李曉梅

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,遼寧 朝陽 122000）

ERCP治療膽總管結(jié)石的護(hù)理

李曉梅

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,遼寧 朝陽 122000）

目的總結(jié)ERCP及相關(guān)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的有效護(hù)理措施。方法對(duì)行ERCP術(shù)患者術(shù)前病情評(píng)估充分，術(shù)中配合密切，術(shù)后嚴(yán)密觀察，精心護(hù)理的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果本組519例患者經(jīng)ERCP及相關(guān)技術(shù)治療537次，453例無并發(fā)癥痊愈出院61例有并發(fā)癥因觀察及時(shí)、治療護(hù)理得當(dāng)痊愈出院，5例取石失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)，無1例死亡。結(jié)論ERCP及相關(guān)技術(shù)是治療膽總管結(jié)石安全、有效的方法，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有效的護(hù)理是提高成功率、防治并發(fā)癥，患者順利康復(fù)，縮短住院時(shí)間的有力保障。

膽總管結(jié)石；ERCP；護(hù)理

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)及在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的各種內(nèi)鏡治療技術(shù),具有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)低的優(yōu)點(diǎn),給患者帶來方便,目前已成為臨床上肝膽胰疾病的重要診治方法。尤其是治療性ERCP在膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療中占有越來越重要的地位。我院自2006年7月開展ERCP以來直至2013年10月,八年間共收治519例膽總管結(jié)石患者,成效顯著,護(hù)理方面也取得了一定經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組519例均為消化內(nèi)科住院患者,所有病例均為膽總管結(jié)石,診斷明確,其中男307例,女212例,年齡21～88歲,平均56歲,均行ERCP及相關(guān)技術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法:器械為OlympusJF260電子十二指腸鏡,其中ERCP+膽總管取石術(shù)158例,ERCP+ EST+膽總管取石術(shù)98例,ERCP+ EST + EPBD+膽總管取石術(shù)57例,ERCP+ EST +膽總管取石術(shù)+ ENBD206例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理及術(shù)前指導(dǎo):十二指腸乳頭平滑肌的松弛與否直接影響到ERCP的成功率,而患者的精神狀態(tài)及對(duì)施術(shù)者的信賴在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動(dòng)度[1]?；颊哌M(jìn)行檢查和治療前,常常感到緊張、擔(dān)心、疑慮和因不了解微創(chuàng)知識(shí)而害怕。因此,內(nèi)鏡室護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)向患者介紹ERCP的目的、操作步驟、技術(shù)水平,及其優(yōu)越性和安全性,消除患者緊張情緒。認(rèn)真做好術(shù)前指導(dǎo),讓患者了解術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感,指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)俯臥位等體位配合。安排手術(shù)日期,做碘過敏試驗(yàn),留置靜脈留置針,囑患者術(shù)前晚進(jìn)清淡、易消化的軟食,術(shù)前患者禁食禁水6～8 h,取下假牙,去除金屬物品。②病情評(píng)估:術(shù)前評(píng)估患者的心肺功能,查看患者生命體征,出凝血時(shí)間,測(cè)定血、尿淀粉酶、血常規(guī),了解有無胰腺基礎(chǔ)病變,對(duì)于有胰腺炎基礎(chǔ)的患者,術(shù)前應(yīng)用小劑量生長抑素持續(xù)泵入抑制胰腺分泌,可有效地預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發(fā)生[2]。③術(shù)前準(zhǔn)備:行碘過敏實(shí)驗(yàn),對(duì)比劑采用稀釋1倍的碘海醇液,選OlympusJF260電子十二指腸鏡,附件備切開刀、導(dǎo)絲、柱狀氣囊、壓力注射器、取石網(wǎng)籃、碎石器、取石球囊、鼻膽管等。內(nèi)鏡及器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒后用生理鹽水沖洗,鋪無菌臺(tái),穿隔離衣,戴無菌手套,仔細(xì)檢查器械光滑完整。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

①操作前配合:協(xié)助患者上檢查床,松腰帶俯臥位,頭偏向右側(cè),雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè),右肩下墊一長方形軟枕。術(shù)前30 min予達(dá)克羅寧膠漿10 mL含服咽部麻醉,肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg,安定10 mg,山莨菪堿10 mg。②術(shù)中操作配合:選用一次性滅菌切開刀與導(dǎo)絲行乳頭插管,插入導(dǎo)管前排空導(dǎo)管內(nèi)空氣。術(shù)者進(jìn)鏡成功后,配合護(hù)士根據(jù)乳頭的形態(tài)及膽管的走向調(diào)節(jié)切開刀的張力來改變導(dǎo)管的插入方向,用導(dǎo)絲超選膽管,透視下如導(dǎo)絲沿膽總管上行,則繃緊導(dǎo)絲,協(xié)助醫(yī)師將切開刀順著導(dǎo)絲進(jìn)入膽管,護(hù)士注入對(duì)比劑顯示膽管,然后再協(xié)助醫(yī)師將切開刀順導(dǎo)絲插入膽總管,拔除導(dǎo)絲盡量抽盡膽管內(nèi)膽汁,然后再注入對(duì)比劑顯示膽管及結(jié)石情況,如結(jié)石較大可根據(jù)具體情況行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、結(jié)石過大可直接選用碎石器；如是狹窄段以上結(jié)石（結(jié)石直徑＜12 mm）當(dāng)導(dǎo)絲通過狹窄段后將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入并橫跨整個(gè)狹窄段,在透視下進(jìn)行擴(kuò)張操作,直至氣囊中央的狹窄環(huán)基本消失,氣囊退至膽管下段再行乳頭括約肌擴(kuò)張以利于結(jié)石取出；小結(jié)石（＜10 mm）可選用普通網(wǎng)籃套取,多發(fā)性結(jié)石遵循由下而上逐一套取原則；對(duì)于質(zhì)地較軟的膽栓或碎小結(jié)石可直接選用取石球囊；如結(jié)石無法取盡,或乳頭水腫明顯影響膽道通暢者,術(shù)中可留置鼻膽引流管,以引流出已被擊碎的細(xì)小結(jié)石,降低局部膽管內(nèi)壓力。鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是一種安全有效的內(nèi)鏡非手術(shù)膽道外引流的方法,能有效引流膽汁,減少胰液反流,有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。取石畢乳頭口局部用8%去甲腎上腺素鹽水噴灑創(chuàng)面,可達(dá)到預(yù)防性止血的目的；如有活動(dòng)性出血予黏膜下注射聯(lián)合止血夾機(jī)械性夾閉止血或電凝止血,確定無出血,退出內(nèi)鏡。配合護(hù)士在配合過程中必須技術(shù)熟練,熟練掌握每一種附件的功能及使用,熟悉術(shù)者的每一個(gè)步驟及意圖,與術(shù)者密切配合。

2.3 術(shù)后護(hù)理及觀察

術(shù)后常規(guī)護(hù)理:術(shù)后患者臥床休息24 h,禁飲禁食12～24 h,重癥者可適當(dāng)延長禁食和臥床休息時(shí)間。于術(shù)后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶,待血淀粉酶正常,患者無惡心、嘔吐后逐漸恢復(fù)飲食,先以易消化、低脂、無刺激性的流質(zhì)或半流為宜,如米湯、藕粉等,少食多餐,并避免粗纖維食物攝入,以防止對(duì)十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血,一周后逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè),密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神智變化,監(jiān)測(cè)體溫、及腹部的癥狀、體征。如術(shù)中留置鼻膽引流管,患者回病房后,護(hù)士宜妥善固定鼻膽管,以防脫落,鼻翼固定處記號(hào)筆做標(biāo)記,保持通暢,每日觀察并詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性狀,若有異常及時(shí)處理,3～7 d后無特殊情況,可拔出鼻膽管[3]。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

①急性胰腺炎預(yù)防及護(hù)理:急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為4.4%[4]。操作過程中,須動(dòng)作輕柔,技術(shù)嫻熟,以縮短操作時(shí)間,避免對(duì)比劑注入量過多,壓力過大,盡量減少胰管顯影,減少反復(fù)多次對(duì)乳頭括約肌的機(jī)械性刺激,可降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。對(duì)于有胰腺炎基礎(chǔ)的患者,術(shù)前應(yīng)用小劑量生長抑素持續(xù)泵入抑制胰腺分泌,可有效地預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后護(hù)士應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征,觀察患者有無腹痛及疼痛的性質(zhì)和部位,有無腹膜刺激征,術(shù)后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶。本組16例發(fā)生輕型急性胰腺炎,一過性血淀粉酶升高52例。經(jīng)禁食、胃腸減壓、靜臥休息、給予止痛、抑酸、抗炎、靜脈營養(yǎng)支持及應(yīng)用小劑量生長抑素持續(xù)泵入后,血淀粉酶均在1～3 d內(nèi)恢復(fù)正常,癥狀好轉(zhuǎn)。②出血:出血常發(fā)生于EST術(shù)后,發(fā)生率低于1%[5],本組行EST者取石畢乳頭口局部用8%去甲腎上腺素鹽水噴灑創(chuàng)面,起到預(yù)防性止血的目的；本組術(shù)中活動(dòng)性出血者14例,予黏膜下注射聯(lián)合止血夾機(jī)械性夾閉止血或電凝止血,觀察無出血后退鏡。術(shù)后密切觀察生命體征,特別是血壓、心率的變化,觀察神智的變化及大便色澤,保持大便通暢,本組術(shù)后無1例發(fā)生出血。③膽道感染:所用內(nèi)鏡附件均經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后使用,附件經(jīng)活檢孔道退出時(shí),左手持75%酒精紗布消毒后放置操作臺(tái)上,對(duì)比劑現(xiàn)用現(xiàn)配,操作結(jié)束前盡量將膽總管內(nèi)對(duì)比劑抽吸干凈,減少感染的發(fā)生。本組29例術(shù)后發(fā)生體溫升高,最高不超過39 ℃,經(jīng)對(duì)癥、抗炎處理,術(shù)后2 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。④穿孔:是較少出現(xiàn)的并發(fā)癥,常見原因?yàn)轫遗匀轭^切開過大,切開方向錯(cuò)誤,失控切開等[6],多發(fā)生于手術(shù)中,出現(xiàn)后較嚴(yán)重,本組1例發(fā)生十二指腸穿孔,術(shù)后患者以腹脹腹痛表現(xiàn)為主,全腹脹痛,行上腹部CT檢查,有膈下游離氣體,予禁食,胃腸減壓,補(bǔ)液,抗炎及腸外營養(yǎng)等保守治療,密切觀察病情變化,15 d痊愈出院。⑤尿潴留:ERCP術(shù)前常規(guī)肌注654-2注射液10 mg,以抑制十二指腸蠕動(dòng)、松弛乳頭括約肌以利于術(shù)中導(dǎo)管順利插入,該藥在緩解平滑肌的同時(shí)也使膀胱逼尿肌收縮力降低、迷走神經(jīng)興奮性降低而易引起尿潴留。術(shù)后應(yīng)觀察患者排尿情況,尤其老年男性有前列腺肥大病史者。本組出現(xiàn)尿潴留15例,給予誘導(dǎo)排尿解除者2例,肌內(nèi)注射胃復(fù)安10 mg解除者9例,導(dǎo)尿解除者4例。

3 結(jié) 果

本組519例患者經(jīng)ERCP及相關(guān)技術(shù)治療537次,1次治療成功者506例,2次治療成功者13例,5例取石失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù),無1例死亡。其中453例無并發(fā)癥痊愈出院,61例有并發(fā)癥因觀察及時(shí)、治療護(hù)理得當(dāng)痊愈出院。

4 討 論

我院開展ERCP術(shù)及相關(guān)技術(shù)治療膽總管結(jié)石已經(jīng)7年余,是一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)技術(shù),能夠使患者以最小的痛苦,最低的花費(fèi),最短的時(shí)間得到最佳的治療,具有廣闊的前景,但ERCP是項(xiàng)難度很高的操作,也具有一定的危險(xiǎn)性,其成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率的高低與術(shù)者技術(shù)熟練程度、適應(yīng)證及禁忌證的掌握及術(shù)后正確的治療有關(guān),還與護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備是否完善,術(shù)中配合是否密切及術(shù)后護(hù)理是否精心細(xì)致等有密切的關(guān)系。因此要減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高成功率,護(hù)理上要注意以下幾點(diǎn):①術(shù)前準(zhǔn)備要完善:做好碘過敏試驗(yàn)；器械性能良好；附件嚴(yán)格消毒；充分的心理疏導(dǎo)、咽部充分麻醉及術(shù)前針的注射可使胃腸蠕動(dòng)減慢,有利于插管的成功。②術(shù)中配合護(hù)士須技術(shù)嫻熟,與術(shù)者步調(diào)一致,默契配合,盡量縮短操作時(shí)間,減輕患者的痛苦,嚴(yán)格無菌操作,防止發(fā)生醫(yī)源性感染,同時(shí)巡臺(tái)護(hù)士需保持呼吸道通暢,予持續(xù)低流量吸氧,密切監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度,防止心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。③術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)密觀察有無急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。

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