楊煜生 楊正印 楊天舒 王 偉 牛賀平

（河南省南陽(yáng)市眼科醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473000）

應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）對(duì)激光治療糖尿病性黃斑水腫的臨床觀察分析

楊煜生 楊正印 楊天舒 王 偉 牛賀平

（河南省南陽(yáng)市眼科醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473000）

目的應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描（OCT）觀察532 nm激光格柵狀黃斑區(qū)光凝治療糖尿病性黃斑水腫的臨床療效。方法泵浦倍頻532 nm激光格柵狀光凝治療臨床顯著糖尿病性黃斑水腫(clinically siginificant diabetic macular edema，CSDME），48例96眼，于治療前和治療后2～3個(gè)月行OCT檢查，測(cè)量以黃斑中心凹為中心1mm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜厚度及相關(guān)視力。結(jié)果黃斑中心凹1 mm圓內(nèi)平均視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度激光治療前后及2～3個(gè)月后視網(wǎng)膜厚度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論532 nm激光光凝后2～3個(gè)月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度減薄，而明顯的視網(wǎng)膜前膜或玻璃體收縮牽拉而形成的彌漫的嚢樣水腫對(duì)激光治療反應(yīng)不明顯。頑固性黃斑水腫即使重復(fù)激光治療仍難以奏效，而應(yīng)考慮玻璃體內(nèi)藥物治療。

光學(xué)相干斷層掃描；激光治療；糖尿病性黃斑水腫

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年2月至2012年12月于南陽(yáng)市眼科醫(yī)院確診的Ⅱ型糖尿病、糖尿?、颉?DME患者48例96眼,男21例42眼,女27例54眼,平均（55.4±2.3）歲,平均病程（10.3±5.5）年。全部患者均經(jīng)裂隙燈直接檢眼鏡、間接檢眼鏡檢查和眼底熒光血管造影（fluorescent fundus angiography）和OCT檢查。了解黃斑水腫范圍和程度,所有患者均排除高度近視黃斑病變,視網(wǎng)膜靜脈阻塞和黃斑裂孔。根據(jù)美國(guó)早期治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究小組（early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）所制訂的臨床顯著糖尿病性黃斑水腫CSDME的診斷標(biāo)準(zhǔn),具備以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上:①視網(wǎng)膜水腫增厚的區(qū)域在距黃斑中心凹500 μm范圍以內(nèi)；②硬性滲出位于距黃斑中心凹500 μm范圍以內(nèi)；③視網(wǎng)膜增厚至少有1個(gè)視乳頭直徑范圍,其任何部位病變皆在黃斑中心1個(gè)視乳頭直徑范圍內(nèi)。

1.2 方法

采用法國(guó)光太泵浦倍頻532 nm激光機(jī)純綠光光凝治療黃斑水腫,采用格柵狀光凝,在局部光凝微血管瘤的基礎(chǔ)上加以格柵樣光凝僅增厚水腫區(qū)。局限性DME光斑直徑100 μm,時(shí)間0.1 s產(chǎn)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)光斑,對(duì)彌漫性DME及ā樣水腫,采用標(biāo)準(zhǔn)格柵光凝可環(huán)形、C形光斑直徑100～200 μm。

光凝處每2～3 m隨診一次,如發(fā)現(xiàn)殘存僅水腫增厚區(qū),補(bǔ)充光凝。根據(jù)需要在黃斑區(qū)格柵樣光凝后1 m行全光凝。距黃斑中心500～3000 μm范圍內(nèi)彌漫性R增厚區(qū),認(rèn)為是具有臨床意義的黃斑水腫引起,必須行格柵樣光凝,后極部500 μm以外我們一般最多做300點(diǎn)左右光凝。

黃斑水腫按FFA和OCT檢查分以下類型:①?gòu)浡訢ME,指黃斑區(qū)彌漫性熒光素滲漏,OCT彌漫性僅層間海綿樣膨脹黃斑及周圍R增厚。②黃斑嚢樣水腫,造影晚期在黃斑區(qū)形成車輪狀和或花瓣?duì)詈突蚍涓C狀熒光素滲漏。OCT顯示黃斑區(qū)R層間大小不一囊泡樣改變、周圍有蜂房樣小泡圍繞、中心凹形態(tài)消失。③局限性黃斑水腫,造影顯示黃斑區(qū)孤立的簇狀、斑點(diǎn)狀、強(qiáng)熒光或局部熒光素滲漏,OCT圖像特征為神經(jīng)上皮漿液性脫離、黃斑中心凹陷變淺或消失。隨診:激光治療完成后2～3個(gè)月的裸眼視力,90D前置鏡下眼底檢查,并在2～3個(gè)月時(shí)復(fù)查FFA及OCT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。FFA采用日本Topcon. TRC.50DX儀器,OCT采用海德堡機(jī)器。

2 結(jié) 果

完成全部治療的CSDME患者48例96眼,所有病例光凝前于黃斑中心凹500 μm直徑范圍內(nèi)見到局限性或彌漫性滲漏（39眼）或ā樣水腫（28眼）,格柵樣光凝后2～3個(gè)月視力提高2行者65眼,占66.3%,視力變化在2行以內(nèi)者25眼25.5%,視力下降8只眼占8%。光凝治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮厚度為（367.3±92.3）μm,光凝3個(gè)月后（213.4 ±48.5）μm（P＜0.05）,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以黃斑中心凹為中心直徑1 mm圓內(nèi)神經(jīng)上皮厚度在光凝前后經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

DME是糖尿病視網(wǎng)膜病變最主要的致盲原因之一。大多數(shù)研究已證實(shí)格柵樣光凝對(duì)DME治療有效[1.2]且中心凹厚度變薄與視力提高顯著相關(guān)。如果在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜對(duì)治療沒什么反應(yīng),傳統(tǒng)取向是繼續(xù)激光治療—近期研究表明這仍然是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

我們觀察的這組病例中有8例頑固性黃斑水腫,視力進(jìn)行性下降,一種情況是視網(wǎng)膜受牽引而持續(xù)保持水腫狀態(tài),糖尿病患者的玻璃體通常特別黏稠,正常衰老或視網(wǎng)膜病變引起的結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致玻璃體收縮時(shí)仍有玻璃體皮質(zhì)黏著在黃斑上,這對(duì)黃斑造成牽拉,形成彌漫性的嚢樣水腫[3]且對(duì)激光治療反應(yīng)不明顯。OCT檢查可顯示其巨大價(jià)值[4]。發(fā)現(xiàn)細(xì)微的牽引遠(yuǎn)比繼續(xù)徒勞的光凝治療有意義。而這樣的患者更適于接受玻璃體切除術(shù)。另外一種情況是不要忘記詢問患者是否在接受格列酮類口服降糖藥物治療,這類藥物可能導(dǎo)致患者液體潴留和心衰,加重黃斑水腫,我們觀察的這組患者人中8例患者中有2例頑固性DME無(wú)其他明顯原因的患者服用這類降糖藥合并下肢水腫。所以面對(duì)久治不愈的黃斑嚢樣水腫患者時(shí),應(yīng)該考慮這方面的因素。

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[2] 董凌燕,王玲,張士勝,等.格柵樣光凝治療彌漫性黃斑水腫療效觀察-眼科研究.2001:19(6):550-552.

[3] Haller JA,Qin H,Apte RS,et al.Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitrcomacular traction[J]. Ophthalm ology,2010,117(6):1087-1093.

[4] 劉杏.努力提高光學(xué)相干斷層掃描檢查結(jié)果的認(rèn)知水平提升檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華眼底病雜志,2005,21(2):67-68.

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1671-8194（2014）25-0198-01