韓華剛，趙增強

(南陽醫(yī)學高等專科學校，河南 南陽 473061)

咳喘是臨床常見病，但在《傷寒雜病論》中并沒有設專篇討論，根據(jù)其臨床癥狀，論述多見于“咳”、“喘”、“上氣”、“氣逆”等條文中?？v觀各條文，張仲景所述咳喘大抵分為外感和內(nèi)傷兩類，病因上主要有風、寒、熱、燥、痰飲等，治療上則有汗、和、吐、下、溫、清等方法[1]。

1 外感咳喘證治

風寒是咳喘病因之一，在《傷寒論》太陽病篇中對此多有論述。肺氣宣發(fā)肅降功能失調(diào)可產(chǎn)生咳喘，而導致其發(fā)生的主要病因為風寒束肺。然外感風寒程度不同合并其他邪氣各異，故臨床可見多種證候，縱觀《傷寒論》外感證候主要分以下幾類。

1.1 風寒束肺治之以汗

當感受風寒較重，風寒束肺，肺氣郁閉，上下宣降不能則咳喘常作?！秱摗?5條謂:“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。[2]”本條所見無汗而喘、發(fā)熱惡風，即是衛(wèi)表閉塞，內(nèi)外不能通達，陽氣郁于內(nèi)，故汗難出、表惡風；一身疼痛則是寒凝氣滯、氣血不能暢達所致。這時的主要矛盾是陽氣被郁，故治療的重點應當給陽氣以通路，使其內(nèi)外交通則風寒可去，故選用發(fā)汗解表之麻黃湯?！督饏T》中的厚樸麻黃湯也是本方的加減變化，只是更適用于肺部咳喘脹滿尤甚者。

另36條謂:“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”；235條謂:“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！贝藘蓷l講太陽病與陽明病合病的情況，其病理基礎是太陽受邪，肺失宣肅，基于肺與大腸相表里的理論，太陽病久不解，可合并陽明發(fā)病，出現(xiàn)大腸為病的現(xiàn)象，如腹氣不通、腹脹便秘等。這時如果誤以為是陽明實熱施以瀉下之法，則會導致邪氣內(nèi)陷、雪上加霜，殊不知其乃肺不肅降、腸不下行耳，此仍為表實證。治之則當提壺揭蓋、上通則下行，當然還是應當選用麻黃湯。

可見，張仲景對于感受風寒的表實證以及表實證合并的陽明里實證，抓住其陽氣郁閉的主要病機特點，治療上因勢利導，順應陽氣的循環(huán)規(guī)律給其以出路，從而調(diào)整氣機的正常運行。

1.2 營衛(wèi)不和治以解肌和營

若感受風寒不重，肺氣郁閉不甚，邪在肌肉間，則癥狀與傷寒證不同，表現(xiàn)為自汗、惡風，汗出說明血脈無拘急之象，所以脈緩。對于這種證候，若在此基礎上出現(xiàn)喘證，以張仲景言：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”(18條)。本證中，仍有風寒束肺所致喘者，但治療不能以麻黃湯，因風寒不在體表而在肌肉，桂枝具有解肌發(fā)汗之功。另外，本證具有自汗的癥狀，自汗則容易導致營陰虧虛，故桂枝湯中加用大棗、芍藥等養(yǎng)陰藥。當伴有喘證等肺氣逆于上的表現(xiàn)時，治療當斂降肺氣，故加用厚樸、杏仁。

另外，“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”(43條)。本條講到太陽病本該發(fā)汗解表，復肺之宣發(fā)肅降，但應用下法誤治后，導致邪氣內(nèi)陷。風寒之邪不在肌膚，故惡寒癥狀減輕；腠理無寒邪壅閉故可有自汗；肺氣上逆亦不是很甚，所以喘者不劇，劇烈程度當不如麻黃湯之喘。此時治療上應遵桂枝湯證之法發(fā)汗解肌，另加厚樸、杏仁降氣平喘。

桂枝湯證的中風與麻黃湯證的傷寒表現(xiàn)各異、病機也不同。前者邪在肌肉間，后者邪在肌膚腠理，治療上前者解肌，后者當解表。惟有抓住病之原委，方可藥到病除，可見張仲景對疾病把握之精細。

1.3 外寒里飲治以解表化飲

40條謂:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……或喘者，小青龍湯主之。”41條謂:“傷寒，心下有水氣，咳而微喘……小青龍湯主之?！贝藘蓷l論述了太陽傷寒病合并心下水氣的情況，傷寒本身就可見發(fā)熱、咳喘癥狀，加之傷寒引動心下水氣上逆于肺則咳喘更盛，許多哮喘病即是此機理。

當外有寒邪、內(nèi)有水飲時，治療當內(nèi)外兼治。外則使用辛溫解表之法從汗解；另外，由于水氣所在心下，屬于身以上，故從汗解也能疏利心下之水，方中麻黃、桂枝、細辛即是辛溫解表的良藥；內(nèi)則運用辛溫化飲之法，方中半夏、生姜即可化飲降逆。五味子收斂止咳，芍藥防發(fā)汗太過傷及營陰，甘草配桂枝可辛甘化陽，配芍藥可酸甘化陰，以上諸藥共奏解表化飲之功效。對于“喉中水雞聲”的水飲停肺，張仲景選用射干麻黃湯，與小青龍湯機理類似。水飲日久常常易化熱生變，張仲景應用時則根據(jù)實際情況運用小青龍加石膏湯。

1.4 外寒入里化熱治之以清

63條謂:“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?62條謂:“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”以上兩條均為外寒里熱之癥，是風寒之邪未解征象。前者為過度運用汗法致陰液虧虛、內(nèi)熱偏盛，后者為誤用下法，外邪乘機入里，以上兩種情況的結(jié)局是汗出而喘、無大熱。汗出實乃外寒之邪入里化熱，逼津外泄；喘則由于內(nèi)熱灼肺，肺失宣降；身無大熱實指表熱不甚而里熱尤甚。

由上可見，本病的主要矛盾是外邪入里化熱，內(nèi)熱灼燒津液傷陰進而內(nèi)熱傷肺，導致肺氣失宣出現(xiàn)咳喘，所以本著治病求本的原則當清解里熱。麻杏石甘湯中石膏倍麻黃用量強調(diào)清熱，而麻黃的作用則是降逆平喘，佐石膏之寒涼而非發(fā)汗解表，配杏仁加強了下氣平喘的功效。麻杏石甘湯溫涼并用、方證相應，藥雖少而療效顯著。對于痰熱較盛導致的肺脹則選用越婢加半夏湯，以清解里熱、平喘降逆。

另34條謂:“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”本條示桂枝證誤治致邪氣內(nèi)陷，從陽化熱，腸腹之熱上灼于肺、下迫大腸，故出現(xiàn)咳喘、利不止。治療也應清腸腑之熱為主，所用葛根芩連湯中，葛根可發(fā)汗解肌、升提止瀉，黃芩、黃連清熱燥濕，甘草緩急止痛，如此里熱清則喘自平。

綜上，張仲景對于外感所致的咳喘以及外感合并其他病邪導致的咳喘，以解表為先導，或打開腠理或調(diào)和營衛(wèi)，恢復陽氣通行內(nèi)外之功，再根據(jù)合并的其他病邪配以相應的治法，充分發(fā)揮藥物的功效，可謂用藥精當。

2 內(nèi)傷咳喘證治

2.1 腹實氣逆治以通腹降逆

肺與大腸相表里，二者生理上相輔相成，病理上相互影響。肺氣不降、腹氣不通易出現(xiàn)便秘，反之亦然，腹氣不通或腹中燥熱，致肺氣上逆可出現(xiàn)咳喘。如221條謂：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重?！北緱l所示病機就是腹中燥熱熾盛，導致肺失宣降出現(xiàn)咳喘等一系列陽明實熱癥狀，所以治療當清熱通腹、降氣平喘。與治療相關的論述有208條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘……大承氣湯主之?！?42條謂：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！?/p>

除陽明病本身可見大便不通、發(fā)熱汗出的腑實證外，太陽傷害傳變誤治后也可導致。如218條：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語?！?12條謂：“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日……微喘直視……大承氣湯主之?！边@兩者的病機是里熱偏盛，導致陰液虧虛，陰虛則內(nèi)熱更重，故可出現(xiàn)便秘、微喘、直視等癥狀。針對腑實證導致的喘當務之急是通暢腸腑、清解里熱。大承氣湯中大黃、芒硝可清熱通便，枳實、厚樸可下氣除滿，使燥屎去、里熱清、陰液得留存，故四藥共奏“急下存陰”之功效。

2.2 痰飲阻肺，當化痰除水

肺為水液代謝的重要器官，肺氣不利，水液代謝失常，可出現(xiàn)痰、飲等病理產(chǎn)物。“肺為儲痰之器”，痰飲可進一步作為致病因素引起肺臟的損傷和功能失常，如痰飲不去，日久可化熱。張仲景所論述的咳喘條文中與痰飲有關的有以下幾類。

2.2.1 痰熱蘊肺治以清熱化痰 肺中有熱，易成肺癰。如《金匱》第七所言：“口中辟辟燥……脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血”以及“熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死”[3]。可見，肺癰乃肺系疾病之急癥，當急則治其標。

對于痰熱壅盛者，張仲景運用葦莖湯以及桔梗湯以清熱化痰、宣肺排膿。桔梗湯適用于“咳而胸滿，陣寒脈數(shù)……久久吐膿如米粥者”，葦莖湯則用于“咳有微熱，煩滿，胸中甲錯”。以上兩方性偏寒涼，適用于肺癰之熱，前者善寬胸理氣、豁痰降逆，后者善于清熱利濕、化痰排膿。以上兩方乃治標，不可長期使用，中病即可，對于肺癰成因還當辨證論治。

2.2.2 水飲停肺治以泄肺逐水 《金匱》第七言：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！边@里描述的仍然是肺癰急癥之一，喘甚難臥是肺中水飲泛濫、肺氣郁閉所致，治療當泄肺氣的壅實。方中葶藶子善于泄肺逐水，水消則喘平，但由于葶藶子傷陰，故配大棗防陰虧，可見張仲景用藥考慮之周全。與之類似的方子還有皂莢丸，用于治療“咳逆上氣，時時吐濁唾，但坐不得眠”，病機也是痰氣阻肺，只不過該方逐痰之力竣猛，適用于痰濁難出者。

《傷寒論》166條：“病如桂枝證……胸中痞鞭，

氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散?！贝藯l仍在論述痰涎致喘，不過痰涎不在肺而在胸膈，痰涎重阻止了肺氣的上下運行故喘，治療的直接方法是因勢利導，將在上之痰涎涌吐出則喘自愈。

2.2.3 陽虛水泛，治以溫陽制水 腎與膀胱相表里，腎陽有助于膀胱的氣化來完成全身水液代謝，而肺為水之上源，若腎陽虛衰、膀胱氣化不利，則上源肺易被水氣所犯?！秱摗?16 條指出：“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳……真武湯主之?！蹦I陽虛衰，水飲不化，流竄全身，故全身重著，水停肺則咳。真武湯中附子溫補腎陽，白術、茯苓、生姜助健脾化飲，芍藥則可酸斂止利并制附子之溫燥。

2.2.4 水熱互結(jié)，治以清熱利水 《傷寒論》319 條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！庇捎谙吕站?，導致陰虛內(nèi)熱，故渴且心煩不得眠；又少陰病，水行不利，故最終導致水熱互結(jié)，阻止肺胃則出現(xiàn)咳嗽、嘔。故治療應當兼顧養(yǎng)陰、清熱、利水，養(yǎng)陰用阿膠，清熱用滑石，豬苓、茯苓、澤瀉利水。

綜上，痰、飲作為病理產(chǎn)物，它們也能作為致病因素導致新的疾病，尤其是痰飲停肺導致肺氣宣降失常。張仲景從寒熱虛實多角度論述了其病因病機及臨床表現(xiàn)，給出了明確的診療方案，為臨床提供了堅實的實踐基礎。

3 陰虛燥咳當養(yǎng)陰潤燥

《金匱》第七言：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！北緱l描述的情況是陰虛內(nèi)熱較盛、肺胃內(nèi)熱上灼于肺則氣喘，內(nèi)熱煉液成痰則咽喉不利。治療上當以養(yǎng)陰清熱為主，方中麥門冬、粳米養(yǎng)陰，半夏降逆化痰，人參、大棗佐以輔助脾胃之氣，助陰液生成。

本條所示陰虛內(nèi)熱與豬苓湯證不同，可見認清咳喘的病因病機尤為重要，尤其是要理解不同經(jīng)絡、臟腑與肺的關系，才能從根本上抓住其病機變化的本質(zhì)。

4 肝郁致咳當疏肝理氣[4]

厥陰之脈布胸脅，厥陰氣機不疏，可影響肺臟氣機升降出現(xiàn)咳嗽，多與“四逆”、“腹中痛”共見，故治療運用疏肝理氣的四逆散，方中柴胡、枳實疏肝理氣、一升一降，芍藥緩急止痛并防傷肝。

以上所論咳喘皆以肺部功能失調(diào)為主，除此以外，其他臟腑病也會導致肺失宣降出現(xiàn)咳喘。如《金匱》第九言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……栝樓薤白白酒湯主之?！毙胤谓栽谏辖梗粜刂醒}受阻，陽氣不能通達，胸肺皆病，故胸痛喘息，冷汗淋漓。該病主要以胸陽痹阻為主，與單純肺病不同，故治療以栝樓、薤白溫通心陽，白酒溫散寒邪。

通過對張仲景論治咳喘理論的梳理我們發(fā)現(xiàn)，他將咳喘大致分成兩部分，一部分是《傷寒論》六經(jīng)病證中的論述，從病因講其或是外感，或是循經(jīng)傳變，總之與各系統(tǒng)密切相關，這體現(xiàn)了“五臟六腑皆令人咳”的道理；另一部分是《金匱》中所論述的雜病，從病因上看或痰飲，或燥熱，或?qū)?，或虛。在治療上，張仲景充分把握其病機特點，欲從表解則汗，欲從上則吐，欲從下則利小便，寒者熱之、熱者寒之，用藥靈活，照顧周到，既治療本病又防止藥物導致新的損傷。其所論咳喘幾乎涵蓋咳喘的所有方面，論述詳實，為后世發(fā)展奠定了良好的基礎，其縝密的思維方式也是我們中醫(yī)臨床學習的典范。

參考文獻：

[1] 金永祜. 《傷寒論》治療咳喘六法淺析[J]. 湖北中醫(yī)雜志, 2000，1: 9-10.

[2] 張仲景,王叔和.《傷寒論》[M]. 錢超塵，郝萬山，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:8.

[3] 張仲景.金匱要略[M].何任，何若蘋，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:8.

[4] 朱廣仁，王效菊. 《傷寒論》、《金匱》咳癥治療闡微[J]. 中醫(yī)函授通訊, 1991,3: 20-22.