班光國，葛美娜，高 星

(1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，石家莊 050091)

“脾約”一詞首見于《傷寒論》第179條：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！睂τ谄⒓s病的理解古今醫(yī)家見解不一，筆者通過認(rèn)真思考認(rèn)為，脾約并非脾的功能被約束，具體論述如下。

1 脾約字義

脾約字義重點(diǎn)在“約”?！墩f文解字》：“纏束也。”《廣雅·釋詁三》說：“約，少也?！币嘤嗅t(yī)家[1]引用《戰(zhàn)國策》：“秦召燕王，燕王欲往，蘇代約燕王……燕昭王不行?！弊ⅲ杭s，止也?？梢姡煌t(yī)家往往根據(jù)自己對脾約病機(jī)的理解來理解“約”的字義。當(dāng)然，同一個(gè)字。在古代有很多字義，但總有一個(gè)基礎(chǔ)字義，其他字義則從基礎(chǔ)字義引申而來。筆者認(rèn)為，從《說文解字》出發(fā)，“約”理解為約束，再結(jié)合“其脾為約”之論述，脾約即脾的功能被約束。

2 脾約病是內(nèi)傷雜病而非外感熱病

2.1 從陽明病的鑒別診斷角度分析

從第179條可知，陽明病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明三類。因?yàn)槿呔姶蟊汶y，故張仲景將其命名為陽明，但只有正陽陽明屬于典型的陽明病。《傷寒論》第180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也”可為明證?？梢?，本條實(shí)際上論述了陽明病的鑒別診斷，所以雖曰“太陽陽明者，脾約是也”，但與太陽病無關(guān)，脾約為內(nèi)傷雜病非外感熱病。

2.2 從脾約病的成因分析

多數(shù)人認(rèn)為，第179條所述乃陽明病的3種成因。以太陽陽明為例，認(rèn)為“太陽病汗不得法，或誤用吐、下，或妄利小便，致使津液損傷，邪入陽明化燥化熱，約束脾之轉(zhuǎn)輸功能，使其不能為胃行其津液，津液不能還入胃腸，而致大便秘結(jié)形成脾約，稱為太陽陽明”[2]。但分析第181條：“問曰：何緣得陽明??？答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也?！钡?85條：“本太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也?！钡?50條：“太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈?！?條可以看出，陽明病雖與太陽病有關(guān)，但轉(zhuǎn)屬陽明后即成為“胃家實(shí)”的典型證候，治以三承氣湯，治療脾約的麻子仁丸則不適合。所以，脾約病自太陽病發(fā)展而來不合醫(yī)理。如果太陽病誤治傷津，必然會(huì)導(dǎo)致小便量少的證候，不應(yīng)該出現(xiàn)小便頻數(shù)，否則就是正氣不固、津液將脫的病機(jī)了。如此，病因即由內(nèi)而生，即胃腸素有燥熱所致。

2.3 從脾約病的證候分析

由上可知，“太陽陽明”并非脾約的成因而是脾約的證候。再結(jié)合第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”可知，脾約病既具有大便堅(jiān)之陽明腑證證候，又具有小便數(shù)之太陽腑證證候，故稱作“太陽陽明”?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證治》第15條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之?！眱蓷l僅僅一字之差，但見脾約病為內(nèi)傷雜病無疑，這也符合“傷寒中有雜病”的特點(diǎn)?？傊?，從脾約證候“趺陽脈浮而澀”、“小便數(shù)”、“大便硬(堅(jiān))”以及麻子仁丸組方可以看出，本病為內(nèi)傷雜病。

3 脾約病的病機(jī)

3.1 從脈證角度分析

趺陽脈浮而澀，趺陽脈的切脈位置為足陽明胃經(jīng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)處沖陽穴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》常將人迎、寸口、趺陽三部合參，其中趺陽脈候胃氣之有無。《難經(jīng)》提出“獨(dú)取寸口”診脈法，張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》診脈法，在《傷寒雜病論》中主要是“獨(dú)取寸口”的診脈法，亦有人迎、趺陽、寸口合參者。但從條文論述可以看出，張仲景論趺陽脈多是以脈賅理，以脈論述病機(jī)，即通過論述趺陽脈脈象提出脾胃病相應(yīng)的病機(jī)。

趺陽脈浮主何??？張仲景有自注“浮則胃氣強(qiáng)”，意思是說胃熱強(qiáng)盛，可見此處浮脈應(yīng)該是浮而有力之脈，與前述“胃腸素有燥熱”相吻合。

趺陽脈澀主何?。繌堉倬耙嘤凶宰⒕洹皾瓌t小便數(shù)”，小便數(shù)僅僅是一個(gè)證候，非指澀脈之病機(jī)。一般認(rèn)為乃“脾之津液不足”[3]或“脾陰虛”[4]，筆者不能茍同。筆者認(rèn)為此處可有兩種解釋：一者澀脈主胃腸津液素虧，二者小便數(shù)可致津傷脈澀。

小便數(shù)，大便則硬(堅(jiān))乃脾約病主證。小便數(shù)何以產(chǎn)生？一般認(rèn)為乃“脾受胃熱，精輸失司，使津液不行其常道，偏滲于膀胱”[3]所致。大便堅(jiān)硬何以產(chǎn)生？一般認(rèn)為乃“胃強(qiáng)脾弱，則脾不能為胃行其津液，津液約制不能布行而腸道失潤”[3]所致。是否因?yàn)椤捌槲感衅浣蛞骸惫δ墚惓?dǎo)致脾約病。

3.2 從“脾為胃行其津液”角度分析

“脾為胃行其津液”首見于《素問·太陰陽明論》：“帝曰：脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液，何也？岐伯曰：足太陰者，三陰也，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行其津液?！?/p>

水飲入胃，通過胃的受納腐熟、小腸的“泌別清濁”功能，起到“游溢精氣”的作用，然后將“精氣”“上輸于脾”，經(jīng)過脾的運(yùn)化功能化生為津液，津液在脾臟化生之后，通過“脾升清”的作用，輸送到臟腑經(jīng)絡(luò)以滋養(yǎng)全身，這其中當(dāng)然包括將津液輸送到胃腸以滋潤胃腸，維持胃腸的受納、腐熟與通降、主津功能。這其中脾所起的作用即“為胃行其津液”之功能。

那么脾不能為胃行其津液是何表現(xiàn)呢？《素問·太陰陽明論》云：“帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。[6]”原文僅僅論述了脾不能為胃行其津液所致“四支不用”的機(jī)理，是“氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生”在四肢的表現(xiàn)，僅僅是諸多證候之一。如果脾不能為胃行其津液，則全身臟腑經(jīng)絡(luò)都會(huì)失卻津液的濡養(yǎng)滋潤，其功能都會(huì)受到影響而出現(xiàn)全身功能衰退的表現(xiàn)。

上述可知，造成小便數(shù)、大便堅(jiān)的原因是“胃氣強(qiáng)”。胃腸素有熱，熱則燥，燥則大便堅(jiān)硬，當(dāng)脾將化生的津液輸送到胃腸時(shí)，受燥熱的蒸騰作用，津液不能停留于胃腸之中，而是被燥熱蒸騰至別處，蒸騰至膀胱，排出體外則小便數(shù)；蒸騰至四肢，泛溢于四肢，則表現(xiàn)為水腫；蒸騰至手足，排出體外，則表現(xiàn)為手足汗出；蒸騰至全身肌膚，則全身水腫；蒸騰至全身肌膚，排出體外，則表現(xiàn)為全身汗出；蒸騰至口中，則可表現(xiàn)多涎唾等。由于被燥熱轉(zhuǎn)移的津液，僅僅為應(yīng)該輸送到胃腸的部分，所以全身其他臟腑并沒有受到影響，也沒有其他臟腑病變證候。另外，主方麻子仁丸即針對胃腸燥熱津虧而設(shè)，麻子仁、杏仁、芍藥、蜜養(yǎng)陰潤燥，大黃、枳實(shí)、厚樸通腑泄熱，如此津虧可復(fù)，大便可通，小便數(shù)自止。

通過分析《傷寒論》陽明病條文可以得出，三承氣湯證證候特點(diǎn)均比較明顯急迫，而麻子仁丸證的證候特點(diǎn)雖然是大便堅(jiān)硬，但正如《傷寒論》第244條所言：“……小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日無所苦也?！鼻衣樽尤释枳C口渴多飲證候并不明顯，甚至臨床少見?？梢?，脾約病胃腸之燥熱較典型的陽明病之燥熱為輕。

3.3 從《金匱要略》其他篇章分析

對于上述機(jī)理，《金匱要略》有兩種疾病的證型與此相類，即消渴病與水氣病。一為《消渴小便不利淋病脈證并治》第2條：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)則消谷而大堅(jiān)，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)則堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴?！钡?條：“趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)?！逼⒓s病雖與消渴病之轉(zhuǎn)歸預(yù)后截然不同，但基本病機(jī)確有相似之處。一為《水氣病脈證并治》第7條：“趺陽脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水?！贝藶槲改c有熱，蒸騰津液泛溢全身所致。在治療方面兩者均可配合麻子仁丸治療。

4 脾約病名由來

由上可知，脾約病之大便堅(jiān)、小便數(shù)不是脾不能為胃行其津液所致。那么，為何仍稱之為脾約呢？因?yàn)槲改c之熱將脾為胃轉(zhuǎn)輸來的津液蒸騰至別處，又因?yàn)樯砩稀捌槲感衅浣蛞骸?，所以表面看來，好像是脾為胃行其津液的功能被胃熱約束了，因此張仲景命之曰“脾約”，實(shí)際上脾的功能并沒有受到影響。

5 結(jié)語

綜上所述，脾約病屬于內(nèi)傷雜病范疇，由于患者平素喜食辛辣炙煿之品，或陰虛體質(zhì)導(dǎo)致胃腸素有積熱，將脾所轉(zhuǎn)輸而來的津液蒸騰至膀胱，故小便數(shù)；胃腸失于津液濡養(yǎng)滋潤，故大便堅(jiān)硬，但由于積熱較輕，故脾約病患者除二便癥狀外，其他癥狀不明顯或不出現(xiàn)，以麻子仁丸生津潤腸、泄熱通便，則大便通，小便正常。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 范永升.金匱要略[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：144，183-184，201.

[4] 李朝喧.《傷寒論》脾約證辨治淺析[J].中醫(yī)研究，2007，20(11):18-20.