張文濤

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120）

王一仁臨證筆記中所蘊(yùn)含的中醫(yī)急癥學(xué)術(shù)思想及診療特色*

張文濤

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120）

王一仁 急癥 學(xué)術(shù)思想 特色

民國(guó)滬上名醫(yī)王一仁于中醫(yī)危難存亡之際，團(tuán)結(jié)同仁、成立醫(yī)會(huì)、創(chuàng)辦數(shù)種中醫(yī)雜志及上海中醫(yī)國(guó)學(xué)院。闡發(fā)醫(yī)理、廣為宣傳，為中醫(yī)的傳承及發(fā)展做出了卓越的貢獻(xiàn)，值得我輩后學(xué)敬仰。但其學(xué)術(shù)成就近代已鮮為人知，醫(yī)案筆記流傳不廣，殊為可惜。故將其在《中醫(yī)雜志》“臨證筆記”欄目中發(fā)表的治療急癥的成就整理提煉出來(lái)，以供參研。

1 生平紀(jì)略

王一仁［1］，生卒年不詳，名鞠仁，安徽新安人，1917年入上海中醫(yī)專門學(xué)校學(xué)習(xí)，1922年畢業(yè)。當(dāng)時(shí)中醫(yī)生存面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，王一仁聯(lián)合同學(xué)戴達(dá)夫、余繼鴻等，在校長(zhǎng)丁甘仁的支持下，老師丁仲英的幫助策劃下，發(fā)起成立了上海中醫(yī)學(xué)會(huì)。希望以學(xué)會(huì)為紐帶，團(tuán)結(jié)同志、振衰起弊，籍以將當(dāng)時(shí)一盤散沙的中醫(yī)界“塑泥成佛，避免外風(fēng)吹散”，同時(shí)創(chuàng)辦《中醫(yī)雜志》，為該會(huì)之喉舌，闡發(fā)醫(yī)理、弘揚(yáng)學(xué)術(shù)。王富才干，饒精力，除《中醫(yī)雜志》外，還創(chuàng)辦主編了《江蘇全省中醫(yī)聯(lián)合會(huì)月刊》、《三民醫(yī)藥報(bào)》等報(bào)刊，著有《中國(guó)醫(yī)學(xué)問(wèn)題》（章太炎作序，胡適題簽）、《中醫(yī)系統(tǒng)學(xué)》、《三衢治驗(yàn)錄》等醫(yī)學(xué)專著。1927年，他在國(guó)學(xué)大師章太炎的支持下，與同窗好友秦伯未、許半龍等創(chuàng)辦了上海中醫(yī)國(guó)學(xué)院，該校為近代著名中醫(yī)學(xué)府之一，培養(yǎng)了不少中醫(yī)才俊。由此可知，王一仁心系中醫(yī)存亡，并為中醫(yī)的傳承發(fā)展做出了卓越的貢獻(xiàn)，令人欽佩，然而其學(xué)術(shù)成就近代鮮有人知，亦未發(fā)現(xiàn)其專門醫(yī)案。但王氏在其發(fā)起創(chuàng)辦的《中醫(yī)雜志》“臨證筆記”欄目上，定期刊載其治病記錄，或簡(jiǎn)或繁，為其寶貴的臨證資料，筆者單將其中治療急癥的內(nèi)容整理歸納出來(lái)，具體如下。

2 病癥涉及

《中醫(yī)雜志》共30期，王一仁除最后4期未刊載外，在前26期的臨證筆記欄目中，連續(xù)刊載其臨證治驗(yàn)，共有病例100余例。急癥共20余例。涵蓋了痛癥、發(fā)熱、喉癰、痰喘、中風(fēng)、霍亂、厥證、溫病、腹瀉、瘧疾、水腫等諸多病種，涉及到內(nèi)科、外科、婦科、兒科、咽喉科等。

3 思想特色

3.1 決斷有識(shí)、勇于攻伐 王氏崇尚張子和攻伐之法，膽識(shí)過(guò)人。他認(rèn)為張子和汗吐下三法，自成一家，尤得治病之真諦。應(yīng)下，應(yīng)汗，應(yīng)吐之癥，一有失機(jī)，傳變甚險(xiǎn)，于此出入生死之時(shí)，應(yīng)有強(qiáng)明之決斷。治療急癥，常用附子、麻黃、石膏、葶藶子、大黃、枳實(shí)、礞石、甘遂、芫花等峻烈之藥。王氏治療王逸之夫人經(jīng)事不至，感邪發(fā)熱，腹痛不能忍，入西醫(yī)院針刺藥水灌腸疊迭進(jìn)，痛愈劇。兼有身熱、煩躁、溲熱、便秘、脘至少腹硬痛不可觸近，用大陷胸湯和白虎湯，服藥10余劑，瀉下30余次。膽識(shí)確實(shí)非尋常醫(yī)生所能及。又如他用烏梅擦牙，鹽湯探吐治療趙某飯后發(fā)厥，神呆，目定，口噤，煩躁欲死，吐出飯菜甚多，旋即胸寬人靜。再如，治療丁某病痰喘氣急，夜不能睡，脈弦滑，苔薄膩者，外有形寒，初用小青龍湯加減，氣急略平，數(shù)日后復(fù)發(fā)，他醫(yī)用桂枝錢半，導(dǎo)致內(nèi)熱。王氏用小青龍加石膏湯，又用葶藶子、白芥子、紫蘇子，重用茯苓，溲閉如故，王斷為痰飲盤踞，非峻劑攻逐，難以奏效。乃用制甘遂、芫花各錢半，其他化痰如二陳湯膽南星、枳實(shí)等，一服便通，攻下痰涎甚多，再進(jìn)小溲亦暢，氣喘漸平。又如治療某孕婦溫病案，汗出蒸蒸，發(fā)熱煩躁，口干引飲，腹中攻動(dòng)不安，舌質(zhì)紅，苔黃而垢，王辨為胎火盛旺，溫邪充斥陽(yáng)明，津液爍竭，不用大劑清熱，必至津液涸而自焚，胎孕亦不能保，用白虎湯加金銀花、連翹、桑葉、牡丹皮等。一劑熱渴稍愈，煩躁不能安臥，腹中依然攻動(dòng)，已經(jīng)六日不更衣，乃用陶氏黃龍湯，服后安臥，翌晨大便暢行，腹中攻動(dòng)亦愈，胎以向安。

即使小兒病發(fā)于夏季，王亦敢用麻黃。一小兒夏月汗出入水中，面目通身浮腫，上氣喘急，不能平臥，形寒無(wú)汗，脈象浮滑，重用麻杏苡甘湯合五苓五皮飲，麻黃用一錢五分。藥后即汗出，三劑腫退熱平。王自言最恨以平常不切實(shí)用之藥敷衍患者，批駁時(shí)方每以生薏仁、冬瓜子、絲瓜絡(luò)、玉蝴蝶等不一而足，藥性甚輕，難以取效。王氏用攻伐藥物，并非孟浪行事，而是在仔細(xì)辨證，參透病機(jī)的情況下應(yīng)用。他主張?zhí)匾詣?dòng)明脈癥為第一義耳，認(rèn)為凡痰飲喘咳脈沉細(xì)為金寒水冷之咳，小青龍湯正和其治，不得更加石膏，若服甘遂芫花不啻飲鴆矣。

3.2 大開大闔、陰陽(yáng)互重 王氏辨證施治，固無(wú)定法，在治療危證時(shí)，既以大劑姜附回陽(yáng)救逆，也用白虎清熱；既有滋陰以治溫病傷陰，亦有麻黃發(fā)散水氣；有用補(bǔ)中益氣法治療心悸重癥，亦有承氣湯通便泄熱攻下。不偏執(zhí)于一方一法，開闔有度，給人以酣暢淋漓之感。

王氏用藥雖有偏喜溫陽(yáng)特點(diǎn)，但整體上還是陰陽(yáng)并重，例如他對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)是既有陰虛，亦有陽(yáng)虛。中風(fēng)偏枯之半身不遂，如樹木之枯，多因雨露不足以灌溉，唯經(jīng)云氣主溫煦之，血主濡之，故治當(dāng)分陰虛與陽(yáng)虛之不同，亦由草木無(wú)雨露固不長(zhǎng)，無(wú)陽(yáng)光以不能生發(fā)也。凡人肥面白，按其脈微細(xì)，多由氣虛，可用參芪甚則桂附，而陰虛形瘦色蒼之輩，亦多有沉微而細(xì)者，然一用黃芪參術(shù)，便見胸悶口干更無(wú)論附桂矣，必重用生地歸勺阿膠首烏輩養(yǎng)陰方受，唯陰無(wú)驟補(bǔ)之法，至少三十劑，方有起色。他說(shuō)“凡陽(yáng)虛之極，陰氣亦恐不續(xù)，專用桂附剛燥，決難有幸，傷寒方如四逆湯中之甘草，吳茱萸湯之參麥棗，用意精深。反之治陰虛證，炙甘草湯之用姜桂，地黃則用酒煎，則恐其藥過(guò)陰寒而無(wú)補(bǔ)，必用反佐以防其弊”。

3.3 深精醫(yī)理、圓機(jī)活法 王氏治病，在遇到疑難之時(shí)，常能不拘常理，臨證發(fā)揮。例如治療李姓孕婦患風(fēng)熱外感聲音不出之聲瘖，用桑菊飲后，諸癥皆除，唯聲瘖如故?？紤]到孕婦子宮充溢，肺金為之脹實(shí)，肺氣不降所致，不須用藥，后來(lái)果然氣寬聲自出。又如某女患心悸驚恐之證，患者雙手撫胸，頭汗淋漓，目無(wú)所見，神疲面白，少腹急脹，二便難忍，脈細(xì)如無(wú)之急癥。王氏以恐則氣下為據(jù)，兼參《金匱要略》“心悸之病多由驚恐得之”。詢問(wèn)下，果然因鄰居失慎所致，乃用補(bǔ)中益氣湯和桂枝龍骨牡蠣湯，一服輒效，三服病已。再有治療許姓童濕瘡愈后，面目四肢浮腫，行動(dòng)喘急，無(wú)汗，小溲短濇，形寒怯冷，脈沉而細(xì)，用麻黃荊防蘇葉茯苓豬苓澤瀉防己，迭進(jìn)數(shù)劑，無(wú)效，乃悟濕乃陰邪，非溫陽(yáng)不能化，乃用麻黃至錢半，加細(xì)辛、附片以溫之，一劑得汗，小溲如注，三劑浮腫平復(fù)。王氏治療一鄭某舌根腫大，漸延滿舌，不能振掉，服清心除熱劑腫勢(shì)日險(xiǎn)。日夜酣睡，身有微熱，脈洪大不斂，辨為虛陽(yáng)上動(dòng)之象，按其足膝，果清冷如冰，用附子、干姜、半夏、膽南星陳皮等，外用肉桂末姜汁調(diào)敷舌腫，數(shù)劑后腫消神識(shí)清醒。

3.4 秉公持平，博收廣納 王氏務(wù)實(shí)求真，對(duì)他人及自身，都能做到如實(shí)評(píng)價(jià)。例如他目睹了黃體仁重用姜附回陽(yáng)以治療霍亂危證的經(jīng)驗(yàn)，自己臨證亦有驗(yàn)證，對(duì)此深信不疑。將王孟英所論述霍亂有屬熱證者，斥為謬說(shuō)。當(dāng)他在臨證中見到因雨水稀少，天熱亢旱，夜則露臥乘涼，暑伏于內(nèi)，寒乘于外所致熱性霍亂，用回陽(yáng)法無(wú)效時(shí)。則轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)，笑自己先前所見之小。并用左金丸，碧玉散加銀花連翹丹皮梔子等味，裸臥煩躁者，加石膏、知母、甘草等，神昏著服紫雪丹。善后仍用清法，用石斛、天花粉、北沙參、炙甘草愈。此法治療效果卓著，與四逆湯治療寒霍亂應(yīng)手輒效相同。國(guó)學(xué)大師章太炎為王師輩，對(duì)其扶助頗大，但當(dāng)張?zhí)自趫?bào)上發(fā)布治霍亂心得，謂皆屬寒霍亂，宜投四逆湯。王以真知為念，恐其貽人夭殃，不計(jì)人情得失，作論駁之。對(duì)于葉天士所創(chuàng)熱陷營(yíng)分，神糊譫語(yǔ)，用清營(yíng)開竅法，王給予了充分肯定，他說(shuō)上述證候用牛黃清心及犀羚等物，效如桴鼓，與陽(yáng)明實(shí)熱截然有別。說(shuō)陸九芝發(fā)揮陽(yáng)明熱病，將邪陷營(yíng)分之治法抹殺，確實(shí)有失公允。

3.5 慎用苦燥、辛開溫化 王氏善治溫病急癥，治法上也別具一格。他發(fā)現(xiàn)在溫病治療上，常有某些醫(yī)者多用或早用苦寒之品，導(dǎo)致化燥傷陰，邪不外達(dá)，熱邪愈發(fā)熾盛，因此常用石斛、生地黃、天花粉等滋陰之藥，合上金銀花、連翹等透達(dá)之藥而取效。王治療濕溫、冬溫病有自己獨(dú)到見解。治療濕溫，服過(guò)多滋陰藥，郁遏熱邪，導(dǎo)致寒熱不揚(yáng)，人如沉醉，脈模糊不清，王認(rèn)為陽(yáng)為陰遏，濁氣彌漫三焦，用溫陽(yáng)之附子、桂枝、薤白加燥濕化痰行氣利濕藥，通陽(yáng)化濁，別有新意。再如冬溫夾濕，過(guò)用苦寒，致熱濕遏伏，癥見身熱不揚(yáng)，胸悶泛惡，入夜昏聵譫語(yǔ)，不知人事，苔白膩，脈模糊而數(shù)。用辛開之豆豉、射干、厚樸、陳皮、膽南星、郁金、杏仁、川貝、天竺黃等藥治療。

3.6 探求經(jīng)旨、溯本求源 王氏除在急癥治療中除喜用經(jīng)方之外，更看重對(duì)《內(nèi)經(jīng)》旨意的探求，并非單為治病而治病。在臨證中，見到某些與《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典理論相關(guān)的病癥，常能相互印證，闡發(fā)經(jīng)旨，有所升華。這一點(diǎn)正是高明的醫(yī)家所應(yīng)該具備的。例如，勞工某病溫，身熱十余日，數(shù)人扶持而來(lái)，口噤齘齒，戰(zhàn)慄欲絕，其脈滑數(shù)，苔黃垢膩，一周未便，繞臍疼痛。王認(rèn)為此正是《內(nèi)經(jīng)》“諸噤鼓慄，解屬于火”，屬真熱假寒，并用小承氣湯加減攻下而愈。王讀到《傷寒論》“今日日中得病者，夜半愈；夜半得病者，明日日中愈”。認(rèn)為不僅日夜有陰陽(yáng)，一年時(shí)氣亦有陰陽(yáng)，春夏數(shù)陽(yáng)，秋冬屬陰。天時(shí)氣候能殺人，亦能生人，并舉例印證。一病者臘月發(fā)病，氣虛面白，力疲臥床不能起，膈部上下如同兩截，腹時(shí)冷痛，脈虛細(xì)，重按如無(wú)。王認(rèn)為當(dāng)時(shí)風(fēng)雪交加，天寒特甚，萬(wàn)無(wú)可生之理，姑用參附理中湯，藥后精神漸振，思食，有時(shí)汗出淋漓，似乎虛脫，加龍骨牡蠣，應(yīng)手汗止，終不能起床，宛轉(zhuǎn)床褥。此病陽(yáng)氣大虛，雖暫時(shí)得參附之力，如不與天陽(yáng)相接，必?zé)o生理。開春后，天氣溫和，服藥倍見效機(jī)，乃能下床扶走，一月康復(fù)。

對(duì)《內(nèi)經(jīng)》所言傷寒兩感之說(shuō)（其兩感于寒而病者，必不免于死），王認(rèn)為此為表里俱虛，內(nèi)外同病，臟精先耗，繼感外邪，以故不免于死，很多人認(rèn)為是夾陰房勞，即房勞與外感合而為病。王認(rèn)為非《內(nèi)經(jīng)》原旨。否則一年之中外感甚多，致死者甚少。王氏之說(shuō)，亦不同于現(xiàn)在所說(shuō)的表里兩經(jīng)同時(shí)受病。并親眼見到一年輕男患，為逃避戰(zhàn)禍，勞累驚嚇，臟精虧耗，患外感寒熱之癥，繼而入夜神志欠聰，腑氣不行，肌肉消瘦，湯水難咽。王屢次更方，乃延丁仲英及黃體仁，最終不救。

3.7 治法多樣，靈活多變 王治療急癥，在治法上有汗、吐、下、清、溫、補(bǔ)、等諸多方法，且不局限于內(nèi)服中藥，有時(shí)也采用其他外治法，療效亦佳。如他治療趙某肢體面目浮腫，身熱咳嗽氣喘，二便不調(diào)，用五皮五苓療效不佳時(shí)，用越婢湯合五皮飲，熱喘減輕，左腿漫腫如斗，用金匱蒲灰散麻油調(diào)敷，三日水減腫消大半。繼用越婢湯合此外敷法，四劑而愈。他受外科開刀排膿啟發(fā)，治療喉癰癥見滿喉腫脹，焮紅作痛，湯水難咽，用針刺喉爛有白膿點(diǎn)處，則得膿血，令病者低頭吐出，兼用清熱活血解毒之品，奏效如神。

4 體會(huì)

從上可知，王一仁在治療中醫(yī)急癥方面不論是理論功底，還是膽略療效，都體現(xiàn)了相當(dāng)?shù)乃疁?zhǔn)，其治學(xué)態(tài)度更是務(wù)實(shí)求真。在“臨證筆記”專欄中，王還如實(shí)記錄了數(shù)例自己無(wú)力救治的急危病例，內(nèi)容詳實(shí)具體，保留了寶貴的臨證資料。這與某些醫(yī)家只發(fā)表成功的治驗(yàn)，對(duì)療效不理想及無(wú)效的案例匿而不言，更顯胸襟寬闊。

［1］ 段逸山.中國(guó)近代中醫(yī)藥期刊匯編總目綱要［M］.上海：上海辭書出版社，2012：94-95.

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1004-745X（2014）10-1834-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.024

2014-06-16）

重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（2012-2-7）