李璟華 匡霞

無痛性心肌缺血診斷中動(dòng)態(tài)心電圖的作用

李璟華 匡霞

目的應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖對冠脈造影證實(shí)為冠心病的患者進(jìn)行分析, 探討動(dòng)態(tài)心電圖在無痛性心肌缺血診斷中的價(jià)值。方法 入選2011年10月～2013年5月期間本院心內(nèi)科住院的冠心患者共210例, 進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查, 并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 無痛性心肌缺血發(fā)生率較有癥狀者明顯升高, 無痛性心肌缺血發(fā)作時(shí)心室率增快者居多。全天24 h內(nèi), 無痛性心肌缺血與癥狀性心肌缺血均在清晨5:00至上午11:00的發(fā)生率最高。結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖可早期識別無痛性心肌缺血, 早期發(fā)現(xiàn)冠心病對預(yù)防心血管疾病具有重要的臨床意義。

無痛性心肌缺血；動(dòng)態(tài)心電圖；冠心病

無痛性心肌缺血(silent myocardial ischemia, SMI)指有明確心肌缺血的客觀證據(jù)(例如心電活動(dòng)、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常), 但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。多發(fā)生在糖尿病、老年人和既往有心肌梗死或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病史的人群, 其預(yù)后可能比有癥狀心肌缺血更差［1］。作者應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖對210例冠脈造影證實(shí)為冠心病的患者進(jìn)行分析, 探討動(dòng)態(tài)心電圖在無痛性心肌缺血診斷中的價(jià)值, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2013 年5月本院心內(nèi)科住院并經(jīng)冠脈造影證實(shí)明確診為冠心病的患者共210例。冠心病診斷符合1997年國際心臟病學(xué)及WHO標(biāo)準(zhǔn), 其中男性132例, 女性78例, 年齡46～74 歲, 平均(57.7±11.9 )歲。

1.2 方法 動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiography, DCG)使用CB系列動(dòng)態(tài)心電記錄儀, 采用CB12導(dǎo)閃光卡式記錄盒自動(dòng)全息連續(xù)24 h記錄。要求患者對日?；顒?dòng)情況( 活動(dòng)、休息、進(jìn)餐、服藥、激動(dòng)事件、睡眠等) 及時(shí)間進(jìn)行完整記錄, 當(dāng)記錄的24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀起始、結(jié)束時(shí)間及感受。由同一專業(yè)醫(yī)師對動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果進(jìn)行矯正處理, 觀察患者24 h心電圖變化趨勢, 同時(shí)測定平均心率, 缺血發(fā)作時(shí)心率, 并根據(jù)生活日記進(jìn)行對照分析。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)［2］當(dāng)患者動(dòng)態(tài)心電圖符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即診斷為心肌缺血：①J點(diǎn)后0.08 s ST段呈水平或下斜型下移≥1 mm；②ST段改變連續(xù)出現(xiàn)時(shí)間>1 min；③下次發(fā)作需在前次ST段恢復(fù)基線至少1 min后。以上心電圖改變與患者所記錄的癥狀(如明顯胸悶、胸痛、氣促、心慌等)出現(xiàn)時(shí)間相符時(shí), 即為有癥狀性心肌缺血。若出現(xiàn)以上心電圖改變而患者無明顯臨床癥狀, 則考慮無痛性心肌缺血。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)［2］采取Judkin法對住院患者進(jìn)行冠脈造影檢查, 造影結(jié)果由3名以上從事心導(dǎo)管術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)美國心臟病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn), 冠狀動(dòng)脈狹窄程度通過對冠脈狹窄部位與鄰近正常管徑進(jìn)行比較, 將管徑減少程度分為25%、50%、75%、90%、99%及100%。一支以上主要冠狀動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈主要分支, 如左主干、左前降、回旋支或右冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑出現(xiàn)≥50%的狹窄, 即診為冠心病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 分類變量用百分率表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌缺血情況 210例患者中發(fā)生心肌缺血患者182例(86.7%), 24 h共發(fā)現(xiàn)ST短壓低862陣, 其中SMI 571陣,占66.24%, 壓低幅度為1～22 mm。 23例(10.95%)患者ST段抬高, 抬高幅度2～8 mm, 共42陣, 均為有癥狀性心肌缺血；5例(2.38%)患者無ST段改變。有癥狀性心肌缺血約333陣(36.8%), SMI占63.1%。SMI約為有癥狀性心肌缺血2倍(P＜0.05)。

2.2 缺血時(shí)心率情況 571陣SMI中, 其中心率>80次/min約占425陣(74.4%), 平均心率約(85±7)次/min；心率<80次/min占146陣(25.6%), 平均心率約(72±10)次/min。兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 缺血發(fā)生時(shí)間段 研究表明, SMI大多發(fā)生于清晨5:00至上午11:00, 而有癥狀性心肌缺血也多發(fā)生于此時(shí)間段, 組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 詳見下表1。

表1 各時(shí)間段缺血發(fā)生情況比較

3 討論

目前認(rèn)為, 心肌缺血的發(fā)病機(jī)制主要為冠狀動(dòng)脈固定狹窄導(dǎo)致冠脈血管張力發(fā)生改變, 當(dāng)心肌耗氧量增加時(shí)冠脈血管擴(kuò)張程度不能充分滿足心肌細(xì)胞的需氧程度, 導(dǎo)致心肌細(xì)胞對氧的供求失衡造成心肌缺血［3］。心絞痛癥狀的出現(xiàn)是由于心肌代謝物無法及時(shí)被血流帶走而對交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激。普遍認(rèn)為, 無痛性心肌缺血產(chǎn)生的原因包括：①缺血程度輕(為某一小的分支冠脈病變；或某一大的分支病變而側(cè)支循環(huán)發(fā)達(dá)者), 心肌缺血范圍較小, 持續(xù)時(shí)間較短, 引起疼痛刺激較弱, 未能引起心絞痛癥狀；②患者疼痛閾值升高或患者體內(nèi)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如內(nèi)啡肽等濃度增高；③疼痛傳入大腦皮質(zhì)徑路發(fā)生障礙。例如神經(jīng)系統(tǒng)受損致疼痛報(bào)警系統(tǒng)失靈；④心肌頓抑或心肌冬眠：即局部心肌灌注量減少, 對缺血的調(diào)節(jié)反應(yīng)和代謝明顯減低［4］。

有專家［5］對通過動(dòng)態(tài)心電圖擬診冠心病患者的冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電圖中ST段的改變與心肌缺血無明顯相關(guān)性, 但ST段壓低水平與冠脈脈狹窄支數(shù)及缺血程度顯著相關(guān)。心電圖中ST段壓低≥2 mm的患者冠脈狹窄程度≥90%的血管支數(shù)明顯增多, 并且左主干病變明顯增多。

本研究表明05:00～11:00時(shí)為SMI的發(fā)作高峰, 而夜間0:00～05:00時(shí)是SMI的發(fā)作最低峰, 這和臨床上心血管事件多發(fā)生在每日清晨至上午睡醒后相吻合。本研究亦發(fā)現(xiàn)SMI發(fā)生時(shí)平均心率快, 而且多數(shù)患者表現(xiàn)為ST段壓低開始時(shí)即出現(xiàn)心率加快, 可能與交感神經(jīng)張力迅速增高, 血兒茶酚胺水平、腎素活性及糖皮質(zhì)激素水平等增高有關(guān)。SMI及臨床心血管事件的高發(fā)原因可能與05:00～11:00時(shí)迷走神經(jīng)張力增高、血流緩慢及冠脈阻力增加, 并且心率增快縮短了心肌舒張充盈時(shí)間, 導(dǎo)致心肌細(xì)胞舒張期冠脈血流灌注不足,使得已受損的冠脈儲備量進(jìn)一步削弱, 導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生。

無痛性心肌缺血患者由于無任何臨床癥狀, 易被人們忽視, 不會主動(dòng)服用藥物和限制體力活動(dòng)。雖說冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn), 但由于其為有創(chuàng)操作, 加之經(jīng)濟(jì)因素,很難作為冠心病診斷的常規(guī)方法。動(dòng)態(tài)心電圖作為一種無創(chuàng)傷心臟檢查法, 能準(zhǔn)確地反映心肌缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、部位等, 有利于指導(dǎo)臨床早期應(yīng)用藥物, 使因無痛性心肌缺血導(dǎo)致急性心肌梗死和猝死的機(jī)會大大減少。并與其他臨床和實(shí)驗(yàn)室資料相互參考, 選擇性地結(jié)合冠脈造影進(jìn)行明確診斷, 以盡可能減少或避免對冠心病的錯(cuò)誤判斷, 降低“醫(yī)源性心電圖心臟病”的發(fā)生率, 從而對防治其他心血管疾病產(chǎn)生重大的臨床意義。

因此, 動(dòng)態(tài)心電圖可早期發(fā)現(xiàn)冠心病, 早期識別無痛性心肌缺血, 對心血管疾病的預(yù)防具有重要的臨床意義。

［1］ 柳洪杰,劉魯濱,徐麗.無痛性心肌梗死37 例臨床分析.臨床心血管病雜志, 2003,19(2) : 63- 65.

［2］ 盧喜烈.冠心病心電圖.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:62-64.

［3］ 楊躍進(jìn),華偉.心臟病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:174-177.

［4］ 郭繼鴻,張萍.動(dòng)態(tài)心電圖學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:630-632.

［5］ 胡建強(qiáng),周炳炎,毛紅娟,等.Holter評價(jià)冠心病心肌缺血的作用.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2004:25(7):798-799.

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