經(jīng)，胃前主神經(jīng)又稱(chēng)前Latarjet神經(jīng)延胃小彎下行分為胃前支、胃體支、胃底支和前胃竇支，前胃竇支(前鴉爪)終末部至胃角切跡處呈"鴉爪"狀分布，分布至胃幽門(mén)前壁。②胃迷走神經(jīng)后干(胃賁門(mén)區(qū))：腹腔支：幾乎全由后干發(fā)出，且支數(shù)不定，存在很多變異(單干發(fā)生率：57.1%、雙干20.1%、網(wǎng)狀22.8%)。胃后主神經(jīng):下行發(fā)出分為胃體支、胃底支(高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)必須切除此支)，終末形成為竇支(后鴉爪)：分布胃后壁及胃幽門(mén)后壁。

迷走神經(jīng)的肝支和腹腔支從幽門(mén)到大腸遠(yuǎn)至橫結(jié)腸的遠(yuǎn)側(cè)部，膽道和其他上腹部器官走行分布，這些神經(jīng)對(duì)食物的消化吸收和膽道正常功能起到了很重要的作用。因此，在實(shí)施胃癌根治術(shù)時(shí)能夠保留迷走神經(jīng)腹腔支及肝支對(duì)于患者術(shù)后QOL是有重要意義的。一些臨床研究指出，在實(shí)施胃癌根治術(shù)時(shí)切斷迷走神經(jīng)后膽石病的發(fā)生率會(huì)增加，而通過(guò)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留迷走神經(jīng)胃外支，即保證了膽囊的正常功能，又減少了膽石癥的發(fā)生率〔4〕。Sapala等〔5〕報(bào)道了行胃切除術(shù)的病人保留迷走神經(jīng)和不保留迷走神經(jīng)膽囊結(jié)石的發(fā)生率分別為6%和21%。Rehnberg等〔6〕研究報(bào)道了在胃竇切除術(shù)和十二指腸切除術(shù)后膽石癥的發(fā)生率，30%在迷走神經(jīng)干切除術(shù)后，12%在選擇性迷走神經(jīng)干切除術(shù)后。在迷走神經(jīng)肝支及腹腔支與膽石癥的關(guān)系日本學(xué)者報(bào)道了在胃切除術(shù)后，保留肝支的迷走神經(jīng)術(shù)后膽石癥的發(fā)生率是13%～14.8%，保留腹腔鏡支術(shù)后膽石癥的發(fā)生率是3%～4.9%〔7〕。

隨著各項(xiàng)術(shù)前輔助檢查的進(jìn)步，對(duì)于早期胃癌的診斷率也逐漸升高，以及手術(shù)技術(shù)的成熟，在治療早期胃癌上，能夠安全有效的治療疾病的基礎(chǔ)上保證患者的QOL已被學(xué)者們廣泛重視，關(guān)于保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)在治療早期胃癌上近年作為胃癌的功能保留術(shù)式,已被重新認(rèn)識(shí),既廓清淋巴結(jié),又同時(shí)保留迷走神經(jīng)、幽門(mén)，且術(shù)后膽囊系統(tǒng)及胃腸道系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)顯示良好〔8，9〕。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，利用腹腔鏡行保留迷走神經(jīng)胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)成為常規(guī)手術(shù)，亦會(huì)成為治療胃癌的經(jīng)典術(shù)式。因此，在治療胃癌疾病上，保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)是安全有效的，并且提高了患者的QOL，利用腹腔鏡技術(shù)實(shí)施保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)除了上述優(yōu)勢(shì)為，可以使手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，再次提高了患者術(shù)后的QOL，是未來(lái)功能性胃腸外科的發(fā)展方向。

4 參考文獻(xiàn)

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