王雅琴 楊 菁 徐望明 謝青貞

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060)

·臨床論著·

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡或B超治療完全性子宮中隔22例

王雅琴 楊 菁 徐望明 謝青貞

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060)

目的探討宮腔鏡手術(shù)治療完全性子宮中隔合并不孕的價(jià)值。方法2008年1月～2011年12月對(duì)22例完全性子宮中隔合并不孕分別施行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)(14例)或B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)(8例)。均自宮頸內(nèi)口上方用針狀電極完全劃開中隔，直至中隔基底部位。結(jié)果除1例宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)因中隔過厚行2次宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)外，余21例手術(shù)均順利。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查宮腔鏡宮腔形態(tài)均恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪21例，13例妊娠，妊娠率61.9%(13/ 21)，其中足月單胎分娩10例(自然分娩6例，剖宮產(chǎn)4例)，雙胎孕35周早產(chǎn)自然分娩1例，自然流產(chǎn)2例(流產(chǎn)率15.4%，2/13)。術(shù)后妊娠時(shí)間5～21個(gè)月，平均11.3月。結(jié)論腹腔鏡或B超監(jiān)視下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)治療完全性子宮中隔合并不孕安全、有效。

子宮中隔； 不育； 宮腔鏡； 腹腔鏡； 超聲

子宮中隔是臨床上最常見的女性生殖道畸形，約占子宮畸形的35%[1]。由于子宮中隔，特別是完全性子宮中隔使宮腔形態(tài)發(fā)生改變，并可能干擾正常的生育功能，是臨床上引起不孕及反復(fù)流產(chǎn)的常見原因之一，也是一種可以通過手術(shù)矯正的子宮畸形。我院生殖中心2008年1月～2011年12月對(duì)22例完全性子宮中隔合并不孕行腹腔鏡或B超監(jiān)視下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡20～38歲，平均27.1歲。均為已婚不育女性，不孕時(shí)間1～6年，平均3.1年。原發(fā)不孕15例，繼發(fā)不孕7例。7例繼發(fā)不孕中，孕次1～3次，平均1.8次，有早孕人工流產(chǎn)史2例，有不良孕產(chǎn)史5例(孕2月胚胎停育1例，20周前反復(fù)自然流產(chǎn)3例，早產(chǎn)1例)。月經(jīng)均規(guī)則，5例伴明顯痛經(jīng)。婦科檢查：雙宮頸14例，單宮頸8例；合并陰道中隔9例(其中雙宮頸陰道中隔7例，單宮頸部分陰道中隔2例)。12例同時(shí)行子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、三維超聲及宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查；2例行HSG、MRI及宮腹腔鏡聯(lián)合檢查；8例行三維超聲及B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡檢查。20例術(shù)前陰道三維彩超診斷為完全性子宮中隔，其中合并盆腔包塊2例，子宮黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤各1例；14例術(shù)前行HSG檢查診斷為子宮中隔5例，單角子宮6例，宮腔粘連3例，提示輸卵管炎3例；2例MRI術(shù)前均診斷為子宮中隔。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)(14例) 繼發(fā)不孕合并盆腔疾病或有明顯痛經(jīng)者行宮、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。全身麻醉，取膀胱截石位。合并陰道中隔者先行陰道中隔切開術(shù)。腹腔鏡先探查子宮、附件以及盆腔情況后，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)，20%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，置入電切鏡，探查宮腔形態(tài)。以一側(cè)輸卵管開口為指示點(diǎn)，針狀電極在與輸卵管開口相對(duì)的側(cè)壁下方2～3 cm處進(jìn)行切割，當(dāng)貫穿至對(duì)側(cè)宮腔后，自下向?qū)m底部依次切除中隔。當(dāng)切割接近子宮角部或已達(dá)子宮肌壁較深部位時(shí)，將宮腔鏡置于宮底切割創(chuàng)面處，調(diào)暗腹腔鏡光源，若透光試驗(yàn)陽性或子宮漿膜面出現(xiàn)小水泡、局部組織蒼白及淤血癍等局部變化，立即停止操作。切割中隔完畢后，將宮腔鏡退至宮頸內(nèi)口處，觀察宮腔是否恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，是否對(duì)稱，有無過多中隔殘留等可能影響受孕的因素。完成宮腔操作后，如果存在盆腔內(nèi)其他器官的病變，同時(shí)行腹腔鏡下操作：如輸卵管通暢度檢查、囊腫剝除、盆腔粘連分離、子宮肌瘤剔除術(shù)等。

1.2.2 B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)(8例)原發(fā)不孕，術(shù)前檢查未提示盆腔其他器官病變者行宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)。術(shù)前適度憋尿充盈膀胱，B超測量子宮中隔的長度、中隔末端與基底的寬度、宮底外形及厚度，再在B超監(jiān)護(hù)下置入電切鏡。首先，觀察宮腔中隔情況，設(shè)計(jì)好切割方向，結(jié)合B超確認(rèn)無誤后，電切除中隔組織，切除方法同上。整個(gè)切除過程中，B超實(shí)時(shí)進(jìn)行縱、橫切掃描，觀察切除基底組織的強(qiáng)回聲光帶是否居中，當(dāng)中隔切除底部距離宮底厚度0.5～1.0 cm時(shí)，即停止切割。切除完畢后，同法檢查宮腔形態(tài)是否恢復(fù)正常及對(duì)稱，有無子宮中隔殘留等。

所有患者術(shù)后均口服補(bǔ)佳樂及安宮黃體酮行人工周期治療2個(gè)月，放置宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡復(fù)查術(shù)后宮腔恢復(fù)情況并取環(huán)，針對(duì)患者具體情況指導(dǎo)受孕。

2 結(jié)果

14例行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)，術(shù)中證實(shí)為完全性子宮中隔。除1例因中隔過厚手術(shù)時(shí)間較長出現(xiàn)輕度肺水腫停止手術(shù)擇期行二次手術(shù)外，其余13例均一次性成功切除子宮中隔，一次手術(shù)成功率為92.9%(13/14)。手術(shù)時(shí)間16～45 min，平均32.1 min；術(shù)中膨?qū)m液用量2300～4000 ml，平均2965.7 ml；出血量30～230 ml，平均80.6 ml。2例合并子宮肌瘤者同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)；2例合并盆腔包塊者，1例重度子宮內(nèi)膜異位癥(雙側(cè)卵巢巧克力囊腫)，行雙側(cè)卵巢囊腫剝除+子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)，1例輸卵管卵巢囊腫行剝除術(shù)；3例HSG提示輸卵管炎，2例術(shù)中見盆腔粘連合并輸卵管積水行盆腔粘連分離及輸卵管造口術(shù)。術(shù)中無子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無感染發(fā)生。術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡復(fù)查：14例宮腔形態(tài)均恢復(fù)正常，宮底內(nèi)膜修復(fù)光滑，1例殘余中隔長徑<1 cm，未處理。

8例成功施行B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)，術(shù)中均證實(shí)為完全性子宮中隔，并順利切除中隔。一次手術(shù)成功率為100%(8/8)，手術(shù)時(shí)間15～43 min，平均29.6 min；術(shù)中膨?qū)m液用量2000～3580 ml，平均3005 ml；術(shù)中出血量40～250 ml，平均76.2 ml。術(shù)中無子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無感染發(fā)生。術(shù)后2個(gè)月宮腔鏡復(fù)查：8例宮腔形態(tài)均恢復(fù)正常，宮底內(nèi)膜修復(fù)光滑，2例殘余中隔長徑<1 cm，未處理。

21例隨訪1.5～2年，13例妊娠(其中2例因輸卵管因素不孕、1例因重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后接受輔助生殖技術(shù)助孕，1例術(shù)后行人工授精助孕，共妊娠2例)，妊娠率61.9%(13/21)。術(shù)后妊娠時(shí)間5～21個(gè)月，平均11.3月。13例妊娠中，足月單胎分娩10例(自然分娩6例，剖宮產(chǎn)4例)，雙胎孕35周早產(chǎn)自然分娩1例，自然流產(chǎn)2例(流產(chǎn)率15.4%，2/13)。5例術(shù)前有不良妊娠史者術(shù)后再妊娠2例，其中足月順產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)1例。

3 討論

3.1 子宮中隔對(duì)生育的影響

子宮中隔是胚胎發(fā)育過程中兩側(cè)副中腎管匯合后中隔未被吸收而形成[2]，對(duì)生育的影響分為兩類：一類是對(duì)妊娠無影響，患者可正常妊娠分娩；另一類表現(xiàn)為不孕、反復(fù)流產(chǎn)及胎位異常[3]。本研究22例中，原發(fā)不孕15例，反復(fù)自然流產(chǎn)3例，早產(chǎn)1例。子宮中隔導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)、早產(chǎn)的原因尚不明確，F(xiàn)edele等[4]認(rèn)為可能與中隔組織肌層及內(nèi)膜發(fā)育不良、血管形成不佳、宮腔狹小等因素有關(guān)，從而可能影響孕卵的著床及發(fā)育，導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)。手術(shù)切除中隔可去除病灶，擴(kuò)大宮腔容積，改善內(nèi)膜功能，恢復(fù)子宮對(duì)稱性。本組21例術(shù)后隨訪1.5～2年，妊娠率61.9%(13/21)，流產(chǎn)率15.4%(2/13)，妊娠結(jié)局均得到明顯改善。

3.2 完全性子宮中隔的診斷

完全性子宮中隔可伴宮頸中隔及陰道中隔，當(dāng)婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道中隔、雙宮頸或?qū)m底較寬大時(shí)，應(yīng)高度警惕子宮畸形，需要進(jìn)一步行HSG、超聲或MRI等檢查確診。由于HSG易受造影劑分布及宮腔形態(tài)等因素影響有一定的誤診率，本研究HSG陽性預(yù)測值僅為35.7%(5/14)。MRI能夠提供較準(zhǔn)確的子宮形態(tài)計(jì)量學(xué)信息，但檢查費(fèi)用昂貴。B超簡單、無創(chuàng)，特別是經(jīng)陰道三維超聲可以顯示二維超聲幾乎無法顯示的子宮冠狀面，在判斷子宮畸形方面具有較高的診斷價(jià)值[5]，本組20例術(shù)前陰道三維彩超診斷為完全性子宮中隔，術(shù)中均被證實(shí)。盡管目前診斷子宮中隔的金標(biāo)準(zhǔn)為宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查[6]，但作為篩查手段，經(jīng)陰道三維超聲檢查較之更為經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)，可以作為篩查子宮中隔的首選方法。

3.3 宮腔鏡完全性子宮中隔電切術(shù)的手術(shù)技巧

完全性子宮中隔由于看不到對(duì)側(cè)宮腔及隔下緣，相對(duì)不全子宮中隔手術(shù)難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高。術(shù)前應(yīng)注意做好充分的宮頸軟化及陰道準(zhǔn)備。伴有陰道中隔者可先行陰道中隔切除術(shù)。宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)作為目前治療子宮中隔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式不僅能夠有效地恢復(fù)子宮腔的正常形態(tài)，同時(shí)又不破壞子宮肌壁的完整性[7，8]。手術(shù)的關(guān)鍵是選擇正確的切割位置和方向。置入宮腔鏡后首先應(yīng)觀察宮腔形態(tài)并尋找輸卵管開口，如果確認(rèn)為單角子宮形態(tài)(雙宮頸完全性子宮中隔者應(yīng)分別檢查兩側(cè)宮腔)，則與該側(cè)輸卵管開口相對(duì)的側(cè)壁即為中隔隔壁。一般第1刀的位置宜選擇在宮頸內(nèi)口上方中隔壁最薄處，選擇切割位置過高可因隔壁增厚不易到達(dá)對(duì)側(cè)宮腔。當(dāng)兩側(cè)宮腔交通后，應(yīng)遵循“短縮”及“變薄”的原則，自下而上向?qū)m底部切割，隔壁厚者可先橫向自兩側(cè)宮腔左右交替切薄，再逐一向上切除中隔。對(duì)仍無法準(zhǔn)確確定切割部位的雙宮頸完全子宮中隔者，可用探針或?qū)m腔氣囊管置入另一側(cè)宮腔，通過其對(duì)隔壁的壓迫變化來指導(dǎo)切割的位置及方向。切割時(shí)還應(yīng)注意結(jié)合子宮的位置以防切割方向發(fā)生偏移損傷正常肌壁。中隔底部切除深度應(yīng)以近雙側(cè)輸卵管開口水平為宜，防止切割過度；中隔切除不全者可二次手術(shù)切除，F(xiàn)edele等[9]觀察到<1 cm的中隔殘留不會(huì)影響到后來的妊娠結(jié)局。。Daly等[10]認(rèn)為當(dāng)觀察到出血顯著增多時(shí)需要停止切割，因?yàn)檫@提示已達(dá)肌層，盡管此時(shí)可能并未達(dá)到解剖學(xué)上的完美。為避免術(shù)后妊娠時(shí)發(fā)生宮頸機(jī)能不全，一般不切除宮頸管中隔。但Parsanezhad等[11]提出切除宮頸中隔并不影響宮頸功能，且更有利于宮腔中隔的切除。對(duì)中隔過寬創(chuàng)面較大者，術(shù)后可留置宮腔氣囊管壓迫止血并支撐宮腔，拔管后放置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔粘連。

由于宮腔鏡無法顯示子宮外形及切割面距離宮底深度，故良好的術(shù)中監(jiān)護(hù)必不可少。Nouri等[12]認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)是目前治療完全性子宮中隔的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢(shì)在于可觀察子宮外部形態(tài)，預(yù)防并處理切割過深造成的子宮穿孔，同時(shí)處理盆腔其他病變。但腹腔鏡監(jiān)測無法精確指示切割深度，且需要麻醉，費(fèi)用較高。超聲監(jiān)測經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，在膀胱充盈及膨?qū)m狀態(tài)下能清晰顯示子宮輪廓、切割深度及方向[13]，缺點(diǎn)在于需要掌握一定的超聲技巧和經(jīng)驗(yàn)，且超聲只能提示但無法處理子宮穿孔等并發(fā)癥。本組除1例行二次手術(shù)外，余21例分別采用腹腔鏡或B超監(jiān)護(hù)順利完成宮腔鏡子宮中隔電切術(shù)，手術(shù)效果較滿意。我們認(rèn)為宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡或B超監(jiān)護(hù)直觀、微創(chuàng)、安全，能有效矯正宮腔形態(tài)，改善患者生殖預(yù)后。不同的患者可選擇不同的監(jiān)護(hù)手段，對(duì)診斷明確、中隔寬度<1.5 cm且排除盆腔疾患的完全性子宮中隔患者，B超監(jiān)護(hù)更經(jīng)濟(jì)、安全、簡便，可能更符合患者的利益。由于目前樣本量少，選擇何種監(jiān)護(hù)方法尚需擴(kuò)大樣本量長期觀察。

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(修回日期：2013-12-31)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

HysteroscopyCombinedwithLaparoscopyorUltrasonographyforCompleteSeptateUterus:aReportof22Cases

WangYaqin,YangJing,XuWangming,etal.

CenterforReproductiveMedicine,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ObjectiveTo explore the clinical value of hysteroscopic surgery for complete septate uterus complicated with primary or secondary infertility.MethodsWe retrospectively evaluated 22 infertile patients undergoing hysteroscopic resection of septate uterus from January 2008 to December 2011. Of the 22 cases, 14 cases underwent hysteroscopic metroplasty under laparoscopy and 8 cases under ultrasonography. The septum was fully cut from the internal ostium of cervix to the fundal uterus by needle electrode．ResultsAll patients underwent hysteroscopic metroplasty successfully without serious complications except for one case requiring the second operation due to the thick septate uterus. The follow-up of 2 months after the surgery showed normal uterine cavity under hysteroscopy. A total of 21 cases were followed up and 13 cases were found pregnant with a pregnancy rate of 61.9% (13/21), including 10 cases of full-term single birth (natural delivery: 6 cases; cesarean delivery: 4 cases), 1 case of natural delivery after 35 gestational weeks and 2 cases of spontaneous abortion (abortion rate: 15.4%, 2/13). Gestation started 5-21 months after the surgery (average, 11.3 months).ConclusionHysteroscopic metroplasty combined with laparoscopy or ultrasonography is a safe and effective procedure for the treatment of infertile patients with septate uterus.

Septate uterus; Infertility; Hysteroscopy; Laparoscopy; Ultrasonography

R711.1

：A

：1009-6604(2014)04-0308-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.006

2013-04-29)