張昌列

（臨沂市人民醫(yī)院血管介入科,山東 臨沂 276003）

腔內(nèi)外聯(lián)合治療急性下肢動(dòng)脈栓塞

張昌列

（臨沂市人民醫(yī)院血管介入科,山東 臨沂 276003）

目的急性下肢動(dòng)脈栓塞是臨床急癥，治療方法較多。本文旨在探討急性下肢動(dòng)脈栓塞的療效。方法收集我院2006年1月至2012年06月39例（45條患肢），進(jìn)行回顧性研究。采用腔內(nèi)治療及腔外治療聯(lián)合的方法治療，急性下肢動(dòng)脈栓塞39例（45條），所有病例均行腔內(nèi)治療，其中取栓術(shù)35例，40條患肢，行股動(dòng)脈成形術(shù)5例。結(jié)果手術(shù)均成功，予聯(lián)合治療后35例治愈，2例好轉(zhuǎn)，2例截肢，無(wú)死亡?；颊咴诮邮苁中g(shù)之后其下肢踝肱數(shù)據(jù)指數(shù)較術(shù)前有明顯改善，其指標(biāo)從（0.72±0.13)下降到了(0.31±0.16)，數(shù)據(jù)有顯著提高（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后3～36個(gè)月，臨床癥狀有好轉(zhuǎn)。結(jié)論腔內(nèi)外聯(lián)合是治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的有效方法。具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，有效緩解患肢癥狀等優(yōu)點(diǎn)。

急性下肢動(dòng)脈栓塞；腔內(nèi)外聯(lián)合；導(dǎo)管取栓治療；血管成形術(shù)；溶栓

急性下肢動(dòng)脈栓塞是因?yàn)槟承┘膊?dǎo)致的栓子脫落引起的患者動(dòng)脈血管栓塞,臨床上,大約有91%的急性肢體動(dòng)脈栓塞是因?yàn)檠ㄋㄗ酉敌脑葱訹1-4]。大多有房顫病史。起病急驟,對(duì)急性下肢動(dòng)脈栓塞患者如果未采取及時(shí)有效的干預(yù)措施,就容易導(dǎo)致患者勞動(dòng)力的喪失,甚至給患者生命安全帶來(lái)威脅[2,3]。既往采用單純?nèi)∷ㄐg(shù)取得了滿意療效,但再栓塞發(fā)病率達(dá)13%～17%[2]。我院對(duì)2006年1月至2012年06月期間前來(lái)我院接受診治的39例急性下肢動(dòng)脈栓塞患者實(shí)施腔內(nèi)外聯(lián)合治療,有效地降低了患者體內(nèi)血管栓塞情況的發(fā)生,保障了患者的生命健康權(quán)。現(xiàn)將患者具體診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例中男28例,女11例,年齡41～81歲,平均（61.3±6.15）歲；發(fā)病平均（4.26±2.32）h；對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療后,采取常規(guī)藥物灌注的方式對(duì)患者實(shí)施用藥治療。藥劑量為50～120 h。另外,在對(duì)患者實(shí)施手術(shù)前,通過(guò)彩超、下肢動(dòng)脈CTA以及下肢血管造影術(shù)來(lái)觀察患者的栓塞部位以及栓塞情況,所有患者中髂總動(dòng)脈患者有8例、髂外動(dòng)脈至股淺動(dòng)脈患者有24例、股淺動(dòng)脈至脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈患者有8例。另外,隨著下肢動(dòng)脈栓塞情況的發(fā)生,患者伴有風(fēng)濕性心臟病癥狀的患者有12例,房顫患者有8例,高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化患者有18例。所有患者均具有較典型6P臨床征狀表現(xiàn)。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)之前通過(guò)彩超、下肢動(dòng)脈CTA以及下肢血管造影來(lái)診斷患者下肢動(dòng)脈血管栓塞情況。首先,現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施股動(dòng)脈分離手術(shù),手術(shù)位置在腹股溝韌帶下恥骨結(jié)節(jié)3指開(kāi)外,采取縱向下切的方式,切口深度在4～8 cm。當(dāng)股動(dòng)脈分離之后,再進(jìn)行血管橫切手術(shù),橫切深度為5 cm,此時(shí),醫(yī)護(hù)人員將患者血管中的血栓拉出,其手法要?jiǎng)蛩佥p柔,以防止血液將血栓分子沖到患者其他分支血管中,接著,用5號(hào)Fogarty取栓導(dǎo)管重復(fù)拉取,一直到患者切口血液凝固狀態(tài)良好,最后,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施血管縫合手術(shù),并密切觀察患者足部脈搏及足部體溫。在手術(shù)中向患者實(shí)施肝素鈉靜注,藥劑用量為30 mg。直視下在血管原切口上方1.0 cm,Sedinger法經(jīng)皮穿刺法行患側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管,另外,還應(yīng)選擇長(zhǎng)度適中的多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管留置于患者血管栓塞部位。而后用無(wú)創(chuàng)傷血管縫線間斷縫合動(dòng)脈切口,一次縫合各層,并固定動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管,術(shù)中有5例行股動(dòng)脈成形術(shù)；術(shù)后溶栓導(dǎo)管接輸液泵給予尿激酶25000 U/h；48～120 h后,拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。輔以抗凝,采用低分子肝素鈣5000 U皮下Q 12h。觀察指標(biāo)密切關(guān)注患者皮膚體溫變化,以防止術(shù)中意外情況發(fā)生。另外。在2～5 d內(nèi),通過(guò)內(nèi)動(dòng)脈造影術(shù)來(lái)判斷患者下肢動(dòng)脈是否有動(dòng)脈血管堵塞情況。如有,應(yīng)給予球囊擴(kuò)張或支架治療手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

對(duì)所有下肢動(dòng)脈栓塞患者實(shí)施腔內(nèi)外聯(lián)合手術(shù)治療后,患者死亡人數(shù)為0,術(shù)后2周患者靜脈血管栓塞情況再次發(fā)生的患者有2例,所有患者在接受手術(shù)治療3個(gè)月后,經(jīng)彩超復(fù)查顯示,患者肢端血氧飽和度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體血流圖等與健側(cè)肢體無(wú)顯著性差異,患者術(shù)后患肢踝肱指數(shù)為（0.71±0.12）,與術(shù)前（0.32±0.17）相比有明顯提高（P＜0.05）。隨診3個(gè)月無(wú)新再發(fā)血栓病例。

3 討 論

急性下肢動(dòng)脈栓塞是臨床急癥,有較高的截肢率、病死率。盡管手術(shù)技術(shù)和治療水平提高,發(fā)病率和病死率依舊很高；導(dǎo)致急性下肢缺血的病因主要是在基礎(chǔ)疾病上的急性血栓形成和房顫患者血栓栓子脫落[2]。據(jù)1997年血管外科委員會(huì)和血管介入學(xué)會(huì)北美血管分會(huì)將下肢缺血分為三類[3]:一類:肢體能存活,沒(méi)有立即壞死的風(fēng)險(xiǎn)。二類:包括具有壞死風(fēng)險(xiǎn)的肢體,如果得到及時(shí)妥善處理（血管重建）,可以避免截肢。三類:缺血的患者如果已明確有深度的永久性的神經(jīng)肌肉損傷；取不考慮其他治療手段,截肢是唯一的選擇。本組治療均無(wú)三類患者。

腔外治療可迅速改善肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn),為患肢存活創(chuàng)造條件,但有血管內(nèi)皮損傷或夾層形成及再形成新的血栓；還有肢體動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓殘留,肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)差。下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者術(shù)中有斑塊脫落可能[4],取栓過(guò)程中將血栓推向更遠(yuǎn)端,導(dǎo)致末端血管栓塞。本組39例所有病例均行腔內(nèi)治療,其中取栓術(shù)35例,40條患肢,行股動(dòng)脈成形術(shù)5例。對(duì)于急性動(dòng)脈栓塞的治療,郭偉等認(rèn)為相對(duì)于切開(kāi)取栓術(shù),但Fogarty導(dǎo)管取栓時(shí)可能將血栓推向遠(yuǎn)端,造成遠(yuǎn)端小動(dòng)脈的栓塞；球囊刺激使動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的小分支血管痙攣,加重肢體缺血,同時(shí)有可能繼發(fā)血栓形成[2]；取栓過(guò)程中氣囊壓力大或反復(fù)拉栓損傷血管內(nèi)膜,術(shù)后易形成血栓。

聯(lián)合多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管溶栓術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)[5]:導(dǎo)管溶栓可逐步消除殘余血栓,擴(kuò)大血流供應(yīng)。同時(shí),它還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血管變窄情況,有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情采取有效干預(yù)措施。另外,多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管側(cè)孔較多,溶栓藥分布范圍廣,療效更佳,且多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管前端呈封閉狀態(tài),能實(shí)現(xiàn)溶栓藥內(nèi)側(cè)派出。另外,穿刺導(dǎo)絲穿透性強(qiáng),能溶解血管內(nèi)血栓因子,從而實(shí)現(xiàn)消栓的目的。

綜上所述,對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞,腔內(nèi)外聯(lián)合治療是一種有效的、安全的治療方法,值得基層醫(yī)院推廣。

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The Combined Treatment of Endovascular and Extra-vascular in Acute Arterial Embolism in Lower Extremity

ZHANG Chang-lie
(Department of Vascular Surgery, Linyi People’s Hospital, Linyi 276000, China)

ObjectiveAcute lower limb artery embolization is a clinical emergency treatment. The purpose of this paper is to explore the curative effect of acute lower limb artery embolization.MethodTo collect data from January 2006 to jun 2012, 39 cases (45 a limb), were retrospectively studied. Adopted intracavity treatment and treatment method of joint cavity, 39 cases of acute lower limb artery embolism (45), all cases improperness in treatment, including chuan extraction for 35 cases, 40 limb, line of femoral artery plasty in 5 cases.ResultsAre performed successfully, to combination therapy after 35 cases were cured, 2 cases improved, 2 cases of amputation, and no death. Patients after surgery the leg ankle brachial index data more preoperative has obviously improved, the index fell from 0.72 and 0.72 to 0.13 and 0.16, the data has increased significantly (P＜0.05). Between patients with postoperative 3 months to 36 months, clinical symptoms improved.ConclusionCavity inside and outside the joint is an effective method for treatment of acute lower limb artery embolization. With a small surgical trauma, easy to operate, effectively alleviate limb symptoms, etc.

Acute arterial embolism in lower extremity; Combined treatment of Endovascular and Extra-vascular:Fogarty; Angioplasty; Thrombolysis

R543.13

B

1671-8194（2014）25-0007-02