張新明 葉宗岳 郭德迎

(深圳市蛇口人民醫(yī)院泌尿外科，深圳 518067)

·短篇論著·

內(nèi)鏡輔助置導(dǎo)尿管治療尿道球部斷裂的療效觀察

張新明 葉宗岳 郭德迎

(深圳市蛇口人民醫(yī)院泌尿外科，深圳 518067)

目的探討內(nèi)鏡輔助下置管治療尿道球部斷裂的治療方法與效果。方法回顧性分析2004年7月～2012年9月內(nèi)鏡輔助下置管治療尿道球部斷裂19例的臨床資料。結(jié)果19例全部手術(shù)治療成功，術(shù)后留置導(dǎo)尿管4～8周，拔除導(dǎo)尿管后均能通暢排尿，定期行尿道擴(kuò)張4次后，隨訪6～12個(gè)月，最大尿流率均>15 ml/s，無(wú)尿道狹窄、尿失禁等發(fā)生，勃起功能較術(shù)前無(wú)明顯下降。結(jié)論內(nèi)鏡輔助下尿道置管術(shù)是一種治療尿道球部斷裂損傷的有效選擇。

內(nèi)鏡； 尿道球部； 損傷

尿道球部斷裂傷多由于騎跨傷所致，治療上存在較多爭(zhēng)議，既往試行導(dǎo)尿失敗后多采用開(kāi)放手術(shù)行尿道會(huì)師、經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，但開(kāi)放性手術(shù)存在損傷較大的弊端，因此有必要選擇一種創(chuàng)傷小、療效確切的方法。2004年7月～2012年9月，我科采用內(nèi)鏡輔助下尿道置管術(shù)治療尿道球部損傷19例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，均為男性，年齡25～61歲，平均41歲。均為騎跨傷，有尿道出血、排尿困難，其中嚴(yán)重陰莖、陰囊血腫及尿外滲2例。受傷至就診時(shí)間2～10 h，平均3.5 h。均試插導(dǎo)尿管受阻于尿道球部，逆行尿道造影提示尿道球部造影劑外滲，尿道連續(xù)性中斷，未見(jiàn)膀胱造影劑充盈。均無(wú)出血性休克。術(shù)前CT檢查排除合并腹腔臟器損傷、膀胱破裂及骨盆骨折。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史及影像學(xué)檢查術(shù)前診斷考慮為尿道球部斷裂，無(wú)需要首先處理的休克及嚴(yán)重外傷。

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉13例，腰麻6例，采用截石位，均為同一術(shù)者。第1例先用尿道內(nèi)切開(kāi)鏡后改用尿道鏡輔助下插入斑馬導(dǎo)絲留置硅膠尿管，其余均使用F8/9.8Wolf輸尿管鏡自尿道外口插至尿道外傷處，找到尿道近端損傷開(kāi)口，向其內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡跟隨導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱。一般采用20～22F Foley三腔氣囊導(dǎo)尿管，該尿管前方有一進(jìn)水的小孔，將導(dǎo)絲從此孔插入，從導(dǎo)尿管尾端引出，將導(dǎo)尿管沿導(dǎo)絲插入膀胱，此時(shí)有較多尿液流出，說(shuō)明已進(jìn)入膀胱，再插入3～5 cm，向氣囊內(nèi)注水15～20 ml。向外稍牽引尿管，無(wú)脫出即可。陰囊、包皮尿外滲腫脹明顯者，在陰囊、包皮做多處小切口引流，并加壓包扎。術(shù)后予抗感染對(duì)癥處理。留置導(dǎo)尿管4～6周后拔除導(dǎo)尿管并行尿道造影，若無(wú)造影劑外滲、尿道狹窄、尿潴留等，且最大尿流率>15 ml/s則可出院，否則延遲留置導(dǎo)尿管時(shí)間2周，待炎癥水腫消退行尿道擴(kuò)張，如狹窄嚴(yán)重行尿道狹窄切開(kāi)。出院后固定每周門(mén)診復(fù)診一次，常規(guī)行尿道擴(kuò)張每周一次，連續(xù)4周。隨訪時(shí)了解尿線粗細(xì)，有無(wú)排尿困難、尿失禁，勃起功能情況及尿流率檢查。

2 結(jié)果

術(shù)中內(nèi)鏡檢查見(jiàn)尿道完全斷裂3例，余16例部分?jǐn)嗔?，均合并尿道腔?nèi)活動(dòng)性出血。完全斷裂病例近端尿道口仔細(xì)尋找均能發(fā)現(xiàn)。均一次手術(shù)治療成功，無(wú)須恥骨上膀胱造瘺、二期修補(bǔ)尿道。手術(shù)時(shí)間15～60 min，平均25 min。住院時(shí)間2～6周，平均4周。2例帶管期間出現(xiàn)急性附睪炎，經(jīng)加強(qiáng)抗炎治療后治愈。1例合并糖尿病者術(shù)后6周拔除導(dǎo)尿管后尿道造影有造影劑外溢，再留置尿管2周，復(fù)查尿道造影無(wú)造影劑外溢后拔除導(dǎo)尿管，其余18例均于術(shù)后4～6周拔除導(dǎo)尿管，均能通暢排尿，常規(guī)行尿道擴(kuò)張4次，之后均未再行尿道擴(kuò)張。門(mén)診或電話(huà)隨訪6～12個(gè)月，平均8.6月，均對(duì)排尿表示滿(mǎn)意，排尿通暢，尿線與傷前相仿，無(wú)尿漏及尿失禁。其中16例于出院半年后行尿流率檢測(cè)，最大尿流率均>15 ml/s(17～28 ml/s，平均22.3 ml/s)。本組除1例嚴(yán)重糖尿病患者術(shù)前即合并性功能障礙外，余患者在手術(shù)6個(gè)月后隨訪時(shí)訴勃起功能較術(shù)前無(wú)明顯下降。

3 討論

尿道球部斷裂是常見(jiàn)急癥，手術(shù)原則是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，引流膀胱尿液及尿外滲，減少尿道狹窄[1]。內(nèi)鏡下尿道內(nèi)會(huì)師術(shù)符合手術(shù)的原則，并克服了開(kāi)放會(huì)師術(shù)的不足，直視下手術(shù)操作，減少了副損傷可能，有利于尿道破裂處的愈合，避免開(kāi)放手術(shù)造成的組織血管神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，使尿道狹窄以及陽(yáng)萎的發(fā)生率降低[2]。

國(guó)內(nèi)外不少專(zhuān)家報(bào)道了腔內(nèi)治療技術(shù)。孫穎浩等[3]對(duì)一組16例球部尿道損傷患者行尿道膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，并取得較好的療效，術(shù)后隨訪無(wú)尿失禁及勃起功能障礙，其中2例尿道狹窄需要定期行尿道擴(kuò)張治療。Gong等[4]回顧60例尿道球部損傷病例，通過(guò)比較得出一期內(nèi)鏡修復(fù)與膀胱造瘺后再行二期尿道修復(fù)在尿道狹窄、性功能、住院時(shí)間等方面有更好的預(yù)后。Hadjizacharia等[5]將21例尿道損傷患者分成即時(shí)內(nèi)鏡手術(shù)修復(fù)尿道和先膀胱造瘺再二期行尿道重建手術(shù)兩組，通過(guò)比較得出，即時(shí)手術(shù)組術(shù)后恢復(fù)自主排尿時(shí)間明顯縮短，尿道狹窄少，可能避免行尿道重建術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及需長(zhǎng)期恥骨上膀胱造瘺行尿流改道風(fēng)險(xiǎn)。

本組第1例我們首先使用尿道內(nèi)切開(kāi)鏡，試圖通過(guò)留置的尿道半月槽插入尿管，但僅能容許較細(xì)尿管插入，故改用尿道鏡下插入斑馬導(dǎo)絲至尿道斷裂近端，再沿該導(dǎo)絲推入硅膠尿管。但尿道鏡較粗，易加重尿道損傷，且在尋及尿道損傷近端后插入斑馬導(dǎo)絲比較困難。因?yàn)橥ㄟ^(guò)插孔器插入斑馬導(dǎo)絲時(shí)，該導(dǎo)絲在視野之外進(jìn)入尿道，不易插入尿道斷腔內(nèi)，同時(shí)尿道鏡不易通過(guò)尿道損傷近端進(jìn)入膀胱。故此后我們改用輸尿管鏡下置入導(dǎo)絲，在該導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入三腔氣囊尿管。我們認(rèn)為采用輸尿管鏡較尿道鏡有以下優(yōu)勢(shì)：輸尿管鏡的鏡體細(xì)，并有一定的彈性，進(jìn)入尿道近側(cè)斷端時(shí)不易加重?fù)p傷；斑馬導(dǎo)絲是在輸尿管鏡的視野中進(jìn)入尿道，易于將斑馬導(dǎo)絲插入尿道近端的斷裂口中；也更容易沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入膀胱，從而能明確斑馬導(dǎo)絲已進(jìn)入膀胱；置入輸尿管鏡可擴(kuò)張損傷處尿道腔道，便于后續(xù)插入導(dǎo)尿管。本組2例合并重度前列腺增生，將輸尿管鏡置入膀胱后，退鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡已彎成弓形，說(shuō)明輸尿管鏡有一定的彈性，若使用尿道鏡，則可能會(huì)加重尿道損傷。

文獻(xiàn)報(bào)道[2，6～8]，如果找不到近端斷裂尿道開(kāi)口，輸尿管鏡可通過(guò)膀胱造瘺進(jìn)入后尿道插入導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管或輸尿管軟鏡進(jìn)入尿道斷裂處引導(dǎo)尿道內(nèi)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱。我們未遇到須自膀胱造瘺處插管引導(dǎo)的情況。本組3例尿道完全斷裂的病例，尿道近端向上、近側(cè)移位，經(jīng)耐心尋找，借助輸尿管導(dǎo)管的試插，均可尋及近側(cè)斷端。2例合并會(huì)陰部巨大血腫，因尿道腔內(nèi)滲血，視野欠清晰，尋找尿道近側(cè)斷端較困難，在加大沖洗液的灌注速度后尋及近側(cè)斷端，但會(huì)陰部腫脹有所加重。因此，在保證視野清晰的情況下，灌洗壓力不要過(guò)大。

我們多采用20～22F Foley三腔氣囊硅膠尿管行尿道內(nèi)置管，因該種尿管的前方有一進(jìn)水的小孔，可將斑馬導(dǎo)絲自該小孔插入尿管內(nèi)，從而有利于引導(dǎo)導(dǎo)尿管沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，不必為將斑馬導(dǎo)絲插入尿管內(nèi)而剪除尿管尖端，可以保持原尿管尖端的光滑，從而減輕對(duì)尿道的損傷，也更容易將導(dǎo)尿管置入膀胱內(nèi)。另外，硅膠導(dǎo)尿管組織相容性好，對(duì)尿道黏膜刺激性小，不易形成瘢痕[9]。

Park等[10]觀察78例尿道球部損傷患者，結(jié)果顯示尿道外傷后狹窄與受傷機(jī)制或最初的治療方案并無(wú)明顯聯(lián)系。此結(jié)果與一些專(zhuān)家建議及早行尿道修復(fù)或推薦行恥骨上膀胱穿刺造瘺相沖突。隨后Seo等[11]對(duì)一組51例尿道球部損傷患者進(jìn)行了至少5年的隨訪，多因素分析顯示年齡<60歲與手術(shù)時(shí)間>30 min是發(fā)生術(shù)后尿道狹窄的獨(dú)立因素。本組18例<60歲；4例手術(shù)時(shí)間>30 min，其中1例為第一例因經(jīng)驗(yàn)不足所致，另外3例為尿道球部完全斷裂，近側(cè)斷端尋找困難。筆者認(rèn)為損傷的嚴(yán)重程度及個(gè)人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵，適當(dāng)延長(zhǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者(年輕、創(chuàng)傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等)尿管留置時(shí)間，常規(guī)定期行尿道擴(kuò)張，可以避免外傷后尿道狹窄的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下尿道置管術(shù)治療尿道球部斷裂具有操作簡(jiǎn)易、創(chuàng)傷較小、成功率高，術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄及性功能障礙的發(fā)生率不高，是治療尿道球部斷裂損傷的有效手術(shù)選擇。

2 楊四文，孫菊元，田維云,等.軟性和硬性輸尿管鏡聯(lián)合應(yīng)用治療尿道損傷16例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11):1037-1039.

3 Ying-Hao S,Chuan-Liang X,Xu G,et al.Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra.J Urol,2000,164(5):1543-1545.

4 Gong IH,Oh JJ,Choi DK,et al.Comparison of immediate primary repair and delayed urethroplasty in men with bulbous urethral disruption after blunt straddle injury.Korean J Urol,2012,53(8):569-572.

5 Hadjizacharia P,Inaba K,Teixeira PG,et al.Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries.J Trauma,2008,64(6):1443-1449.

6 趙 寧,臧運(yùn)江,周 全,等.微創(chuàng)尿道會(huì)師術(shù)治療尿道外傷(附31例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志,2011,16(2):140-142.

7 朱光標(biāo),鄒 濱,陳弋生,等.輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道騎跨傷.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(1):31-32.

8 林文波,聶歲鋒,冉啟華.經(jīng)輸尿管鏡置入并張力固定導(dǎo)尿管治療尿道騎跨傷20例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(1):217-218.

9 蔡萬(wàn)松,蔣祥新,聞立平.等離子體柱狀電極聯(lián)合環(huán)狀電極腔內(nèi)治療男性后尿道狹窄.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(6):521-523.

10 Park S,McAninch JW.Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients.J Urol,2004,171(2 Pt 1):722-725.

11 Seo IY,Lee JW,Park SC,et al.Long-term outcome of primary endoscopic realignment for bulbous urethral injuries:risk factors of urethral stricture.Int Neurourol J,2012,16(4):196-200.

(修回日期：2014-01-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Endoscopic-assistedFoleyCatheterizationforBulbousUrethralInjury

ZhangXinming,YeZongyue,GuoDeying.

DepartmentofUrology,ShenzhenShekouPeople’sHospital,Shenzhen518067,China

ObjectiveTo evaluate the clinical methods and results of endoscopic-assisted catheterization in the treatment of bulbous urethral injury.MethodsThe clinical data of 19 cases of bulbous urethral injury from July 2004 to September 2012 managed by ureteroscopic catheterization were retrospectively analyzed.ResultsThe procedures were successfully completed in all the 19 cases. Foley catheters were removed in 4-8 weeks after the surgery and all cases had unobstructed ureter after the removal of the catheter. Urethral dilatation was done regularly for 4 times and all the cases were followed up for 6-12 months afterwards. The follow-up showed urinary flow rate was more than 15 ml/s, and no urethral stricture, urinary incontinence or other complications occurred. Erection of penis was not obviously affected compared with preoperative condition.ConclusionEndoscopic-assisted catheterization is effective in the treatment of bulbous urethral injury.

Endoscopy; Bulbous urethra; Injury

R695

：A

：1009-6604(2014)04-0367-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.025

2013-10-28)