張 耀 趙德偉 郭 林 安 寧 田豐德

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001）

帶血運(yùn)骨移植修復(fù)四肢骨腫瘤切除骨缺損

張 耀 趙德偉 郭 林 安 寧 田豐德

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001）

目的觀察帶血管蒂骨瓣移植修復(fù)四肢骨腫瘤切除后骨缺損，重建肢體功能的價(jià)值。方法對(duì)31例四肢骨腫瘤進(jìn)行徹底切除后，26例采用帶血管蒂骨瓣移植修復(fù)骨缺損，5例采用帶血管蒂腓骨小頭移植重建關(guān)節(jié)。其中3例惡性腫瘤同時(shí)采用新輔助化療進(jìn)行治療。觀察內(nèi)容包括植骨愈合情況、Enneking肢體功能評(píng)價(jià)和腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果隨訪1～5年6個(gè)月，平均38個(gè)月。28例移植骨愈合良好；Enneking肢體功能評(píng)價(jià)總體優(yōu)良率85.7%；其中27例治愈，1例骨化性纖維瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)再次相同手術(shù)方式治療后未再?gòu)?fù)發(fā)，1例骨肉瘤復(fù)發(fā)和1例骨巨細(xì)胞瘤惡變，二次手術(shù)行腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換，1例骨肉瘤患者隨訪期內(nèi)死亡。結(jié)論帶血管蒂骨移植修復(fù)四肢骨腫瘤切除后骨缺損療效滿意，可以滿足四肢骨的功能重建要求。

骨腫瘤；骨缺損；骨瓣；修復(fù)重建；顯微外科

目前手術(shù)切除仍是骨腫瘤治療的主要手段。骨腫瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破 壞，徹底切除腫瘤勢(shì)必造成骨質(zhì)缺損。如何在完整切除腫瘤后重建骨缺損，恢復(fù)四肢骨的生物力學(xué)功能是手術(shù)治療中的關(guān)鍵問題。自2008年7月至2013年6月，我們采用帶血管蒂骨移植修復(fù)重建骨腫瘤切除后的骨缺損，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共31例，男18例，女13例；發(fā)病部位：肱骨近端3例，肱骨干2例，橈骨遠(yuǎn)端2例，股骨頸5例，股骨近端4例，股骨干3例，股骨遠(yuǎn)端4例，脛骨近端4例，脛骨干3例，腓骨遠(yuǎn)端1例。病理性質(zhì)：骨巨細(xì)胞瘤7例，骨肉瘤3例，骨化性纖維瘤3例，非骨化性纖維瘤1例，軟骨黏液樣纖維瘤1例，內(nèi)生軟骨瘤3例，骨纖維異樣增殖癥3例，骨內(nèi)血管瘤3例，單純骨囊腫5例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤切除：依據(jù)腫瘤部位設(shè)計(jì)手術(shù)切口，高度惡性腫瘤采用廣泛外科切除，操作在反應(yīng)區(qū)外正常組織內(nèi)進(jìn)行，連同腫瘤、反應(yīng)區(qū)組織一并切除；低度惡性腫瘤采用邊緣切除，病變采用囊內(nèi)或邊緣切除。腫瘤刮除者的殘腔可用酒精、氯化鋅或蒸餾水沖洗，殺滅局部可能殘存的腫瘤細(xì)胞。良性腫瘤采用囊內(nèi)切除至正常骨質(zhì)。

1.2.2 帶血管蒂骨瓣移植

①帶血管蒂髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植：由同側(cè)髖前入路尋找到旋股外側(cè)血管升支，順其走行結(jié)扎分支后，游離至髂骨，根據(jù)病灶缺損大小切取骨瓣，同時(shí)還可自供區(qū)取松質(zhì)骨。然后可以轉(zhuǎn)移至骨缺損區(qū)，并用松質(zhì)骨填充。此方法無(wú)需吻合血管，適用于股骨頸和股骨近端腫瘤切除后骨缺損區(qū)的重建。②帶血管蒂髂大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)位移植：由同側(cè)髖前縫匠肌與闊筋膜張肌間入路，筋膜下尋找到旋股外側(cè)血管橫支，切取帶血管蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣，轉(zhuǎn)位移植至骨缺損區(qū)。此方法也無(wú)需吻合血管，適用于股骨頸部骨腫瘤治療。③帶血管蒂腓骨瓣：一般取小腿外側(cè)切口，沿腓動(dòng)脈向深部游離，設(shè)計(jì)切取帶腓動(dòng)、靜脈的腓骨中上段。移植至骨腫瘤切除后缺損區(qū)，將腓動(dòng)、靜脈與受區(qū)相應(yīng)血管吻合，必要時(shí)需要加用固定裝置。帶血管蒂腓骨瓣尤其適用于修復(fù)沿四肢骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)的骨腫瘤所致骨缺損。但是切取的腓骨也不可以為任意長(zhǎng)度，一般應(yīng)至少保留下端腓骨為總長(zhǎng)度的1/3，以保持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。若腫瘤發(fā)生部位為脛骨，建議取健側(cè)腓骨，以避免同側(cè)下肢支撐力明顯下降，非負(fù)重時(shí)間過長(zhǎng)。④帶血管蒂股骨瓣、脛骨瓣：股骨瓣切取以旋股外側(cè)血管降支為蒂，切取的脛骨瓣以脛后動(dòng)、靜脈為供血血管。腫瘤完整切除后，將骨瓣逆行滑動(dòng)移植，用螺絲釘固定。必要時(shí)供區(qū)用人工骨或松質(zhì)骨填充。此方法適用于股骨干、脛骨干腫瘤切除后局部骨缺損的修復(fù)。⑤帶血管蒂腓骨小頭重建腕關(guān)節(jié)：對(duì)于腫瘤位于橈骨遠(yuǎn)端，為完整切除腫瘤必須將遠(yuǎn)端完全切除而導(dǎo)致的缺損，可以用腓骨小頭重建腕關(guān)節(jié)。切取以腓動(dòng)、靜脈為蒂縫合關(guān)節(jié)囊、韌帶，以保持重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。⑥帶血管蒂腓骨小頭重建踝關(guān)節(jié)：骨腫瘤切除后，外踝缺損導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能缺失。切取健側(cè)帶腓骨小頭的腓骨近端，使腓骨頭尖端位于近似原外踝尖的位置，調(diào)整好位置，以鋼板固定。腓動(dòng)、靜脈分別與受區(qū)腓動(dòng)、靜脈吻合。

1.3 化療

對(duì)于惡性腫瘤采用手術(shù)結(jié)合新輔助化療進(jìn)行治療。

2 結(jié) 果

觀察內(nèi)容包括植骨愈合情況、Enneking肢體功能評(píng)價(jià)和復(fù)發(fā)情況。隨訪1年～6年6個(gè)月，平均38個(gè)月。經(jīng)臨床觀察及影像學(xué)檢查，26例移植骨瓣與供區(qū)愈合良好，有連續(xù)性骨小梁通過，瘤段切除帶血管蒂腓骨瓣移植可見移植腓骨增粗生長(zhǎng)。Enneking肢體功能評(píng)價(jià)：腫瘤刮除骨瓣移植優(yōu)良率96.3%；瘤段切除骨瓣移植優(yōu)良率83.3%；腫瘤切除關(guān)節(jié)重建優(yōu)良率72.6%；總體優(yōu)良率85.7%。其中27例治愈，隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；1例骨化性纖維瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)再次相同手術(shù)方式治療后目前未再?gòu)?fù)發(fā)，1例骨肉瘤復(fù)發(fā)和1例骨巨細(xì)胞瘤惡變，二次手術(shù)行腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換，1例骨肉瘤患者隨訪期內(nèi)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡。

3 討 論

四肢骨腫瘤切除后出現(xiàn)骨缺損，造成四肢骨強(qiáng)度破壞，支撐力下降及肢體功能不同程度缺失，因此如何修復(fù)骨缺損從而重建四肢的生物力學(xué)功能是骨腫瘤治療中的重要內(nèi)容[1]。目前修復(fù)骨缺損的方法有無(wú)血供骨移植，帶血供骨移植，骨水泥填充等，其中無(wú)血供骨材料又分自體骨和異體骨兩種。無(wú)血供骨無(wú)滋養(yǎng)血管，需要較長(zhǎng)時(shí)間的爬行替代，才能完成移植骨吸收和新骨形成的過程，愈合時(shí)間長(zhǎng)且骨不愈合概率高[2]。其中異體骨還存在容易感染，排異反應(yīng)、骨源缺乏等弊端[3]。骨水泥填充雖然可以取得即刻支撐強(qiáng)度，但由于其和正常骨之間存在彈性模量的差異，容易造成骨折等并發(fā)癥，尤其在近關(guān)節(jié)面部位極易造成軟骨下骨骨折和關(guān)節(jié)面塌陷。

帶血供骨移植由于骨瓣血供豐富，移植后如同骨折愈合，無(wú)需爬行替代，愈合時(shí)間短。移植骨瓣的血供還可刺激受區(qū)成骨細(xì)胞活躍，促進(jìn)骨缺損的修復(fù)與重建[4]。帶血管蒂骨瓣可以修復(fù)較大范圍骨缺損，抗感染能力強(qiáng)，無(wú)排異反應(yīng)，并發(fā)癥少。本組中僅1例術(shù)后發(fā)生感染，經(jīng)抗炎換藥處理后消退。帶血管蒂腓骨瓣在應(yīng)力刺激下可增粗塑形，獲得接近受區(qū)正常骨的生物力學(xué)強(qiáng)度，但該過程所需時(shí)間較長(zhǎng)是其缺點(diǎn)[1,5]。帶腓骨小頭的腓骨移植重建腕、踝關(guān)節(jié)[6,7]，雖然關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不甚理想，但在目前尚無(wú)可靠治療方法的情況下也不失為一種可行的手術(shù)方法。

采用帶血管蒂骨移植修復(fù)四肢骨腫瘤切除后骨缺損，需病變區(qū)與供區(qū)鄰近或者能游離移植吻合血管，具備手術(shù)條件才能施行，同時(shí)為保證療效還要注意以下要點(diǎn)：①腫瘤切除要徹底，切除范圍要達(dá)到最佳外科邊界，以減少?gòu)?fù)發(fā)可能。復(fù)發(fā)是治療失敗的主要因素。②術(shù)中做冰凍病理檢查進(jìn)一步明確診斷，決定切除范圍。③惡性腫瘤切緣要達(dá)要求，切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞；術(shù)前、術(shù)后要進(jìn)行正規(guī)化療。④數(shù)著要具備熟練的顯微外科技術(shù)。⑤內(nèi)固定要牢固合理。⑥術(shù)中要注意保護(hù)血管，術(shù)后要采取措施保證血管通暢。⑦術(shù)后要正確進(jìn)行功能鍛煉。

我們總結(jié)認(rèn)為該方法適用于良性、低度惡性及早期未侵及軟組織惡性腫瘤的治療，同時(shí)也適用于部分無(wú)血供骨移植、瘤段切除滅活回植不愈合病例。對(duì)于腫瘤靠近關(guān)節(jié)，若勉強(qiáng)保留關(guān)節(jié)軟骨不能徹底切除者，建議行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。總之，在病例選擇合適的前提下，帶血管蒂骨瓣移植可以用于修復(fù)四肢骨腫瘤切除后的骨缺損，能夠滿足四肢修復(fù)重建的要求，取得良好的治療效果。

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Vascularized Bone Graft Transplanting for Treatment of Limb Bone Tumors

ZHANG Yao, ZHAO De-wei, GUO Lin, AN Ning, TIAN Feng-de
(Department of Orthopedics, The Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China)

ObjectiveTo observe the value of vascularized bone graft transplanting for the defects of limb bone tumors resected.Methods26 cases underwent vascularized bone graft transplanting for repair bone defects and 5 cases underwent vascularized capitulum fibulae for reconstruction of bone joint after the limb bone tumors were resected thoroughly. 3 cases of malignant tumor underwent the operations combine with the new aid chemo. The observe items including bone union, Enneking evaluate system and recurrence of the bone tumors.ResultsThe average follow-up time was 38 months. Bone unions were well for 28 cases. Total excellent and good rate was 85.7% according to Enneking evaluate system. 27 cases were cured. 1case of ossifying fibromm were cured after underwent the same surgical treatment while relapsed,2 cases were underwent prosthetic replacement because of 1 case of osteosarcoma and the other case of giant cell tumor of bone was relapsed. 1 case was died in the follow-up.ConclusionThe effect of vascularized bone graft transplanting for the defects of limb bone tumors resected is satisfied, which can meet the requirement of functional reconstruction of limb bones.

Bone tumor; Bone defect; Bone graft; Repair and reconstruction; Microsurgery

R738.1

B

1671-8194（2014）16-0044-02