肖文星 何 海 毛成萍 黃偉杰 周 群

（湖南省懷化市解放軍第535醫(yī)院,湖南 懷化 418000）

左下肢深靜脈血栓的治療體會(huì)

肖文星 何 海 毛成萍 黃偉杰 周 群

（湖南省懷化市解放軍第535醫(yī)院,湖南 懷化 418000）

深靜脈血栓；濾器；抗凝；溶栓

隨著人均壽命的延長,髖、膝關(guān)節(jié)置換等外科手術(shù)的增加,癌癥發(fā)病率不斷提高,下肢深靜脈血栓（DVT）在臨床中越來越常見。鑒于DVT患者可能出現(xiàn)栓子脫落,導(dǎo)致肺栓塞危及生命,而下腔靜脈內(nèi)濾器置入[1]認(rèn)為可以有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生,因此在DVT治療過程中,下腔靜脈內(nèi)濾器置入在部分醫(yī)師成為了一種常規(guī)手段。但考慮到左下肢靜脈的解剖特點(diǎn),我們認(rèn)為不一定需要使用濾器來預(yù)防肺栓塞。在我科于2010年5月至2013年7月收治的單純藥物治療的33例左下肢DVT患者,效果滿意,沒有出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥,為DVT患者提供了一種新的治療思路,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

本組患者共33例,其中男15例,女18例；年齡最小32歲,最大78歲,平均（45.0±12.1）歲。血栓都位于左下肢。病程1～15 d,平均（7.2±2.1）d。發(fā)病因素:外科術(shù)后29例,無明顯致病因素4例。

1.2 診斷

①臨床表現(xiàn):小腿疼痛,腓腸肌壓痛21例,小腿及踝部出現(xiàn)水腫33例,大腿腫脹28例,左下肢皮膚黃白或略有發(fā)紺31例,1例膚色正常, 1例呈青紫色。33例患者均有不同部位、不同程度的壓痛,主要是小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈走行處壓痛。②輔助檢查:彩色多普勒超聲血流探頭可以顯示靜脈內(nèi)血栓的長度及血管腔堵塞的程度,可以作為下肢深靜脈血栓的主要手段和有效手段,本組所有病例均經(jīng)彩色多普勒超聲確診,其中中央型20例,混合型15例。

1.3 藥物治療措施

尿激酶為6000 U/kg從患側(cè)肢體遠(yuǎn)端淺靜脈泵入,6～8 h泵完,每天1次,持續(xù)7～15 d。同側(cè)大腿以止血帶捆扎,以使藥物通過交通支從淺靜脈向深靜脈回流；同時(shí)給予低分子肝素和華法林抗凝:其中華法林2.5 mg,口服,1天1次；低分子肝素鈣每次100 U/kg,每12 h 1次,皮下注射。共同抗凝4～6 d,調(diào)整華法林劑量,使PT-INR維持在1.6～2.5后停低分子肝素鈣,繼續(xù)華法林抗凝。

2 治療結(jié)果

大部分患者24～48 h后患側(cè)肢體腫脹明顯減輕,肢體顏色明顯較前好轉(zhuǎn)、紅潤。所有患者10～20 d后患肢基本恢復(fù)正常,臥位時(shí)腿圍、膚色恢復(fù)與健肢相同；3例久站后患肢教臥位時(shí)腫脹,皮膚輕度發(fā)紺,考慮靜脈瓣膜功能不全,加用彈力襪后腫脹消失。復(fù)查患肢彩超25例血流恢復(fù)正常,管腔大小與對(duì)側(cè)基本一致,8例患者血流部分恢復(fù)。出院后的隨訪中,4例下肢血栓復(fù)發(fā),經(jīng)指導(dǎo)藥物調(diào)整及生活習(xí)慣改變后好轉(zhuǎn),沒有再次入院患者。

3 討 論

下肢DVT與靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)以及血管壁損傷有關(guān),其中高凝狀態(tài)引起的凝血異常是DVT形成的核心環(huán)節(jié)。因此,抗凝是DVT的基本治療,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,從而減輕癥狀、降低肺栓塞發(fā)生率和病死率,在戴魯平等[2]報(bào)道的下肢深靜脈血栓的治療中,抗凝治療效果明顯,也沒有出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

除了抗凝抑制新的血栓形成之外,使已形成的血栓溶解也是DVT患者很重要的治療手段,尿激酶是從人胚胎腎組織提取的一種絲氨酸蛋白水解酶,可直接激活纖溶酶原,使其成為纖溶酶而產(chǎn)生纖溶作用,使血栓溶解。其溶栓作用局部給藥優(yōu)于全身給藥,目前已廣泛應(yīng)用于DVT患者的溶栓治療[3],取得了很好的療效。

理論上,溶栓有可能使血栓從血管壁上分離,增加血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn),并導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生,而下腔靜脈濾器可以阻擋3 mm以上的血栓塊脫入肺動(dòng)脈,預(yù)防致命性肺栓塞的發(fā)生。郭修海等[4]回顧性的分析了244例下肢靜脈血栓形成患者的臨床及隨訪資料,發(fā)現(xiàn)下腔靜脈未植入濾器組與植入組比較肺栓塞發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與此相反,也有研究發(fā)現(xiàn)單純藥物治療并沒有增加肺栓塞的發(fā)生[2]。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),左下肢DVT明顯多于右下肢DVT,這與左髂總靜脈的解剖位置息息相關(guān)。左髂總靜脈于腰骶椎之前與下腔靜脈匯合時(shí)幾乎成直角。同時(shí),左髂總靜脈被腰骶椎的生理性前凸推向前方,同時(shí)又被跨越于其前方的右髂總動(dòng)脈壓向后方,使其處于前壓后擠的解剖位置。也正因?yàn)槿绱?左下肢DVT大的血栓塊掉入下腔靜脈或肺動(dòng)脈的可能性也應(yīng)該很少。

正是基于對(duì)DVT患者,尤其是左下肢DVT的認(rèn)識(shí),我們只是給予充分的藥物治療,并沒有植入下腔靜脈濾器。從治療結(jié)果看,治療取得了滿意的療效,同時(shí)并沒有肺栓塞等并發(fā)癥。

如今,DVT的發(fā)病率明顯增多,下腔靜脈濾器植入也是越來越多,給患者和社會(huì)增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)濾器植入本身也有諸多近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥,包括促進(jìn)濾器以遠(yuǎn)靜脈血栓形成,腰痛等[5]。因此,結(jié)合解剖和臨床經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為至少對(duì)于左下肢DVT,沒有必要去預(yù)防性植入下腔靜脈濾器。

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