穆永勝 陳然 陳小云 姜永錄 張麗珈 于思彤

肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效分析

穆永勝 陳然 陳小云 姜永錄 張麗珈 于思彤

目的 探討肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注治療對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效及生存期。方法 對(duì)手術(shù)病理證實(shí)68例直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注治療。結(jié)果 68例患者中CR 9例, PR 40例, NC 13例, PD6例?？傆行?2.6%。患者治療后生存期1年、2年、3年生存率分別為66.8%, 56.8%, 31.2%。結(jié)論 肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌療效可靠安全的一種新方法,

肝動(dòng)脈；灌注；栓塞；脾動(dòng)脈；結(jié)直腸癌; 肝轉(zhuǎn)移

大腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者能夠施行肝切除者僅20%～25%。大腸癌肝轉(zhuǎn)移全身化療有效率為9%～21%［1］。近年來, 肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合門靜脈灌注治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有效率明顯提高。2009年2月來本科采用肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌, 獲得良好的療效?，F(xiàn)將本項(xiàng)目報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)目收集本院2009年2月～2012年8月期間手術(shù)病理證實(shí)的結(jié)直腸癌68例, 年齡36～72歲, 平均年齡56.8歲；肝內(nèi)均存在可測量性病灶。CEA檢測全部升高。無嚴(yán)重的心臟病及糖尿病史, 無消化道梗阻。全部病例均行肝CT、螺旋CT平掃+增強(qiáng)掃描或肝的MRI平掃+增強(qiáng)掃描及肝臟彩超檢查均無門靜脈癌栓, 無明顯惡病質(zhì)。

1.2 設(shè)備和材料 使用荷蘭PHILIPS Integris Allura DSA全身血管造影機(jī)；穿刺針；導(dǎo)管, 導(dǎo)絲。碘化油、奧沙利鉑、表柔比星、氟尿嘧啶、碘海醇。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d做好碘過敏試驗(yàn), 術(shù)前完成常規(guī)檢查。術(shù)前檢測癌胚抗原(CEA), 雙側(cè)腹股溝備皮；術(shù)前6 h禁食、禁水；術(shù)前保留靜脈通道。

1.4 方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺成功后, 將導(dǎo)管選擇性插入脾動(dòng)脈, 明確門靜脈有無狹窄、充盈缺損及腫瘤供血情況。然后, 將導(dǎo)管選擇性插入肝總動(dòng)脈, 肝固有動(dòng)脈, 分別行常規(guī)動(dòng)脈造影, 明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血情況。肝動(dòng)脈造影完成后, 超擇性插管將導(dǎo)管進(jìn)入靶血管內(nèi), 由導(dǎo)管灌注化療藥物。化療藥物總量為奧沙利鉑150 mg, 表柔比星40～60 mg, 氟尿嘧啶750 mg?？筛鶕?jù)患者的體表面積多少有所增減。將化療藥物總量的2/3稀釋后分別由緩慢注入靶血管, 灌注時(shí)間為15～20 min, 然后使用表柔比星10 mg與碘化油5～20 mg充分乳化后形成乳化液, 在透視下由導(dǎo)管緩慢注入, 乳化液用量根據(jù)腫瘤大小、供血情況、腫瘤供血?jiǎng)用}多寡靈活掌握, 透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘化油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈分支影為界限, 一般≤30 ml。肝動(dòng)脈灌注栓塞完成后, 超選擇插管將導(dǎo)管深入近脾門處, 由導(dǎo)管緩慢注入化療藥物, 注入化療藥物為總量的1/3。灌注時(shí)間為10～15 min。術(shù)畢, 撥管、止血。

1.5 療效評(píng)價(jià)及隨訪 術(shù)后4～6周復(fù)查肝CT平掃+增強(qiáng)或肝MRI平掃+增強(qiáng)掃描。治療前后分別抽血檢測癌胚抗原CEA變化。依據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果。按照WHO抗癌藥物毒副作用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定0度～I(xiàn)V度。以患者第1次治療為起點(diǎn), 1個(gè)月后行第2次治療。此后, 根據(jù)肝內(nèi)腫瘤變化決定是否需再次治療。第2次治療后2個(gè)月復(fù)查一次。此后3個(gè)月復(fù)查一次, 觀察1年、2年、3年生存情況,本組68例患者隨訪最長3年, 最短7個(gè)月, 無失訪病例。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組68例患者中, CR 9例, PR 40例, NC 13例, PD 6例, 總有效率72.05%。術(shù)后4～6周復(fù)查癌胚抗原(CEA)水平, CEA下降為54例(79.42%)。

2.2 生存率 所有病例治療后均獲隨訪, 以死亡或隨訪3年為隨訪終點(diǎn)。1年、2年、3年的生存率分別為66.8%、56.8%、31.2%。

3 討論

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移, 實(shí)際手術(shù)切除率低, 全身化療療效差?；熕幬飳?duì)腫瘤的作用與藥物濃度有關(guān), 而與作用時(shí)間無關(guān)。肝動(dòng)脈灌注栓塞治療時(shí),可釋放高濃度的化療藥物直接進(jìn)入腫瘤細(xì)胞, 使用碘化油、化療藥物混合乳化液栓塞治療, 碘化油不易被腫瘤組織代謝,作為化療藥物的載體, 碘化油使藥物能以高濃度長時(shí)間貯留于腫瘤內(nèi), 緩慢釋放, 延長腫瘤細(xì)胞與化療藥物的接觸時(shí)間,增強(qiáng)化療藥物的抗腫瘤作用。

肝臟具有門靜脈和肝動(dòng)脈雙重血供系統(tǒng), 肝動(dòng)脈供血占25%, 門靜脈占75%。肝轉(zhuǎn)移癌主要由肝動(dòng)脈供血, 85%肝轉(zhuǎn)移癌同時(shí)接受門靜脈供血, 主要分布在癌組織外周部分［2］。腫瘤周邊是腫瘤生長最活躍的部位, 也是腫瘤復(fù)發(fā)的原因之一。

近年來, 肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合門靜脈化療已有報(bào)道, 通過動(dòng)脈性門靜脈內(nèi)灌注化療藥物, 藥物作用于腫瘤生長最活躍部位, 抑制和延緩了腫瘤生長和復(fù)發(fā), 明顯提高了肝轉(zhuǎn)移癌的治療效果。郭順林等報(bào)道肝動(dòng)脈聯(lián)合門靜脈化療1年、2年、3年生存率分別為62.5%、41.6%和23.4%［3］。門靜脈經(jīng)灌注治療雖然療效理想, 但是由于穿刺插管復(fù)雜, 并發(fā)癥發(fā)生率高, 腹腔出血限制了其臨床應(yīng)用。門靜脈的血流主要來自脾靜脈和腸系膜上靜脈, 經(jīng)脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈途徑灌注化療都可以使藥物經(jīng)局部循環(huán)途徑進(jìn)入門靜脈, 起到間接的化療作用。但在理論上, 經(jīng)脾臟至門靜脈途徑的藥物代謝和衰減要比后者少［4］,在此基礎(chǔ)上, 作者提出了肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新方法, 在肝動(dòng)脈與脾動(dòng)脈化療藥物灌注分配上, 依據(jù)肝轉(zhuǎn)移癌的血供特點(diǎn)將化療藥物總量的2/3經(jīng)肝動(dòng)脈灌注, 將化療藥物總量的1/3經(jīng)脾動(dòng)脈灌注, 力爭對(duì)腫瘤的所有供血血管進(jìn)行灌注治療, 以提高患者的生存率。

本組采用肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注治療后, 患者1年、2年、3年生存率分別為66.8%、56.8%、31.2%。

肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈灌注治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移具有創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 操作簡單等特點(diǎn), 療效可靠安全, 是治療轉(zhuǎn)移性肝轉(zhuǎn)移癌的一種新方法, 與肝動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合門靜脈灌注治療療效相近。

［1］ Stanley Banm, Michael J.Pentecost.介入放射學(xué).徐克,騰皋軍,譯.第2版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2010:463.

［2］ 呂維富.現(xiàn)代介入影像與治療學(xué).合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社, 2009: 481.

［3］ 郭順林,王文輝,王世杰,等.肝癌的“雙灌注”治療.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2000,11(6):412-414.

［4］ 郭偉劍.經(jīng)門靜脈途徑化療栓塞治療肝癌.國外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊. 1995,22(6):346-348.

132001 吉林市人民醫(yī)院介入科