王宏家 于連有 朱玉輝 李曉華 孟祥鳳

（吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132021）

嚴(yán)重骨盆骨折急診應(yīng)用外固定架治療的研究

王宏家 于連有 朱玉輝 李曉華 孟祥鳳

（吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132021）

目的探討應(yīng)用外固定架急診外固定治療嚴(yán)重骨盆骨折的方法及療效。方法應(yīng)用外固定架急診手術(shù)治療嚴(yán)重骨盆骨折19例，交通傷11例，墜落傷5例，擠壓傷3例。結(jié)果1例死于合并顱腦損傷，其余18例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，平均14.3個(gè)月。4例二次手術(shù)行內(nèi)固定治療。骨折均愈合良好，無骨盆傾斜、雙下肢不等長(zhǎng)（>2 cm）、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Majeed功能評(píng)分：優(yōu)12例，良4例，可2例，優(yōu)良率88.89%。結(jié)論急診應(yīng)用外固定架治療嚴(yán)重骨盆骨折方法簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，基本無出血、無明顯副損傷，對(duì)穩(wěn)定骨盆環(huán)、控制出血、提高復(fù)蘇率、防止后期畸形的具有重要意義。

骨盆骨折；外固定架；急診手術(shù)

骨盆骨折占全身骨折的4.21%[1]，占骨折住院患者的1.5%～4.8%，其中3.9%～7.5%為高能量損傷所致，休克發(fā)生率高達(dá)19%～50%，病死率高至5%～20%[2]。Simonian等[3]報(bào)道，創(chuàng)傷早期應(yīng)用外固定術(shù)，使病死率從22%降到8%。我科自2007年1月至2010年12月急診應(yīng)用外固定架治療嚴(yán)重骨盆骨折19例，病例資料完整，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，均為本院2007年5月至2011年4月骨盆骨折中急診24 h內(nèi)應(yīng)用外固定架治療的患者。其中：男13例，女6例，年齡22～54歲，平均42.3歲。依據(jù)骨盆骨折Young's分類：APC型10例、LC型4例、VS型3例、CM型2例。合并傷：神經(jīng)損傷1例，直腸損傷1例，尿道損傷2例，腹部臟器損傷4例，顱腦損傷3例；19例患者中合并休克者8例。入院后經(jīng)骨盆前后位片、骨盆出入口檢查后確診，其中6例病情穩(wěn)定后行三維重建CT檢查。所選病例均在24 h內(nèi)使用外固定架急診手術(shù)治療，其中4例2周內(nèi)二次手術(shù)行內(nèi)固定治療。

1.2 方法

①急救：所有來院患者在急診科詢問病史、監(jiān)測(cè)生命體征、快速查體按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)實(shí)行相應(yīng)的搶救治療措施。對(duì)于危重者按Mcmurtry等[2]提出的ABCDEF（通暢呼吸道、止血擴(kuò)容、過度通氣、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、診斷性腹腔穿刺及灌洗、注意尿路損傷、骨折制動(dòng)）救治方案進(jìn)行；開放性骨折者按上述程序處置同時(shí)采取一堵、二壓、三固定原則處理[4]；對(duì)骨盆大出血者盡量在黃金1 h內(nèi)[5]應(yīng)用骨盆填塞與動(dòng)脈造影放射性介入選擇性栓塞相結(jié)合止血方法；對(duì)腹腔臟器損傷，在抗休克的基礎(chǔ)上早期探查；會(huì)陰撕裂傷予徹底清創(chuàng)；合并的直腸損傷急診行造瘺治療；陰道和泌尿系統(tǒng)損傷行一期修補(bǔ)；顱腦損傷及上述合并傷請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)作治療。②骨折外固定：19例患者中10例在手術(shù)室進(jìn)行，9例在搶救室床頭進(jìn)行。具體方法：選擇局部麻醉，髂前上棘近端一橫指處（約1.5 cm）髂嵴內(nèi)外板中心點(diǎn)，尖刀戳一小口（0.5～1.0 cm），用直徑2.5 cm鉆頭鉆孔，后直接擰入直徑4.0 mm或4.5 mm半螺紋固定針。沿髂嵴向前或向后定點(diǎn)，距離約3 cm依次鉆孔、并擰入第2枚固定針（必要時(shí)擰入第3枚固定針）；同法在對(duì)側(cè)穿入2枚或3枚固定針，兩側(cè)裝上外固定架，擰緊后復(fù)位，裝上連接桿。開書樣骨折予適當(dāng)加壓，關(guān)書樣骨折予適當(dāng)撐開，CM和VS型結(jié)合下肢骨牽引。擰入固定針時(shí)注意控制方向，與人體矢狀面成25°～40°，使固定針在髂骨內(nèi)外骨板之間，深度5～6 cm。不確定者C型X線機(jī)透視糾正。

2 結(jié) 果

18例在入院后24 h內(nèi)行外固定架固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間為20～35 min，術(shù)中針孔出血最多的約50 mL。4例外固定術(shù)后2周內(nèi)行內(nèi)固定術(shù)。除1例在傷后28 h死于顱腦損傷外，其余所有病例均救治成功。隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，平均14.3個(gè)月。2例在術(shù)后發(fā)生針道感染。隨訪無骨盆傾斜、雙下肢不等長(zhǎng)（>2 cm）、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。骨折均達(dá)到骨性愈合。Majeed功能評(píng)分，優(yōu)12例，良4例，可2例，優(yōu)良率88.89%。

3 討 論

骨盆骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是失血性休克，本組19例嚴(yán)重骨盆骨折的病例中有8例發(fā)生失血性休克，Sriussadaporn等[6]報(bào)道相符。嚴(yán)重骨盆骨折出血來源主要是髂內(nèi)動(dòng)脈分支損傷所致，同時(shí)存在海綿狀骨出血、盆壁靜脈叢出血，這是造成骨盆骨折患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)重要原因，故及時(shí)有效地止血和補(bǔ)液是骨盆骨折患者搶救治療成功的關(guān)鍵。雖然有報(bào)道稱應(yīng)用骨盆填塞與動(dòng)脈造影放射介入選擇性栓塞相結(jié)合止血方法是一個(gè)有效的止血策略[4]，也有人認(rèn)為床頭動(dòng)脈造影介入栓塞較行雙側(cè)或單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或出血部位修補(bǔ)的止血方法療效滿意，降低病死率[7]，但嚴(yán)重的不穩(wěn)定的骨折單純上述措施搶救成功率仍不滿意，骨折處松質(zhì)骨面的持續(xù)滲血、骨盆腔因骨折容積的擴(kuò)大、檢查和治療搬動(dòng)患者導(dǎo)致的二次損傷和出血等因素的存在使早期固定成為必然。不穩(wěn)定性骨折非手術(shù)治療有50%遺留明顯并發(fā)癥，包括疼痛、跛行、神經(jīng)損傷等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥達(dá)57%，已被Henderson[8]證實(shí)；而Matta等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過固定手術(shù)治療的滿意率達(dá)96%。

一般不提倡早期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，這種手術(shù)必須在休克糾正、重要臟器損傷修復(fù)后經(jīng)一定術(shù)前設(shè)計(jì)和良好的麻醉下才能進(jìn)行，時(shí)間上不利于急診搶救，并且最重要的是可能加重病情，從而危及生命，違反DC原則[10]。有人認(rèn)為應(yīng)用骨盆兜或止血兜也能在骨盆制動(dòng)固定中起到重要一作用，但是這種治療只能是一種臨時(shí)措施，多用于急診室至?？撇》康霓D(zhuǎn)運(yùn)或處理嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)之前的止血措施。

急診外固定架治療嚴(yán)重骨盆骨折的優(yōu)點(diǎn)在于[11,12]：①局麻下操作、損傷小、并發(fā)癥少、基本無出血、手術(shù)時(shí)間短，一般可在20～30 min內(nèi)完成；②固定相對(duì)可靠，可較好的恢復(fù)骨盆的完整性穩(wěn)定性；③可迅速縮小盆腔的容積、增加盆腔內(nèi)壓力，減少出血；④減少不穩(wěn)定骨折的繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥，并且有利于搶救過程中的搬運(yùn)和其他重要臟器損傷的快速搶救；⑤當(dāng)并發(fā)癥糾正后或患者狀態(tài)平穩(wěn)后，外固定架仍可糾正，以便使骨折達(dá)到良好復(fù)位，減少畸形率和致殘率；⑥可作為最終治療手段，也可用于臨時(shí)固定，待病情平穩(wěn)后對(duì)骨折二期手術(shù)內(nèi)固定。外固定架的主要不足之處是對(duì)VS和CM型骨折的復(fù)位和固定不慎滿意，可能不能完全作為一種最終的治療措施，需輔助下肢牽引或者二期行內(nèi)固定治療；針道感染、固定針?biāo)蓜?dòng)、置針點(diǎn)骨折也常見。針道感染是外固定架最常見的并發(fā)癥，但并不影響外固定架的治療效果。本組2例雖然發(fā)生針道感染、但在搶救治療期外固定已經(jīng)充分發(fā)揮作用，并且針道感染的治療較容易，遠(yuǎn)期效果仍良好。固定針?biāo)蓜?dòng)和置針點(diǎn)骨折與穿刺技術(shù)直接相關(guān)，個(gè)人報(bào)導(dǎo)不一，不能成為放棄外固定的原因。

早期對(duì)骨盆進(jìn)行復(fù)位、固定、及時(shí)有效控制進(jìn)一步出血現(xiàn)已得到廣泛共識(shí)。任前貴等[10]認(rèn)為循環(huán)穩(wěn)定、MBP>70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、尿量>50 mL/h、意識(shí)好轉(zhuǎn)等標(biāo)志休克初步糾正時(shí)是對(duì)骨盆骨折行固定的時(shí)機(jī)。我們認(rèn)為骨盆外固定應(yīng)和休克治療同期進(jìn)行，必須在“新黃金1 h”[13]內(nèi)完成，以提高搶救成功率。王東明[14]認(rèn)為急診復(fù)蘇期任何類型的不穩(wěn)定骨盆骨折均是急診外固定架固定適應(yīng)證，我們的經(jīng)驗(yàn)是：除髂骨翼骨折之外的不穩(wěn)定骨折和高齡患者骨折才適合行外固定架固定。必須承認(rèn)嚴(yán)重骨盆骨折的治療需要良好的多科合作，及時(shí)、有效的控制出血、抗休克、處理重要臟器損傷是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，而外固定架的急診應(yīng)用在嚴(yán)重骨盆骨折的搶救治療中具有不可忽視的重要作用，同時(shí)也是骨盆骨折患者遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的主要手段，在嚴(yán)重骨盆骨折治療中具有獨(dú)特的優(yōu)越性。近年來改良后的骨盆外固定架和新的碳纖維材料[15]的應(yīng)用更加簡(jiǎn)化了安裝、操作更簡(jiǎn)單，更加便于急癥、危癥的搶救，為骨盆骨折的治療提出了一個(gè)更新的理念。

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1671-8194（2014）23-0082-02