張 林 郭麗萍 王莉莉 劉 娟 郭 爽 李小麗

（成都市錦江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610016）

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血246例臨床分析

張 林 郭麗萍 王莉莉 劉 娟 郭 爽 李小麗

（成都市錦江區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610016）

目的探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因、出血量、輸血量變化及治療方法進(jìn)展。方法相隔10年收集我院兩個(gè)時(shí)間段的所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例，回顧性分析2001年1月至2002年12月兩年間95例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例（A組）和2011年1月至12月1年內(nèi)的151例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例（B組）臨床資料。結(jié)果剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血前3位原因沒有變化。A組和B組產(chǎn)時(shí)出血量分別為（935.8±863.1）、（520.4 ±350）mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量分別為（32.6±163.2）、（36.5±186.0）mL，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.43），A組和B組產(chǎn)后24 h總出血量分別為（1006.3±876.0）、（817.6±419.1）mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。A組32例出血＞1000 mL，B組29例出血＞1000 mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01）。A組58例輸血，平均輸血量（815.5±612.1）mL；B組50例輸血，平均輸血量（665.8± 501.3）mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。產(chǎn)后出血基本處理方法仍舊是按摩子宮、應(yīng)用縮宮素等，其他藥物10年前應(yīng)用麥角較多，10年后應(yīng)用欣母沛和益母草針比例較高，且開展了子宮動(dòng)脈栓塞治療及子宮縫合方法的改進(jìn)。A組子宮全切1例，次全切3例，B組1例子宮全切。結(jié)論10年來剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因無明顯變化，治療取得了很大進(jìn)展，產(chǎn)科手術(shù)質(zhì)量提高，新藥使用等顯著減少了剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量，減少了輸血量，子宮切除病例明顯減少。

剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；原因；治療進(jìn)展；欣母沛；介入治療；孕產(chǎn)婦保健

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 mL，是產(chǎn)婦最主要的死亡原因，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%。相對于陰道分娩，剖宮產(chǎn)時(shí)出血量增加250 mL，產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)主要的、不可忽視的近期并發(fā)癥[1]。本文探討相隔10年的兩個(gè)時(shí)間段剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病因、病情及治療變化，比較了2001年1月至2002年12月兩年間發(fā)生的95例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例及2011年1月至12月1年內(nèi)發(fā)生的151例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例的產(chǎn)后出血原因、出血量、輸血量及治療進(jìn)展，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2002年12月分娩總數(shù)7037例，剖宮產(chǎn)3322例，剖宮產(chǎn)率47.2%，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血95例，年齡19～42歲，產(chǎn)后出血發(fā)生率2.86%；2011年1月～12月分娩總數(shù)7548例，剖宮產(chǎn)4788例，剖宮產(chǎn)率63.4%，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血151例，年齡18～43歲，產(chǎn)后出血發(fā)生率3.15%。

1.2 孕周

A組初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦27例，平均38+4周。B組初產(chǎn)婦110例，經(jīng)產(chǎn)婦41例，平均38+4周。

1.3 出血量計(jì)算方法

采用容積法加稱重法統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量，分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)過程中、術(shù)后2 h內(nèi)及術(shù)后24 h總出血量。A組術(shù)后2 h全部病例出血量超過500 mL，32例出血＞1000 mL。B組術(shù)后2 h69例出血量超過500 mL，29例出血＞1000 mL。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果用表示，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率

2001年1月至2002年12月發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血95例（2.9%），2011年1月～12月發(fā)生剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血151例（3.2%）。

2.2 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因

A組（95例）：子宮收縮乏力63例（66.3%），前置胎盤29例（30.5%），胎盤粘連18例（18.9%），巨大兒16例（16.8%），瘢痕子宮12例（12.6%），ICP 11例（11.6%），子宮切口撕裂6例（6.3%），妊娠期高血壓綜合征5例（5.3%），胎盤植入3例（3.2%），雙胎3例（3.2%），胎盤胎膜殘留3例（3.2%），羊水過多3例（3.2%）。B組（151例）：子宮收縮乏力121例（80.1%），前置胎盤38例（25.2%），胎盤粘連18例（11.9%），巨大兒11例（7.3%），瘢痕子宮18例（11.9%），ICP 7例（4.6%），胎盤早剝5例（3.3%），羊水過多4例（2.6%），胎盤植入2例（1.3%），雙胎9例（6%），子宮切口撕裂2例（1.3%）。

2.3 兩組出血量及輸血量

A組和B組產(chǎn)時(shí)出血量分別為（935.8±863.1）、（520.4 ±350）mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量分別為（32.6±163.2）、（36.5±186.0）mL，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.43），A組和B組產(chǎn)后24 h總出血量分別為（1006.3± 876.0）、（817.6±419.1）mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。A組32例出血＞1000 mL，B組29例出血＞1000 mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01）。A組58例輸血，平均輸血量（815.5±612.1）mL；B組50例輸血，平均輸血量（665.8±501.3）mL，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.4 兩組所有病例均采用了子宮按摩及縮宮素處理，兩組其余處理方法如下：A組（95例）：麥角74例，米索前列醇20例，宮腔紗條填塞18例，子宮動(dòng)脈結(jié)扎10例，子宮全切1例，子宮次全切3例；B組（151例）：米索前列醇34例，益母草針74例，欣母沛114例，宮腔紗條填塞9例，子宮動(dòng)脈結(jié)扎5例，B-Lynch縫合3例，子宮動(dòng)脈栓塞7例，子宮全切1例。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率及原因

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率各家報(bào)道不一，主要原因?yàn)楫a(chǎn)后出血計(jì)量方法不同造成。稱重法、容積法、面積法三種方法經(jīng)比色法對照是準(zhǔn)確的，公認(rèn)目視法不夠準(zhǔn)確[2]。我院兩組病例均采用容積法和稱重法統(tǒng)計(jì)出血量，A組產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.9%，B組產(chǎn)后出血發(fā)生率為3.2%，這與B組剖宮產(chǎn)率較高有關(guān)。產(chǎn)后出血原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，同時(shí)產(chǎn)后出血多少也與分娩方式有關(guān)。相對于陰道分娩，剖宮產(chǎn)分娩出血量明顯增加[3]。我院10年間總的剖宮產(chǎn)率從47.2%上升到63.4%，產(chǎn)后出血發(fā)生率有增加趨勢。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生[4]。胎盤因素包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入和胎膜殘留，是引起產(chǎn)后出血的第二大原因[5]。兩組病例列舉了前12位剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因，A組宮縮乏力66.3%，胎盤因素55.8%，軟產(chǎn)道損傷6.3%，B組宮縮乏力80.1%，胎盤因素42.4%，軟產(chǎn)道損傷1.3%，兩組均無凝血功能障礙病例。分析上述結(jié)果，宮縮乏力仍是產(chǎn)后出血的主要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。軟產(chǎn)道損傷明顯減少，產(chǎn)科手術(shù)質(zhì)量提高。

3.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量及時(shí)限

剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中胎盤娩出時(shí)出血量最多，術(shù)后2 h次之。對有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦在胎兒娩出后，胎盤娩出前應(yīng)積極預(yù)防性處理，把握縮宮劑應(yīng)用的種類和時(shí)機(jī)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后出血80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)[7]，我院A組2h內(nèi)產(chǎn)后出血患者100%，B組45.7%，A、B兩組差異很大，B組產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2h出血控制較好。產(chǎn)后出血治療方法越來越多，子宮縫合方法不斷改進(jìn)，新藥使用等大大減少了剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量。正常產(chǎn)婦出血量在1000 mL以下時(shí)不會(huì)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)[8]，產(chǎn)后出血超過1000 mL，伴有低血容量表現(xiàn)，經(jīng)過藥物治療后無好轉(zhuǎn)屬難治性產(chǎn)后出血[9，10]。出血＞1000 mL者A組32例，B組29例，A組危重病例明顯多于B組。

3.3 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血治療

有產(chǎn)后出血高危因素的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)建立靜脈雙通道，積極補(bǔ)充血容量。剖宮產(chǎn)出血多時(shí)，按摩子宮簡單有效，胎兒娩出后，應(yīng)積極按摩子宮并保持收縮狀態(tài)，胎盤有剝離征象后再娩出胎盤，持續(xù)按摩子宮的同時(shí)使用宮縮劑。關(guān)腹后陰道出血量多，通過陰道腹部聯(lián)合按摩子宮，每次按摩時(shí)間持續(xù)15～20 min。10年前主要的宮縮劑是縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等，也常用宮腔紗條填塞和子宮動(dòng)脈結(jié)扎等方法止血。10年后縮宮素仍常使用，為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物，A組、B組所有病例均使用了縮宮素，麥角新堿已很少用，僅A組74例使用。米索前列醇200～600 μg頓服或舌下給藥，最快2 min即可引起子宮收縮，可有效解決產(chǎn)后2 h的子宮出血問題，A組使用比例21.1%，B組22.5%。欣母沛能控制86%其他方法治療無效的出血，我院B組75.5%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者使用欣母沛，效果良好。益母草注射液對子宮體和子宮下段均有較好的收縮作用，注射后約2 min起效，半衰期長達(dá)6 h，我院B組49%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血病例使用益母草針。A組18例、B組9例宮腔紗條填塞止血，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血宮腔紗條填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，24～48 h取出紗條要注意防止感染。盆腔血管結(jié)扎適用于剖宮產(chǎn)難治性產(chǎn)后出血，A組10例結(jié)扎子宮動(dòng)脈，B組5例結(jié)扎子宮動(dòng)脈，止血效果良好。B-Lynch縫合適用于子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者，3例患者采用該方法后均有效止血。子宮動(dòng)脈栓塞治療起效快，效果肯定，7例介入治療患者出血量950～1925 mL，平均1417 mL，全部有效。如采用上述方法仍不能止血，應(yīng)果斷行子宮全切或次全切，以保全患者生命。A組行子宮全切1例，出血6780 mL，次全切3例，出血分別為2000、2800、3500 mL，B組1例子宮全切，出血4000 mL。A組病情重于B組，B組的綜合治療措施好于A組，B組輸血比例及輸血量明顯少于A組，大大節(jié)約了血資源。

降低剖宮產(chǎn)率，防治產(chǎn)后出血一直是產(chǎn)科工作的重點(diǎn)，隨著圍生期保健工作的加強(qiáng)、孕產(chǎn)婦屬地化管理、待產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量提高、縫合方法改進(jìn)、介入治療及新的治療藥物使用，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血危重患者逐漸減少，子宮切除病例減少，死亡病例減少，輸血量減少。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，重視手術(shù)過程中出血量準(zhǔn)確測量，及時(shí)控制出血，同時(shí)加強(qiáng)孕期保健，合理營養(yǎng)，減少巨大兒的發(fā)生率，有助于減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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Analysis of 246 Cases Postpartum Hemorrhage in Cesarean Section

ZHANG Lin, GUO Li-ping, WANG Li-li, LIU Juan, GUO Shuang, LI Xiao-li
(Department of Obstetrics and Gynecology, Jinjiang Maternal and Child Health Hospital, Chengdu 610061, China)

ObjectiveTo analysis Changes on factors associated with postpartum hemorrhage in cesarean section、the volume of bleeding and blood transfusion and progress of treatment.MethodCollected cases of two time periods in our hospital on postpartum hemorrhage in cesarean section during 10 years, Retrospective analysis clinical data, 95 cases of postpartum hemorrhage cases from January 2001 to December 2002 (group A )and 151 cases of postpartum hemorrhage cases from January 2011 to December (group B).ResultThe first three postpartum hemorrhage related factors did not change. the volume of bleeding during partum in two group was (935.8±863.1) mL, (520.4±350) mL respectively, significant differences (P＜0.05). Within 2 hours postpartum, the volume of bleeding was (32.6±163.2) mL, (36.5±186.0) mL, no significant difference (P=0.43), the 24 hours post-partum bleeding volume was (1006.3±876.0) mL, (817.6±419.1) mL, significant differences (P＜0.05). 32 cases in group A , bleeding more than 1000 mL, accounting for 33.7%, 29 cases in Group B bleeding more than 1000 mL,accounting for 19.2%, significantly different (P=0.01).in group A, 58 cases need transfusions, accounting for 61.1%, the average amount of blood transfusion (815.5±612.1) mL;50 cases need transfusions, accounting for 33.1%, the average amount of blood transfusion (665.8±501.3) mL,significantly different (P＜0.05). Postpartum hemorrhage basic approach is still massage the uterus, oxytocin, ect. other drugs such as Ergometrine usually used 10 years ago, while after 10 years hemabate and motherwort injection account for a higher proportion of management , during 10 years we launched uterine artery embolization and improved methods of uterine suture . there are hysterectomy one case , subtotal hysterectomy three cases in Group A, hysterectomy one case in group B.ConclusionDuring 10 years, the causes of postpartum hemorrhage have no significant change the treatment gets significantly improve, the improvement of obstetric surgery quality, the use of new drug, significantly reduces the volume of postpartum hemorrhage, the amount of blood transfusion and the patients need hysterectomy.

Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Causes; Treatment progress; Hemabate; Interventional therapy; Maternal health

R719.8；R714.46+<1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號：1671-8194（2014）16-0035-031 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1671-8194（2014）16-0035-03

B 文章編號：1671-8194（2014）16-0035-03