潘志強

（四川省儀隴宏濟醫(yī)院，四川 儀隴 637631）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)的臨床價值研究

潘志強

（四川省儀隴宏濟醫(yī)院，四川 儀隴 637631）

目的探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石的臨床價值，為今后的工作提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2009年10月至2013年10月我院收治的100例行保膽取石患者的臨床資料。結(jié)果本次研究中100例患者均成功行保膽取石治療并獲得康復，手術(shù)平均時間為（55 ±10）min，術(shù)中出血量少，部分患者出現(xiàn)術(shù)后輕度疼痛感，耐受，未給予特殊干預。經(jīng)0.5～2年隨訪后，復發(fā)患者2例，其余患者均未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石療臨床效果顯著，安全系數(shù)高，值得臨床推廣使用。

腹腔鏡、膽道鏡；膽囊結(jié)石；保膽取石；安全性

膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)中最常見的一種疾病，其類型包含了膽囊結(jié)石，肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石等，其中膽固醇結(jié)石在我國的發(fā)病率位居膽道結(jié)石第一，每年的發(fā)病率約為50%[1]。臨床上對于膽道結(jié)石的患者的治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。傳統(tǒng)對于膽囊結(jié)石患者的治療方法均是對膽囊進行切除，隨之會出現(xiàn)一些不良的并發(fā)癥。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進與發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡與膽道鏡行保膽取石治療也逐漸替代了傳統(tǒng)治療，不僅能降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，還能有效促進患者術(shù)后的恢復，我院對2009年10月至2013年1月我院收治的100例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下保膽取石，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月至2013年10月我院收治的100例保膽取石患者為研究對象，其中男性39例，女性61例，年齡23～49歲，平均年齡（35.5 ±3.2）歲，病程1～36個月，平均病程（12.3±2.9）個月，其中26例無癥狀，38例出現(xiàn)右上腹輕微疼痛發(fā)作史，36例典型急性膽囊炎既往發(fā)作史。所有患者均與術(shù)前行膽囊功能監(jiān)測，并在空腹的情況下給以油脂餐食用，餐后1 h計算膽囊內(nèi)徑。

1.2 病例選取標準[2]

①所有患者均為單純性膽囊結(jié)石患者，并無其他嚴重并發(fā)癥；②患者膽囊壁厚度不超過3 mm；③結(jié)石粒數(shù)不超過5粒，每粒結(jié)石的直徑不超過3 cm；④經(jīng)彩超、CT檢查提示膽囊形態(tài)未發(fā)生明顯改變，邊緣清晰，同時膽管收縮無異常；⑤經(jīng)MRCP檢查提示膽管無梗阻，無畸形；⑥患者無嚴重心肺功能疾病，無凝血障礙，無早期肝硬化病史。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管下靜脈全麻，利用常規(guī)三孔法對腹腔進行腹腔鏡探查，探查過程中確定膽囊結(jié)石的位置以及膽囊病變的性質(zhì)。探查膽囊是否與周圍組織發(fā)生粘連，經(jīng)腹腔鏡下觀察，若膽囊呈現(xiàn)藍色，則對膽囊進行保留；若膽囊壁出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，則考慮膽囊增厚，并出現(xiàn)局部的粘連，此時需要將膽囊完全切除。采用高頻電鉤對膽囊血管分布較少的區(qū)域進行全層切割，切割過程中注意進行負壓引流，避免膽汁發(fā)生回流后進入腹腔，造成腹膜炎。再次是使用纖維膽道鏡進入膽囊內(nèi)部后，需要仔細的對膽囊結(jié)石的性質(zhì)以及二者的相關(guān)性。手術(shù)時應預先在腹腔內(nèi)部置入一標本袋，能防止應反復取石時器械對腹腔造成的損傷，同時便于將取出的結(jié)石直接放入袋內(nèi)同時取出。將所有結(jié)石一并取出后，使用大量無菌生理鹽水對膽囊管進行反復的沖洗，以確認是否出現(xiàn)結(jié)石殘留。若在鏡下觀察到膽囊管的開口處有黃色液體流出，說明膽管未出現(xiàn)梗阻，可退鏡結(jié)束手術(shù)。最后對膽囊切口進行縫合，術(shù)后檢查切口是否出現(xiàn)滲血，切口是否縫合嚴密，經(jīng)確認無誤后，即可將氣腹關(guān)閉，按照層次對各個切口進行關(guān)閉。如出現(xiàn)特殊情況，可給予患者引流管留置。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥的防治措施

①術(shù)后膽瘺：若患者出現(xiàn)膽囊炎，且癥狀較為嚴重，同時有水腫現(xiàn)象發(fā)生，則會影響縫合間隙，縫合時造成針孔擴大，繼發(fā)膽瘺；對于膽瘺患者的處理，首先對其行詳細的B超檢查，排除患者出現(xiàn)腹腔積液的可能性，若經(jīng)確診為膽瘺后，則考慮行二次手術(shù)治療。②術(shù)后膽囊黏膜受損：由于手術(shù)過程中，器械對膽囊造成的損傷會引發(fā)黏膜出現(xiàn)局部出血的現(xiàn)象，若患者出血現(xiàn)象并不明顯，則給予2 mL腎上腺素+100 mL生理鹽水對出血點進行止血；若患者出血現(xiàn)象較嚴重，則使用電凝止血，采用電凝止血的同時應絕對避免對膽囊壁造成穿孔。③結(jié)石復發(fā)：根據(jù)患者術(shù)后復發(fā)時的具體情況，擇期行二次手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

100例患者中4例患者由于出現(xiàn)膽囊水腫引發(fā)膽囊縫合時出現(xiàn)局部血腫的情況，術(shù)中轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽囊全切術(shù)，余下96例患者均經(jīng)手術(shù)后康復。手術(shù)所需時間為37～72 min，平均時間為（55±10）min，術(shù)中患者出血量為14～57 mL，平均出血量為（42.5±2.8）mL。大部分患者在術(shù)后6 h可進行輕微的活動，恢復期間給予患者流質(zhì)食物或是半流質(zhì)食物，注意營養(yǎng)的均衡，并未出現(xiàn)消化道反應不良的患者。所有患者治療時間均在1周內(nèi)，其中4例患者因膽囊出現(xiàn)水腫導致切口滲血現(xiàn)象，無其他嚴重不良反應，經(jīng)術(shù)后隨訪0.5～2年發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)膽囊結(jié)石復發(fā)患者2例。

3 結(jié) 論

目前臨床上對于膽囊結(jié)石患者的治療采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽治療的方法已經(jīng)逐漸普及，避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石將膽囊完全切除后出現(xiàn)的不良反應。既往由于受醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的限制，對于膽囊結(jié)石患者膽囊內(nèi)部的結(jié)石粒數(shù)與大小無法做出精準的判斷，所以對于手術(shù)是否能將結(jié)石完全取出也無法進行保證。傳統(tǒng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石時常采用取石鉗將結(jié)石夾破后再進行去除，但夾破的同時，會出現(xiàn)部分結(jié)石粉狀物殘留在膽囊內(nèi)部，導致后期出現(xiàn)不良的并發(fā)癥[3]。而使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽治療，不僅術(shù)中視野更為清晰，同時還能降膽囊內(nèi)部結(jié)石徹底并安全的去除，降低了膽囊受到手術(shù)過程中的不必要損傷，還能防止術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)。

使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽治療，有助于提高膽囊功能良好，同時結(jié)石數(shù)量較少的患者手術(shù)的安全性。為提高手術(shù)的成功率，在術(shù)前應對患者進行仔細的評估，明確手術(shù)指征。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽治療膽囊結(jié)石具有顯著的優(yōu)勢，手術(shù)過程中使用的纖維軟管對患者膽囊內(nèi)的結(jié)石進行觀察后再將其安全取出，對膽囊壁的損傷較小。使用腹腔鏡對患者腹腔內(nèi)的各個器官面貌及手術(shù)部位的周圍組織進行仔細的觀測，能有效降低手術(shù)過程中醫(yī)用器械對周圍組織及器官的損傷。使用膽道鏡不僅能探查膽囊的整個面貌，同時還能確認膽囊管是否暢通。兩鏡聯(lián)用不僅能提高手術(shù)的安全性，同時降低患者術(shù)后并發(fā)癥的情況，有效防止結(jié)石復發(fā)，受到臨床醫(yī)師及家屬的青睞。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽治療膽囊結(jié)石，手術(shù)安全性高，同時術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較小，有助于患者術(shù)后的恢復，對其工作及生活不會造成較大的影響。手術(shù)過程中只要操作得當、仔細，均可避免術(shù)中因器械對組織造成的損傷。本次研究中100例患者均成功行保膽取石治療并獲得康復，手術(shù)平均時間為（55±10）min，術(shù)中出血量少，部分患者出現(xiàn)術(shù)后輕度疼痛感，耐受，未給予特殊干預。經(jīng)0.5～2年隨訪后，復發(fā)患者2例，其余患者均未發(fā)生并發(fā)癥。臨床證明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石療臨床效果顯著，安全系數(shù)高，值得臨床推廣使用。

[1] 蔡忠方,王惠春,戚曉亮,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石(附40例報告)[J].山東醫(yī)藥,2011,51(34):57-58.

[2] 于聰慧,梅建民,余昌中,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療繼發(fā)性膽道結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(9):732-734.

[3] 葛長青,李全福,劉建輝,等.腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(2):199-202.

Clinical Value of laparoscopy combined choledochoscope conserving gall stone surgery

PAN Zhi-qiang
（Hongji Hospital, Yilong 637631, China）

ObjectiveTo explore the laparoscopic joint choledochoscope lines cover the clinical value of bile lithotomy, provide a reference basis for future work.MethodsA retrospective analysis in October 2009 to October 2013 of our hospital clinical data of 100 patients who underwent biliary lithotomy bao.ResultsThis study were successful in 100 patients confirmed biliary lithotomy treatment and rehabilitation, for an average surgery （55±10）min, less intraoperative blood loss, some patients appeared mild postoperative pain, tolerance, not to give special intervention. After 0.5-2 years follow-up, patients with recurrence in 2 cases, has not been the rest of the patients with complications.ConclusionLaparoscopic treat cystic stone joint choledochoscope therapy clinical effect is remarkable, high safety coefficient, worth clinical promotion.

Laparoscopic and choledochoscope; The gallbladder stones; Ensure biliary lithotomy; Security

R575.6+<2 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">2 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）16-0062-022 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）16-0062-02

B 文章編號：1671-8194（2014）16-0062-02