曹莉莉 王延洲 李宇迪 王穎楠 徐惠成

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦產科，重慶 400038)

·臨床論著·

腹腔鏡對剖宮產瘢痕妊娠的診治價值

曹莉莉 王延洲 李宇迪 王穎楠 徐惠成*

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦產科，重慶 400038)

目的探討腹腔鏡對剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的診治價值。方法回顧分析2008年2月～2011年12月15例CSP入院即行腹腔鏡治療(腹腔鏡監(jiān)護下清宮或腹腔鏡病灶切除及修補術)和12例經保守性治療(藥物或者超聲引導下清宮)失敗轉腹腔鏡治療的臨床資料。結果首選腹腔鏡手術治療15例中，1例因探查發(fā)現瘢痕缺損較大，出血多，中轉開腹；9例行腹腔鏡下病灶切除及修補術，其中3例同時行子宮動脈阻斷術(uterine artery embolization，UAE)，2例同時行宮腔鏡檢查；5例行腹腔鏡監(jiān)護下清宮，其中2例同時行宮腔鏡檢查術。15例均治愈并保留子宮，術后平均29 d β-hCG降至正常，平均2個月月經復潮，半年后3例再次妊娠(其中1例足月時剖宮產分娩)。保守性治療失敗12例中，7例在腹腔鏡監(jiān)護下清宮，其中1例同時行宮腔鏡檢查；5例行腹腔鏡下病灶切除及修補術，其中2例行UAE，1例行宮腔鏡檢查術。12例均治愈并保留子宮，術后平均30 d β-hCG降至正常，平均1個月月經復潮，半年后2例再次妊娠。結論腹腔鏡手術能盡早明確診斷，有多種手術方式選擇，降低CSP診治過程中的風險，可以修復瘢痕部位缺陷，是診斷和治療CSP的理想方法。

剖宮產瘢痕妊娠； 腹腔鏡

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕上，是一種罕見的異位妊娠，是剖宮產遠期并發(fā)癥之一。近年來，隨著剖宮產率的不斷上升、早孕期間B超的常規(guī)應用和經陰道超聲診斷水平的提高，CSP發(fā)生率逐年增加[1，2]。為避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，早期診斷和恰當治療是患者生育功能和生命的重要保障。保守性治療，如用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)和米非司酮，B超引導下清宮術和選擇性子宮動脈阻斷術(uterine artery embolization，UAE)都有一定的療效[3～5]。然而，少數的治療延誤和失敗亦能產生嚴重的后果，長時間的住院和花費明顯影響患者的生活，再次妊娠的風險對于患者和醫(yī)生都是巨大的挑戰(zhàn)。近年來，腹腔鏡以一種微創(chuàng)的可視化技術作為CSP手術治療的一種替代方法得到較廣泛運用[6，7]，減少了額外的出血控制、刮宮和再次手術的風險，可同時對瘢痕缺陷部位修補以及術后早期有效的避孕措施均能避免CSP再次發(fā)生。本文回顧性分析我院2008年2月～2011年12月腹腔鏡診治27例CSP[占同期住院治療CSP 64.3%(27/42)]的臨床資料，旨在探討腹腔鏡對CSP的診治價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

12例保守失敗后行腹腔鏡手術，年齡(31.3±3.6)歲。以不規(guī)則陰道流血為主要癥狀，無下腹疼痛。停經時間(56.0±12.1)d。距前次剖宮產中位時間42個月(8～108個月)。10例孕次>3次，剖宮產1～2次，方式為子宮下段橫切口。入院后查血β-hCG中位數4231.5 IU/L(158.8～105 992 IU/L)。超聲檢查：7例僅提示切口處團塊或孕囊，5例提示孕囊在宮腔，靠近切口或近宮頸內口處。

15例直接行腹腔鏡手術，年齡(29.9±4.6)歲。以不規(guī)則陰道流血為主要癥狀，5例伴有下腹疼痛。停經時間(52.7±10.0)d。距前次剖宮產中位時間44(4～144個月)，9例孕次>3次，剖宮產1～2次，方式為子宮下段橫切口。入院后查血β-hCG中位數8345 IU/L(16.7～113 919 IU/L)。12例初診在外院，誤診為宮內孕行藥流、吸胚、刮宮術，最多3次，其中7例流血量>500 ml。超聲檢查：2例只明確提示切口處團塊或孕囊；3例提示孕囊在宮腔，靠近切口或近宮頸內口處，切口肌層厚(1.7～5 mm)；6例切口處團塊中或周邊有豐富血流信號；1例血流信號明顯突向膀胱；3例宮腔及肌層未見異常回聲，僅提示肌層厚2～4 mm。

超聲診斷標準[1，8～10]：①宮腔空虛，宮頸管內無孕囊；②孕囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕部位；③孕囊嵌入子宮肌層，或由肌層和瘢痕纖維組織包繞，或提示孕囊突向膀胱，與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷；④孕囊周圍血運豐富，不是流產孕囊周圍無血供的表現。

保守治療選擇標準：選擇無腹痛，B超檢查血流動力學穩(wěn)定，未見破口，停經<60 d。

腹腔鏡手術病例選擇標準：入院前曾行人流或刮宮術、腹痛、血流信號豐富、有破口、停經≥8周，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度<4 mm和(或)血β-hCG>5000 IU/L。

1.2 方法

保守治療：符合保守治療標準的病例，如果腫塊直徑<10 mm，且β-hCG<10 000 IU/L可以選擇MTX 50 mg，隔日1次，肌內注射，或聯(lián)合運用米非司酮，每日75 mg口服，連用3 d；如果超聲提示孕囊在宮腔，腫塊直徑<10 mm，且β-hCG<5000 IU/L可以選擇單獨口服米非司酮3 d。腹部超聲下清宮：切口肌層厚度≥4 mm，在入院建立靜脈通道、備血后實施。

腹腔鏡手術：全身麻醉。常規(guī)腹腔鏡操作，探查盆腔情況、子宮外形、瘢痕表面狀態(tài)、妊娠包塊大小。根據探查明確診斷，結合超聲檢查結果將CSP分為妊娠包塊向宮腔方向生長的內生型和向腹腔方向生長的外生型[11]。內生型行宮腔鏡檢查及腹腔鏡監(jiān)護下負壓吸宮術，確認妊娠物清除干凈后腹腔鏡下修補縫合子宮瘢痕薄弱處。對于外生型，如見活動性出血則進行子宮動脈阻斷，根據缺損位置選擇阻斷側，因為UAE可能影響生育功能[12]。根據盆腔情況辨認輸尿管走行，在宮旁打開闊韌帶后葉，于輸尿管外上方找到子宮動脈主干，采用雙極電凝凝固子宮動脈永久阻斷，或用絲線打活結以暫時阻斷子宮血流。隨即打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露妊娠包塊，腹腔鏡監(jiān)護下經陰道負壓吸引，如見破口，或吸引時宮腔鏡檢查有明顯薄弱處，切開子宮瘢痕并且修剪破裂口邊緣，修整的瘢痕組織邊緣需要暴露到子宮肌層，2-0可吸收線間斷縫合，留置盆腔引流管。術后經陰道宮腔留置導尿管，注入15～30 ml生理鹽水，水囊壓迫24～48 h。病灶切除及修補范圍較大的病例，術后每月肌注GnRH-a，連用3個月。

出院后每周監(jiān)測血β-hCG直至正常。隨訪陰道流血、腹部自覺癥狀等，1個月后超聲檢查子宮恢復情況；長期隨訪術后避孕措施及妊娠情況。

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2 結果

保守治療期間患者主訴腹痛加重、陰道流血增多和血β-hCG下降遲緩或持續(xù)升高，以及B超提示切口特征性改變視為保守治療失敗，同期保守治療失敗13例[占同期住院保守治療CSP 52.0%(13/25)]，其中12例保守治療失敗改行腹腔鏡手術，結合術前超聲以及術中證實，4例內生型，8例外生型；1例血β-hCG下降至20 IU/L，陰道流血>1000 ml，病灶侵及切口肌層，血流信號豐富，急診行開腹病灶清除及修補術。1例因用藥期間陰道流血>200 ml，4例用藥結束β-hCG>10 000 IU/L改行腹腔鏡下清宮術，后者其中1例同時行宮腔鏡檢查(為內生型)；2例因用藥期間腹痛加重，2例因血β-hCG顯著升高，同時B超提示切口肌層厚度<4 mm，突向膀胱，或見破口，或血流信號豐富，進一步行腹腔鏡下病灶切除和修補術，其中2例同時行UAE，1例同時行宮腔鏡檢查(為內生型)；1例經藥物治療出院，半個月后因血β-hCG下降遲緩，陰道流血而二次住院行腹腔鏡下清宮術；2例超聲引導下清宮(為內生型)，因清宮過程中陰道流血>500 ml，1例改行腹腔鏡下清宮術，1例改行腹腔鏡下病灶切除和修補術。12例均保留子宮，術后平均30 d(21～35 d)β-hCG降至正常，平均1個月(1～2個月)月經復潮。術后6個月內患者全部采取避孕措施，半年后有8.3%(1/12)采取宮內節(jié)育環(huán)避孕，2例再次妊娠。

首選腹腔鏡手術治療15例：結合術前超聲以及術中證實，4例內生型，11例外生型。9例行腹腔鏡下病灶切除及修補術，其中3例同時行UAE，2例同時行宮腔鏡檢查術(為內生型)；5例腹腔鏡下清宮術，其中1例同時行輸卵管絕育術，2例行腹腔鏡下清宮聯(lián)合宮腔鏡檢查術(為內生型)；1例腹腔鏡探查后因瘢痕缺損較大，出血較多中轉開腹行病灶切除和修補術。15例均保留子宮，術后平均29 d(20～35 d)β-hCG降至正常，平均2個月(1～4個月)月經復潮(6例停用GnRH-a后月經來潮)。術后6個月內患者全部采取避孕措施，半年后有26.7%(4/15)采取宮內節(jié)育環(huán)避孕，3例再次妊娠(其中1例足月剖宮產分娩)。

3 討論

CSP容易誤診而延誤病情，造成嚴重的后果。隨著經陰道超聲的廣泛應用和超聲診斷技術的提高，以及超聲診斷標準的建立，使CSP早期、準確診斷成為可能。但是基層醫(yī)院有限的診療水平往往造成患者轉入上級醫(yī)院時病情已經危急。同時，由于保守性治療和手術治療的多種方法存在，何種方案最佳難以定奪。即使是極少數的誤診、姑息和錯誤的處理都有可能造成子宮切除，乃至死亡的嚴重后果。出于對患者生育功能的保護和生命安全的考慮，我們需要極其安全有效的治療以避免不良結局的發(fā)生。

CSP常見的癥狀是陰道出血，但是大多數患者沒有任何臨床癥狀。腹部彩色多普勒血流圖(color Doppler flow image,CDFI)可作為早孕期間篩查。經陰道超聲可用于CSP早期診斷和分型，敏感性達85%[2]。對于診斷困難的病例需要進一步CT或MRI檢查。本組患者入院前44.4%(12/27)有藥流、吸胚、刮宮等病史，入院前出血量>500 ml占25.9%(7/27)，27例入院后經經陰道超聲和CDFI均得到初步診斷，根據患者病情和患者意愿分別選擇了保守性治療和腹腔鏡治療，但是在醫(yī)院嚴密監(jiān)護下，術前仍有4例出血量>500 ml。

保守治療主要包括藥物治療、B超引導下刮宮和血管介入治療。由于瘢痕處血運差，藥物吸收不良，血hCG下降緩慢，妊娠組織吸收慢，和血管介入治療一樣，不能快速解決問題。B超下清宮，往往出現術中大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥。根據我們的經驗，術前給予MTX等藥物治療，雖然提供了免于手術創(chuàng)傷的可能，但是觀察時間長，觀察期潛在風險大，血β-hCG下降也沒有絕對的優(yōu)勢，子宮瘢痕處的缺陷并沒有改善，可能面臨進一步手術和遠期再次發(fā)生CSP的風險。手術可以明確瘢痕缺陷情況，直視下清除妊娠組織和進行缺陷修補。文獻[13]報道宮腔鏡較好的治療效果，但是宮腔鏡只對內生型有效[14]，往往需要同時配合腹腔鏡探查和監(jiān)護，清除妊娠組織亦不完全，手術過程中子宮破裂的風險大。因此，直接腹腔鏡或宮腔鏡與腹腔鏡結合可能是一個更好的的選擇[15]。

腹腔鏡直視下觀察子宮漿膜面的瘢痕缺損，明確診斷，評估病情；能有效地分離瘢痕處粘連，即使分離時膀胱破裂也較易縫合；直視下止血，較完全地清除妊娠組織和修補瘢痕，盡可能消除瘢痕的缺陷。為防止術中和術后大出血，阻斷子宮動脈，使子宮處于缺血狀態(tài)，手術視野良好，瘢痕組織薄弱缺陷部位容易辨認，修補更有針對性；也可防止術后瘢痕處再次出血，增加了治療的安全性。本組5例在腹腔鏡下阻斷子宮動脈(1例因缺損偏向一側，遂阻斷單側)，隨即清除妊娠物后進行了瘢痕修補，術后月經均正常。本組26例腹腔鏡下順利完成手術，1例從院外清宮時大出血到入院已超過半月，入院后手術準備期間再次出血>1000 ml，腹腔鏡探查破口較大，周圍組織粘連，感染，組織脆性增加，修補困難，為搶救生命，中轉開腹。因此，腹腔鏡可以積極有效的更改手術方式，保障患者生命安全。

為避免再次妊娠發(fā)生前置胎盤和CSP，患者術后應該嚴格避孕。本組患者早期均采取安全套避孕，半年后有18.5%(5/27)采取宮內節(jié)育環(huán)避孕，均無不良結局，5例再次妊娠，1例分娩。我們考慮因腹腔鏡手術修補了子宮瘢痕處的缺陷，可以采取宮內節(jié)育系統(tǒng)避孕，患者有了更多的避孕方法選擇。

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15 陳玉清，常亞杰，馮劭婷.宮、腹腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):112-114.

(修回日期：2014-01-07)

(責任編輯：李賀瓊)

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LaparoscopicDiagnosisandManagementofCesareanScarPregnancy

CaoLili,WangYanzhou,LiYudi,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China

ObjectiveTo investigate the value of laparoscopy in the diagnosis and management of cesarean scar pregnancy(CSP).MethodsA retrospective analysis was carried out on the clinical data of 27 patients with CSP from February 2008 to December 2011 in our hospital, including 15 cases of laparoscopic surgery upon admission and 12 cases of laparoscopic surgery following the failure of conservative therapy. Laparoscopic surgery included curettage under laparoscopic supervision and laparoscopic focal resection and uterine repair. Conservative treatment included drug administration or ultrasound-guided curettage.ResultsIn the 15 patients who chose laparoscopic surgery initially, one case was converted to laparotomy due to large scar defect and heavy bleeding; 9 cases underwent laparoscopic excision and uterine repair, including uterine artery embolization (UAE) in 3 cases, and hysteroscopic examination in 2 cases; the remaining 5 cases

curettage under laparoscopic supervision, including simultaneous hysteroscopic examination in two cases. All the 15 patients were cured and the uteri were all preserved; β-hCG went down to normal level after 29 d on average and normal menstrual cycle resumed in two months on average, in which three patients got pregnant naturally after six months including one case of cesarean delivery at full term. In the 12 cases of conservative treatment failure, 7 patients underwent curettage under laparoscopic supervision, including hysteroscopic examination in one case; the remaining five cases underwent laparoscopic excision and repair, in which 2 patients underwent UAE and one patient received hysteroscopy simultaneously. All the 12 patients were cured and the uteri were all preserved. β-hCG went down to normal level after 30 d on average and normal menstrual cycle resumed in one month on average, in which two patients got pregnant naturally after six months.ConclusionsLaparoscopic surgery can confirm the diagnosis of CSP as early as possible to ensure the optimal choice of surgical procedures, thus reducing the risk of CSP diagnosis and treatment and repairing scar defects. It is an ideal procedure for the diagnosis and treatment of CSP.

Cesarean scar pregnancy; Laparoscopy

R713.8

：A

：1009-6604(2014)04-0293-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.002

2013-04-03)

*通訊作者，E-mail: xuhuicheng1970@foxmail.com