周延梅

妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)的全身麻醉

周延梅

目的 探討妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)的全身麻醉管理分析。方法 對妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)患者行全身麻醉管理資料進行分析。結(jié)果 患者生命體征基本平穩(wěn) , 無麻醉意外發(fā)生。結(jié)論 剖宮產(chǎn)手術(shù)對肌松和麻醉深度要求都不高 , 但臨床上仍需要一定的麻醉深度以防術(shù)中知曉的發(fā)生。全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)有鎮(zhèn)痛、舒適性好的優(yōu)點 , 而且也不存在連續(xù)硬膜外麻醉中低血壓的危險 , 但畢竟危險性大。

妊娠期高血壓患者；剖宮產(chǎn)；全身麻醉

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病 , 在孕婦中的發(fā)生率為 9%～14%, 該病嚴重影響母嬰健康 , 是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率和死亡率的主要原因。緊急剖宮產(chǎn)無充足時間實施椎管內(nèi)阻滯 , 或有禁忌證 (如凝血障礙、患者拒絕、脊柱畸形等)或嚴重抽搐、昏迷、胎盤早剝大出血、急性胎兒宮內(nèi)窘迫等需迅速娩出胎兒時 , 可考慮選擇全身麻醉［1］。在本院2012 年 6 月 ～2013 年 12 月期間行全身麻醉的妊娠期高血壓孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)共16例現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 妊娠期高血壓產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)全身麻醉 16例 , 年齡 26~36 歲 , 平均年齡 28 歲 , 體重 65~81 kg, 平均體重 72 kg, 孕周 31~41 周 , 平均孕周 36 周。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉前準備 硫酸鎂是子癇前期產(chǎn)科治療的常用藥 ,可緩解血管痙攣狀態(tài) , 使骨骼肌松弛 , 改善氧代謝。麻醉前應(yīng)注意檢查患者膝反射、心率和心電圖 , 有無房室傳導(dǎo)阻滯 ,以判斷是否有鎂離子中毒表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng) , 可靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10 ml, 因鈣離子與鎂離子可競爭神經(jīng)細胞上的受體 , 從而阻斷鎂離子的作用。

1. 2. 2 全身麻醉 全麻時患者平臥右側(cè)臀部墊一小枕抬高15~30°將子宮推向左側(cè) , 以免發(fā)生或減輕仰臥位低血壓綜合征。為避免返流誤吸 , 術(shù)前口服 0.3% 的枸櫞酸鈉 30 ml和西咪替丁 150 mg。選用快速誘導(dǎo)壓迫環(huán)狀軟骨氣管插管 , 硫賁妥鈉劑量限于 4 mg/kg, 用 N2O:O2(1:1)加 0.5% 含氟吸入麻醉藥維持 , 至少吸入 50%O2, 避免過度通氣以免影響胎盤血流。胎兒娩出之前不可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 , 取出胎兒前 5 min 停用吸入麻醉藥吸入純氧 , 待胎兒娩出后再加深麻醉。胎兒娩出后靜脈注射催產(chǎn)素 10 U, 并用催產(chǎn)素 10 U 靜脈滴注維持 , 密切觀察血壓變化。用肌松藥應(yīng)慎重 , 必需進行神經(jīng)刺激監(jiān)測。不可使用本可松 , 因其具有潛在性使血壓上升和脈率增快的作用。有條件可行中心靜脈壓 , 肺動脈壓 , 肺動脈楔壓監(jiān)測。為防止血壓突然升高 , 誘導(dǎo)前至少 10 min, 應(yīng)用肼苯噠嗪靜脈滴注。在拔管之前靜脈滴注小劑量芬太尼 , 可防止蘇醒期出現(xiàn)高血壓。雖然全麻下降生的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)評分較區(qū)域阻滯者低 , 但 24 h 后可恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

患者生命體征基本平穩(wěn) , 無麻醉意外發(fā)生。全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)有鎮(zhèn)痛、遺忘、舒適性好的優(yōu)點 , 麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑分子量 ＜500, 為高脂溶性 , 電離度低 , 極易通過胎盤屏障到胎兒組織中產(chǎn)生抑制作用。

3 討論

全身麻醉需特別注意上呼吸道水腫和困難氣道。正常孕婦上呼吸道水腫發(fā)生率增加 , 而子癇前期患者則進一步加劇 ,偶可導(dǎo)致患者呼吸道梗阻 , 導(dǎo)致氣管插管困難 , 插管失敗率增加。產(chǎn)婦全身麻醉插管失敗率為 1/300～1/250, 是正常人群的 7～10 倍。所以 , 產(chǎn)婦的全麻插管應(yīng)由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生來操作［2］。備好解決困難氣道的各種器具 , 以規(guī)避風(fēng)險。產(chǎn)科用藥對麻醉科用藥的影響 , 特別是鎂離子。在接受鎂治療的產(chǎn)婦對非去極化肌松藥的敏感性明顯提高 , 應(yīng)用藥物劑量要謹慎適中 , 當使用非去極化肌松藥時 , 只給予很少劑量即可 , 并需神經(jīng)刺激儀監(jiān)測肌松情況。治療劑量的鎂與神經(jīng)肌肉的異常傳遞有關(guān) , 血漿中鎂離子濃度超過 11～12 mmol/L,部分神經(jīng)肌肉阻滯 , 因為鎂離子抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放 , 降低接頭對乙酰膽堿的敏感度 , 減少肌肉的興奮性。

高血壓產(chǎn)婦的心臟收縮壓平均升高 56 mmHg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 年齡超過 25 歲的經(jīng)產(chǎn)婦嚴重血壓升高的危險更大 ,減輕這種反應(yīng)的方法有提前給予阿片類藥 , 更多用的是抗高血壓藥物。子癇前期產(chǎn)婦在氣管插管前靜脈注射 1.5 mg/kg 利多卡因?qū)档透哐獕悍磻?yīng)無效 , 術(shù)前注射鎂劑亦如此。靜脈注射芬太尼 200 μg 和氟哌利多 5 mg, 可有效減少氣管插管的高血壓反應(yīng) , 對新生兒無不良作用。重度子癇前期剖宮產(chǎn)全身誘導(dǎo)插管時大腦中動脈流速和全身高血壓反應(yīng)明顯增加,必要時需應(yīng)用抗高血壓藥物預(yù)防和治療。

［1］李 仲 廉 , 鄧 乃 封 .婦 產(chǎn) 科 麻 醉 學(xué) .天 津 :科 學(xué) 技 術(shù) 出 版 社 , 2008:119.

［2］莊心良 , 曾因明 .現(xiàn)代麻醉學(xué) .北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 2006: 1011.

2014-04-24］

133000 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院