成 立 陳分喬

（河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

楊牧祥教授治療慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)淺談

成 立 陳分喬

（河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

慢性支氣管炎 臨床經(jīng)驗(yàn) 楊牧祥

楊牧祥教授現(xiàn)為博士生導(dǎo)師，河北省首屆十二大名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作2、3、4、5批指導(dǎo)老師，潛心臨床工作50余載，對(duì)內(nèi)外婦兒各科疾病均有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在診治呼吸系統(tǒng)疾病方面有獨(dú)到見解，療效顯著。筆者作為學(xué)術(shù)繼承人跟隨楊教授臨證學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)對(duì)其治療慢性支氣管炎經(jīng)驗(yàn)做一淺析。

1 病因病機(jī)

楊教授認(rèn)為，慢性支氣管炎屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等范疇，臨床以咳嗽、咯痰、或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)阻塞性肺氣腫及肺源性心臟病。肺主氣，司呼吸，主肅降，通調(diào)水道，主宣發(fā)，外合皮毛，助心以行血，肺為“嬌臟”，不耐寒熱，易受外邪侵襲，慢性支氣管炎的發(fā)病多因氣候突變，冷熱失常，勞累過度等情況下，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，外邪襲肺，肺失清肅，肺氣上逆，故發(fā)為咳嗽，令氣管產(chǎn)生炎性病變。正如《河間六書·咳嗽論》所述“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”，楊教授推崇張景岳“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”之說，認(rèn)為外邪以風(fēng)邪挾寒者居多。若不能及時(shí)驅(qū)邪外出，邪氣可化熱化燥，煉液成痰，出現(xiàn)咳嗽、咯痰等表現(xiàn)。久治不愈，損傷氣管與肺臟，以致形成邪減臟虛之候，或素體臟虛，免疫功能低下，而后外邪侵襲，形成肺氣虛弱、肺氣壅滯等臟虛邪實(shí)之象，致纏綿難愈。同時(shí)疾病日久，可進(jìn)一步損傷脾腎兩臟，脾虛失運(yùn)，聚濕為痰，日久痰阻于肺。腎藏精，為生命之本，元?dú)庵?，主納氣，以助肺之呼吸，腎虛氣化不利，納氣功能失常，必致呼吸不利，咳喘日久難愈。

楊教授認(rèn)為，氣血是生命之本，氣與血同等重要，同為生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣與血相互依存，“氣為血之帥”、“血為氣之母”、“氣行則血行，氣滯則血瘀”。故無論肺氣虛弱還是脾腎氣虛，日久皆可致血行不暢，瘀血內(nèi)生，最終導(dǎo)致瘀血與痰濁互結(jié)，此是必然的病理結(jié)果。

2 辨證要點(diǎn)

楊教授認(rèn)為，慢性支氣管炎的形成是外邪襲肺，久治不愈，損傷氣管與肺臟，形成肺氣虛弱、肺氣壅滯等病理機(jī)制，疾病日久，進(jìn)一步損傷脾腎兩臟，形成肺脾腎臟氣虛的病理變化。氣虛日久，可導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)。因此，慢性支氣管炎辨證要點(diǎn)是臟虛為本，邪氣盛為標(biāo)，關(guān)鍵為痰濁瘀血互結(jié)，病屬本虛標(biāo)實(shí)。

其臨床診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：（1）發(fā)病原因?yàn)橥飧辛忠u肺臟；（2）病程較長，一般達(dá)3個(gè)月或更長時(shí)間，常久治不愈；（3）臨床以咳嗽、咯痰為主要癥狀，或伴氣短、喘息。本病應(yīng)與哮喘病相鑒別，哮喘病雖也可見咳嗽、咯痰癥狀，但該病主要以喘息、氣急、呼吸困難為主要癥狀，甚喉中哮鳴有聲，常伴鼻塞、噴嚏等癥狀，病因?yàn)樗尢祪?nèi)伏于肺，復(fù)感外邪，或飲食不當(dāng)，或吸入粉塵、花粉所誘發(fā)，病機(jī)有所不同，治療方法也有差異。

3 治療法則

楊教授治療慢性支氣管炎強(qiáng)調(diào)不能單純見咳止咳，應(yīng)根據(jù)本病病因病機(jī)特點(diǎn)，從整體治療入手，遵循扶正祛邪、氣血同治原則，注重臟腑、氣血功能的恢復(fù)，并因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。首先針對(duì)臟虛之本，即肺脾腎臟氣虛的特點(diǎn)，主張補(bǔ)益肺脾腎臟之氣，以扶助正氣。其次針對(duì)邪實(shí)之標(biāo)，即瘀血阻滯、痰濁蘊(yùn)肺、肺氣壅滯之標(biāo)，主張活血化瘀、祛痰止咳、降氣平喘，以驅(qū)邪外出。因該病病程較長，虛實(shí)夾雜，倘單純扶正或祛邪則有失偏頗，不能周全，無法取得最佳療效，故須標(biāo)本兼治，以止咳平喘祛痰為基礎(chǔ)治療，同時(shí)補(bǔ)氣活血化瘀貫通于治療之始終。

4 用藥特色

根據(jù)對(duì)慢性支氣管炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，楊教授研制成咳喘寧方，該方主要由炙麻黃、杏仁、紫菀、款冬花、百部、桃仁、丹參、地龍、炙黃芪、太子參、五味子、補(bǔ)骨脂等藥組成。方中麻黃主要功效為平喘，杏仁、紫菀、款冬花、百部皆祛痰止咳要藥，桃仁、丹參、地龍主要功效活血化瘀，而地龍兼有平喘之功效，炙黃芪、太子參均為補(bǔ)氣要藥，五味子、補(bǔ)骨脂可斂肺納氣。以上諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血祛瘀、化痰止咳平喘之效，切中慢性支氣管炎病機(jī)。楊教授率課題組開展了咳喘寧的實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文十余篇，觀察表明，總有效率為100％，療效顯著［1］。臨證之時(shí)根據(jù)個(gè)體差異，辨別證候的輕重緩急，在本方的基礎(chǔ)上加減施治。若汗出惡風(fēng)，易于感冒，肺氣虛甚者，應(yīng)重用太子參、炙黃芪，酌加炒白術(shù)，健脾補(bǔ)氣，少佐防風(fēng)，共助黃芪固表之功效；若納呆食少，便溏，脾氣虛甚者，酌加炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、炒扁豆、炒薏苡仁，以增強(qiáng)健脾滲濕止瀉之力；若喘息日久，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)，腎氣虛甚者，酌加蛤蚧、胡桃肉、紫石英、沉香，增強(qiáng)補(bǔ)腎納氣平喘之效；若痰稀多泡沫，畏寒，寒痰較重者，酌加干姜、細(xì)辛、白芥子，溫肺化痰；若痰多黃稠，咳吐不爽，痰熱較重者，減炙黃芪、太子參，酌加黃芩、浙貝母、知母，重用魚腥草，清熱化痰；便干者，加葶藶子、大黃，辛開苦泄通便，有助于肅肺平喘；若胸滿悶窒，痰多色白，苔白厚膩，痰濕偏盛者，酌加蒼術(shù)、清半夏、白蔻仁，燥濕化痰，加紫蘇子、白芥子、白前，化痰降氣平喘；若痰少而粘難咯，舌紅少苔，陰虛火旺者，加沙參、麥冬、百合、玉竹、地骨皮，滋陰降火，潤肺止咳；若舌質(zhì)淡暗，或舌有瘀斑，血瘀之征明顯者，酌加赤芍、絞股藍(lán)，重用虎杖，以增強(qiáng)活血化瘀，止咳平喘之力。

楊教授臨證時(shí)注重藥物的配伍，強(qiáng)調(diào)藥物的相輔相成與相互制約，避免矯枉過正，如咳喘寧方中炙麻黃開宣肺氣，杏仁降氣平喘，二藥相合，一升一降，共為宣降肺氣，止咳平喘要藥；五味子、補(bǔ)骨脂可斂肺納氣，多用于久咳虛喘者，又可制約麻、杏外散之力，防宣散太過，損傷正氣；紫菀、款冬花與百部花均可溫潤肺氣，化痰止咳，紫菀重在祛痰，款冬花功擅止咳，百部偏重潤肺，故3藥合用可以相輔相成，加強(qiáng)祛痰止咳之力；黃芪、太子參均入脾肺二經(jīng)，補(bǔ)肺氣、益脾氣，相須為用，扶助正氣，提高機(jī)體免疫力；桃仁、丹參、地龍3藥均有活血之功效，合用可增強(qiáng)消除瘀血之力，同時(shí)3藥又各具特點(diǎn)，地龍咸寒入肺，通經(jīng)活絡(luò)，又能平喘；桃仁活血化瘀，可祛肺絡(luò)瘀血，又能止咳；丹參功擅祛瘀活血，促進(jìn)排痰。

5 病案舉例

患某，女性，45歲，農(nóng)民，2012年9月就診。主訴：咳嗽、咯痰、喘息10余年，每遇冬寒加重，1周前不慎感寒，出現(xiàn)咳嗽氣短，呼吸困難，氣不得續(xù)，動(dòng)則更甚，伴咯痰白滑量多，畏寒自汗，面白無華，神疲乏力，舌淡暗，苔白滑，脈沉細(xì)。胸片提示慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺腎氣虛，痰阻血瘀），西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。楊教授辨證分析：本例患者素有喘咳，久病必耗氣，肺氣不足，衛(wèi)外不固，故感寒邪而發(fā)病。肺主呼氣，腎主納氣，肺腎氣虛，故而咳嗽氣短，動(dòng)則喘甚，咳聲低弱；肺氣不足，衛(wèi)外不固，則見畏風(fēng)自汗；痰濁阻肺則見咯痰白滑量多；肺腎氣虛則見面白無華，神疲乏力；舌質(zhì)暗為瘀血內(nèi)停之象；苔白滑，脈沉細(xì)為氣虛痰阻之征。該患者辨證為肺腎氣虛，痰瘀阻肺。治法：補(bǔ)氣活血化瘀，化痰止咳平喘。方藥選咳喘寧：炙麻黃10g（先煎），炒杏仁10g，炙紫菀10g，炙款冬花10g，炙百部10g，丹參15g，桃仁10g，地龍10g，炙黃芪30g，太子參15g，五味子15g，補(bǔ)骨脂10g。每日1劑，文火水煎30min 2次，共取汁500mL，分早晚2次溫服，共服14劑。二診：藥后喘息咯痰、畏風(fēng)自汗諸癥遞減，舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)。前方加炙桑白皮10g，炙批把葉10g，紫蘇子10g，白芥子10g，萊菔子10g，繼服14劑。三診：藥后喘平咳止，諸癥皆明顯減輕，唯活動(dòng)后氣短，晨咯少量白痰，畏風(fēng)自汗，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。前方加炒白術(shù)15g，防風(fēng)6g，絞股藍(lán)15g，紅景天15g，繼服30劑，半年后隨訪，今冬喘咳未復(fù)發(fā)。本例患者證屬肺腎氣虛，痰阻血瘀，故治當(dāng)標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)氣活血化瘀，化痰止咳平喘為主要治法，故獲良效。

［1］ 楊牧祥，方朝義，楊寶元，等.咳喘寧膠囊治療慢性支氣管炎124例臨床觀察［J］.臨床薈萃，2002，17（2）：95-96.

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1004-745X（2014）10-1850-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.032

2014-04-22）