● 彭榮琛 萬文蓉

論中醫(yī)三焦之我見

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三焦 概念 涵義 內(nèi)涵

三焦之名最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，如《素問·金匱真言論篇》曰：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府，皆為陽?！边@時已經(jīng)將其歸為六“腑”之一。

1 何謂“焦”？

何謂三焦？首先要弄清“焦”之涵義。過去一般解釋為“火熱”，是因?yàn)橛嗅t(yī)家認(rèn)為三焦中運(yùn)行相火，因此“焦”即指“火熱”的意思?？墒恰盎馃帷迸c“焦”不能等同，“火熱”可由于某種原因?qū)е隆敖埂?，但“火熱”畢竟不是“焦”?！敖埂保瑩?jù)《說文解字》云：“火所傷也”，無論燒傷或灼傷，“焦”均是“火熱”的結(jié)果，不是“火熱”本身。由此將三焦之“焦”解釋為“火熱”則不是生理現(xiàn)象，而是病理后果，作為對臟器的命名是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

所謂“相火”，是與心之“君火”相對而言的，包括心包之火和腎中命門之火。心為“君火”，心包為心之外圍，故心包之火稱之為“相火”，“相火”在“君火”的制約之下，變?yōu)橹魃裰镜男臍?，以發(fā)揮管理全身的功能，所以相火平時并不表現(xiàn)出來。一旦出現(xiàn)“相火”妄動，就是病態(tài)了。同樣的道理，腎分為左腎右命門，命門中所藏即“相火”，但是命門與腎精陰陽調(diào)和后，產(chǎn)生原氣，原氣與“相火”有關(guān)，但原氣不是“相火”，原氣是越充足越好，而“相火”只能安守本位，不能過多，過多的“相火”就屬于“相火妄動”，是病理現(xiàn)象，而不是生理功能。因此三焦中運(yùn)行的不是“相火”而是原氣，原氣是生命的原動力，只對身體有好處，而不對身體產(chǎn)生任何傷害，這樣就離火熱之“焦”相距太遠(yuǎn)?？梢姡谩盎馃帷苯忉尅敖埂笔遣磺‘?dāng)?shù)摹?/p>

那么“焦”之所指，應(yīng)該是“水”之名、“城”之名。據(jù)《康熙字典》引《左傳》稱，戰(zhàn)國時期，“焦”是一個國家的名字，“焦國”在陜州，因城內(nèi)東北不遠(yuǎn)有“焦水”而獲名。因此用“焦”命名通達(dá)水道的臟器是合情合理的。

2 三焦之涵義

所謂三焦，是上焦、中焦、下焦三部分的合稱。雖然三處部位不同，但通達(dá)水道的功能相通，互相協(xié)調(diào)，互相促進(jìn)，共同組成一個水道網(wǎng)，因此常常三者合稱為三焦。上焦在心之下，胃口之上，現(xiàn)代一般解釋為胸腔部分，為胸腔之外圍。古代所說的上焦應(yīng)該是胸腔之中下部分，上界應(yīng)該是平膻中穴之上下，下界應(yīng)該包括膈肌在內(nèi)，賁門之上。中焦在胃之上下，以賁門和幽門為中心的上腹部，上界應(yīng)該為賁門之下，下界應(yīng)該為平臍稍下處，陰交穴之上，包括天樞穴在內(nèi)。下焦為從陰交穴開始到膀胱之上的下腹部。

我們可以發(fā)現(xiàn)，上焦的主治穴是膻中，位于三焦之最高處，下焦的主治穴是陰交，位于下焦之最高處，而中焦的主治穴為天樞，是中焦的最低處。這是因?yàn)椋闺m然均通調(diào)水道，但上焦如霧，下焦為瀆，主要與水有關(guān)，水的運(yùn)行是肅降。而中焦如漚，除了與水有關(guān)之外，還與飲食有關(guān)，飲食的納入是沉降。故有腸胃道以通為順，而水以降為順，雖同為降，水之降取穴在其最上處，飲食之降取穴在最下處。這是因?yàn)椋m然以降為順，但對于人體來說，水之升也是很重要的，取穴在上，就有升降雙行的意思；而飲食之殘渣，就只能以降為順，所以取穴只能在其最下處。這樣既能發(fā)揮穴位的功用，也能借勢行物，與事物本性相合。

在《素問》中三焦為決瀆之官，決者，為決斷之意。所謂決斷，就是管理?！额惤?jīng)》中雖然將決解釋為通達(dá)，但在解釋詞義的時候，還是說：“三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利，故曰決瀆之官”，三焦氣治不可能是“通達(dá)”后出現(xiàn)的，而是要經(jīng)過“管理”后才能出現(xiàn)的，可見張景岳的實(shí)際意思仍然是將其解釋為“決斷”或“管理”。“瀆”為水道。可見古人認(rèn)為三焦有如管理水道的官員。《靈樞》又稱其為中瀆之腑，所謂中，乃為恰到好處的意思，故中瀆之腑如處理水道事物的衙門一樣。

《難經(jīng)·二十五難》稱：“心主與三焦為表里，俱有名而無形。”自從《難經(jīng)》稱其和包絡(luò)為“有名無形”之后，中醫(yī)界產(chǎn)生了很多誤解，即把《難經(jīng)》在特定地方所說的“有名無形”誤解為其他臟腑有如西醫(yī)解剖學(xué)所說的形態(tài)，而只有三焦和包絡(luò)沒有解剖學(xué)所說的形態(tài)，近代甚至爭論紛紜。實(shí)際上中醫(yī)所說的臟腑都是沒有獨(dú)立形態(tài)的，比如中醫(yī)所說的“心”，就包括了西醫(yī)解剖所說的心臟、大腦、其他臟器的某些功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的某些部分等，可見中醫(yī)所說的臟腑是有形態(tài)的，但不是某一個獨(dú)立形態(tài)，所以中醫(yī)的臟腑既看得見，又看不見，不能獨(dú)立體現(xiàn)，但能分散體現(xiàn)。

中醫(yī)的臟腑學(xué)說，自古稱之為藏象學(xué)說，“藏”就是收藏在內(nèi)，“象”就是“象形于外”，因此“藏”于內(nèi)雖然不可見，但是可從外在的表“象”上觀察出來。中醫(yī)古來并不是沒有解剖學(xué)，但是中醫(yī)的理論不是建立在解剖學(xué)上的，所以解剖學(xué)也只是一種說理工具。如中醫(yī)所說的“心”，雖然與西醫(yī)解剖學(xué)上的心不等同，但可以解剖學(xué)上的心為想象對象，便于人們理解，實(shí)際上中醫(yī)所說臟腑的內(nèi)涵要比解剖學(xué)上的臟器寬泛得多。但是，“心”等臟腑由于有可想象對象，所以“心”等臟腑就沒有牽涉到“有名無形”的問題。而三焦(包括包絡(luò))由于在解剖學(xué)上找不到類似地想象對象，只能說其是“有名無形”。

正如《難經(jīng)》所說的“有名無形”的“形”，不僅僅指形狀，而更是指獨(dú)立形態(tài)。可見中醫(yī)所說的“無形”不是指沒有任何形狀，而僅僅指沒有獨(dú)立形態(tài)。從這個角度上說，三焦與其他的中醫(yī)臟腑是一樣的，都是“有名而無形”。

總之，中醫(yī)所說的“形”與西醫(yī)解剖學(xué)所說的形態(tài)不是一碼事。西醫(yī)解剖學(xué)臟腑是指獨(dú)立形態(tài)下的某臟腑，而中醫(yī)藏象的臟腑是指多種形態(tài)下的某臟腑及其所具有的功能。

3 三焦之聯(lián)系

3.1三焦與氣的關(guān)系三焦為氣道，即氣機(jī)運(yùn)行的通路，這里的氣機(jī)不是相火，而是指原氣。以溫肌肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合，養(yǎng)經(jīng)脈，育臟腑，精神明，維系著全身的正常功能。原氣生成之后，首先進(jìn)入三焦，其原氣積聚之處是下焦丹田部位，然后經(jīng)過三焦運(yùn)送到十二經(jīng)絡(luò)、臟腑和全身各處。各臟腑生成的氣機(jī)，也經(jīng)過三焦運(yùn)送到相關(guān)部位，所以又有上焦出宗氣，中焦出營氣，下焦出衛(wèi)氣之說。

有醫(yī)家認(rèn)為三焦與包絡(luò)以“相火”相通，如《難經(jīng)集注》中說：“今曰三焦。是為一腑。配心包絡(luò)為臟。即臟腑皆有六焉。其二經(jīng)俱是相火?！彼院笫烙腥苏J(rèn)為，三焦中運(yùn)行的是相火。其實(shí)不然，進(jìn)入三焦地是命門之相火與腎精相互結(jié)合后生成的原氣?！峨y經(jīng)》說三焦：“有原氣之別焉”，就是原氣從腎產(chǎn)生后而別入三焦，原氣進(jìn)入三焦的目的是借三焦的通達(dá)能力布散全身。若是命門相火太旺，直接進(jìn)入三焦，就已經(jīng)不是生理表現(xiàn)，而是病理結(jié)果?！峨y經(jīng)》說：三焦中借原氣“主持諸氣”，說明三焦中的原氣只有在灌注臟腑、經(jīng)絡(luò)的過程中，經(jīng)臟腑、經(jīng)絡(luò)生化后才真正產(chǎn)生出對人體有益之氣機(jī)。如原氣入上焦，在心肺參與下，與營氣和天之精氣相結(jié)合化生后，出現(xiàn)真正能養(yǎng)護(hù)人體的宗氣；原氣入中焦，在脾胃之氣的參與下，與水谷精微物質(zhì)相互化生，就產(chǎn)生出具有營養(yǎng)能力的營氣；原氣入下焦，與腎氣、肝氣相化生，就產(chǎn)生出能保衛(wèi)人體的衛(wèi)氣。

可見原氣就是人體的原動力，源源不斷在腎臟生成，儲藏在下焦丹田部位，經(jīng)三焦運(yùn)送到全身，以維系全身的正常生理功能。三焦負(fù)責(zé)原氣的儲藏、運(yùn)送，并促進(jìn)原氣在各部位的結(jié)合、轉(zhuǎn)化，以形成一源而多流的變化，滿足身體的不同需要。

原氣經(jīng)過三焦的作用到達(dá)全身，其運(yùn)輸途徑主要有三條：一是進(jìn)入三焦經(jīng)，然后沿大周天運(yùn)行到臟腑，這種運(yùn)送方法需十二經(jīng)按序傳遞，這樣從首條經(jīng)脈傳至最后一條經(jīng)脈所需時間較長；二是沿三焦布散到整個胸腹部，直接進(jìn)入臟腑，相對大周天的傳遞方法快捷；三是原氣直接到達(dá)各經(jīng)的原穴，從原穴進(jìn)入各條經(jīng)脈中，這種進(jìn)入方法比沿大周天方法傳遞更直接，能更快地讓經(jīng)脈接受到原氣。

關(guān)于十二經(jīng)原穴的幾個問題：①原穴的出處：原穴的名稱最早見于《靈樞·九針十二原》，該篇記載了五臟的原穴(其中心的原穴，實(shí)為心包的原穴)，另外記載了膏的原穴鳩尾，肓的原穴脖殃(氣海)，《靈樞·本輸》加上了六府的原穴?！鹅`樞·邪客》補(bǔ)充了心的原穴：“少陰獨(dú)無腧者，不病乎？岐伯答曰：其外經(jīng)病而臟不病，故獨(dú)取其經(jīng)于掌后銳骨之端(即神門)?！钡挥胁课唬瑳]有具體名稱，在《針灸甲乙經(jīng)》中才指出了具體名稱。②陰經(jīng)以輸代原：在《靈樞·九針十二原》中提出了五臟的原穴，即肺原太淵，心(心包)原大陵，肝原太沖，脾原太白，腎原太溪。這五個原穴在《靈樞·本輸》中又稱之為輸穴，而陰經(jīng)又沒有另設(shè)原穴，故認(rèn)為陰經(jīng)的輸穴與原穴是同一穴位，又稱之為“輸原合一”。③陽經(jīng)另有原穴的原因：《難經(jīng)·六十二難》說：“三焦行于諸陽，故置一俞，名曰原。”原穴就是原氣進(jìn)入各條經(jīng)脈的部位。上海編《針灸學(xué)》認(rèn)為：“陽經(jīng)脈氣盛長，故于輸穴之外，另有原穴。”這也說明陰經(jīng)經(jīng)脈較短，在五輸穴中，原氣直接從輸穴進(jìn)入經(jīng)脈，故不必于五輸穴之外另設(shè)一個原穴。實(shí)際上，原穴與輸穴相鄰，在五輸穴的順序中，為井、滎、輸、(原、)經(jīng)、合。

3.2三焦與水的關(guān)系三焦為水道，是全身水液運(yùn)行的通道，有利于水之上下行。如水之上行不利，則水不上濟(jì)，可出現(xiàn)口舌干燥、皮膚干燥、臟腑干燥等病理表現(xiàn)；水之下行不利，則水邪泛濫，可出現(xiàn)水腫等。

上焦如霧，肺主肅降，在降氣的同時，還需要降水，如風(fēng)水證，就是水不肅降的結(jié)果；因三焦主水，故心火下行與水相伴，則可互相制約，一旦下行之水不足，或心火太旺，下移小腸則出現(xiàn)尿血證。中焦如瀆，脾主濕、主升清，水谷先化為霧狀的精微物質(zhì)，才能向上進(jìn)入肺，肺也才能接收。霧化和上升都需要中焦水道的參與。而肺肅降的水液也需要通過中焦的鼓動，才能有序下降到下焦。若中焦水液不足，則會出現(xiàn)胃燥便結(jié)，口干尿多等水液代謝紊亂等證。下焦如漚，水液下降的過程中，需由下焦的管理與運(yùn)送，才能輸入到腎與膀胱，腎主水，排濁升清，濁水排除體外，濁中之清還需要經(jīng)過下焦上升到上、中焦，進(jìn)行新一輪水液代謝循環(huán)。因此《類經(jīng)·三卷·藏象類》說：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便?！?/p>

值得注意的兩點(diǎn)：一是三焦治理水液，有升有降，在升降的過程中，水液只有呈霧化狀才能正常運(yùn)行，霧化需要原氣的促成，所以水的運(yùn)行與原氣密切相關(guān)，故應(yīng)該重視原氣的作用。二是升降不可能在同一條道路上進(jìn)行，應(yīng)該各有所出，根據(jù)臟腑和經(jīng)絡(luò)相屬的關(guān)系，三焦為腑，雖然包括上、中、下三個部分，實(shí)為一體，水液的升清由腑氣所為，因氣主上升；而三焦經(jīng)為陽經(jīng)，陽經(jīng)主降，氣往下行?？梢娝褐迨窃诟瓪庵猩仙?，而水液之濁順經(jīng)絡(luò)下降(水液不可能逆經(jīng)氣運(yùn)行，只能順經(jīng)運(yùn)行)。因此，水之升清時應(yīng)該重視腑氣的作用，水之降濁時則應(yīng)該重視經(jīng)絡(luò)的作用。

3.3三焦與臟腑之間的關(guān)系三焦既是一個腑，又不直接與五臟相配。從水液的角度上說，“腎與三焦膀胱相合”。腎主水液，而膀胱與三焦一為水腑，一為水道，和水液的運(yùn)行密切相關(guān)，故二腑與一臟相合。從相火的角度上說，因?yàn)樾陌叵嗷?，而三焦本腑之火為相火，故三焦與心包絡(luò)相合，此為臟腑陰陽相合。但水液需化為霧狀，才能運(yùn)行，故需要火氣參與，從腎本身來說，其中既含有腎精之陰，也有命門之陽，命門之火是為相火，相火化腎精，產(chǎn)生原氣，所以相火為原氣之父，腎精為原氣之母。從二者關(guān)系上說，膀胱主水，通水液，三焦主火，通原氣，故膀胱與三焦均與腎相合。另外，雖然心包是心之外圍，從大的方面來說，二者可統(tǒng)稱為心，或曰“心系”，但畢竟為兩個獨(dú)立的臟器，所以心包與三焦相合，心則與小腸相合。小腸分清泌濁，下行心火，運(yùn)行水液，與水、火均有一定關(guān)系，聯(lián)系起來看，又是與“心系”順延而來的一系列功能，形成了腎(水火)到三焦(水火)到“心系”(水火)的整體關(guān)聯(lián)。

總之，三焦是中醫(yī)臟腑的重要組成部分之一，但它又是有別于其他臟腑的一個特殊的臟器，在臨床中具有獨(dú)特的意義。

萬文蓉，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國家中醫(yī)藥管理局第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。長期從事中醫(yī)針灸臨床工作。E-mail: xmtcmwwr@126.com

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)(100029)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院(361009)

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