車建波

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床療效觀察

車建波

目的 分析和研究非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的臨床效果。方法 52 例冠心病患者 , 采用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療 , 將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 52 例患者均治愈出院 ；術(shù)后 14 h 內(nèi)拔除氣管插管 ；在 ICU 監(jiān)護(hù)的時(shí)間為 72～98 h ；出院時(shí)間為 12～18 d。結(jié)論 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療冠心病 , 能夠降低患者免疫損傷、心肌缺血、再灌注損傷、炎癥等發(fā)生幾率 , 有效保護(hù)患者心臟功能 , 并且減少呼吸神經(jīng)系統(tǒng)及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生 , 值得臨床應(yīng)用與推廣。

冠心??；非體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

非體外循環(huán)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)與體外循環(huán)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)均廣泛應(yīng)用于臨床 , 兩種手術(shù)方式治療冠心病各有其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)［1］, 非體外循環(huán)的搭橋術(shù)是近年創(chuàng)新的手術(shù) , 在臨床上得到了大多數(shù)的醫(yī)生接受與運(yùn)用。作者為了探討非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在冠心病治療中的效果 , 選取 2010 年 1月 ～2012 年 1 月冠心病患者 52 例 , 采用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療 , 將其預(yù)后及手術(shù)方法匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 作者選取 2010 年 1 月 ～2012 年 1 月冠心病患者 52 例 , 其中 ：男 34 例 , 女 18 例 ；年齡 44～78 歲 , 平均年齡 (59.8±10.7)歲。疾病類型分為：急性心肌梗死患者 7 例；不穩(wěn)定型心絞痛患者 28例；陳舊性心肌梗死并伴有不穩(wěn)定型心絞痛患者 17 例。合并疾病有 ：高血壓 32 例 ；心源性休克 4 例 ；糖尿病 16 例。病變的支數(shù)分為 ：?jiǎn)沃?11 例 ；雙支18例 ；3支 9例 ；4支 9例；5支 5例。心功能分級(jí)為 ：Ⅱ級(jí) 11 例 ；Ⅲ級(jí) 29 例 ；Ⅳ級(jí) 12 例。

1. 2 方法 采用靜脈復(fù)合麻醉方式 , 選正中切口入路 , 對(duì)70 歲以上的老年患者 , 根據(jù)胸骨的骨質(zhì)疏松程度確定是否用左乳內(nèi)的動(dòng)脈。對(duì) 70 歲以下的患者常規(guī)選擇左乳內(nèi)的動(dòng)脈 ,將其分離至鎖骨下動(dòng)脈的開(kāi)口與乳內(nèi)動(dòng)脈的分叉處 , 取左大隱靜脈以備用。按每千克體重使用肝素 1.5 mg, 全身肝素化 ,采用深部的心包牽引縫線暴露病變的血管 , 溫鹽水紗塊放置于心包內(nèi) , 結(jié)合側(cè)搖床與頭低位完成。根據(jù)血管病變的位置 ,將左大隱靜脈的近心端同后降支行端側(cè)進(jìn)行吻合后 , 再依次將左隱靜脈的相應(yīng)位置同第一對(duì)角支、回旋支吻合 , 大隱靜脈的遠(yuǎn)心端同升主動(dòng)脈行端側(cè)吻合 , 若患者的升主動(dòng)脈鈣化較嚴(yán)重時(shí) , 可將大隱靜脈的遠(yuǎn)心端同左乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行 Y 形的吻合 , 然后再完成遠(yuǎn)端吻合。確定橋血管通暢后 , 使用肝素和魚精蛋白。若患者的胸骨骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重 , 要行鋼絲紡織進(jìn)行加固。

2 結(jié)果

52 例患者均治愈出院 ；術(shù)后 14 h 內(nèi)拔除氣管插管 ；在ICU 監(jiān)護(hù)的時(shí)間為 72～98 h ；出院時(shí)間為 12～18 d。沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。術(shù)后 3 例患者出現(xiàn)了較嚴(yán)重的心律失常癥狀 , 對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)律 , 沒(méi)有腎衰竭、呼吸功能衰竭、腦血管意外、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行 5 年隨訪 , 1 例患者術(shù)后 18 個(gè)月死亡 , 病因?yàn)槟X血管意外。其他患者效果較好 ,部分患者可以參加工作。

3 討論

隨著人們生活水平的提高 , 冠心病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì) , 嚴(yán)重威脅著患者的生命安全［2］。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已經(jīng)被患者接受 , 體外循環(huán)的搭橋術(shù)能夠給術(shù)者提供無(wú)血、靜止操作的環(huán)境 , 讓術(shù)者能夠從容完成手術(shù) , 對(duì)血管口徑小 ,病變彌漫 , 血管壁鈣化較重 , 心律失常嚴(yán)重等患者需要在體外循環(huán)下來(lái)完成手術(shù)［3］。體外循環(huán)的缺點(diǎn)為 ：①體外循環(huán)能夠帶來(lái)較多的生理紊亂現(xiàn)象 , 要加強(qiáng)對(duì)心肌的保護(hù) , 橋灌、逆灌、正灌等措施需綜合應(yīng)用［4］。②對(duì)組織與器官的損害較嚴(yán)重 , 能夠引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。③主動(dòng)阻斷與開(kāi)放 , 給心肌造成的損害較重 , 會(huì)引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙 , 心律失常 ,心肌頓抑等 , 加速心肌的壞死程度。④增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率 , 如呼吸功能不全 , 心律失常 , 低心排血量等。

隨著手術(shù)技能的提升以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累 , 非體外循環(huán)下搭橋術(shù)越來(lái)越受到臨床的重視 , 已被廣泛應(yīng)用 , 其具有以下優(yōu)點(diǎn) ：①心臟不停止跳動(dòng) , 能夠維持冠脈的灌注壓血流與正常生理狀態(tài)接近 , 避免了缺血后再灌注對(duì)心肌的損傷［5］。②降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率 , 減少了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的副作用。③在術(shù)中使用分流栓 , 保證了靶血管的遠(yuǎn)端吻合時(shí)間 , 有持續(xù)的供應(yīng)血流 , 降低了對(duì)心肌的損害。④對(duì)合并有糖尿病、高血壓、嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、年齡較高的患者優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)更為明顯。⑤縮短了手術(shù)時(shí)間 , 減少了輸血量及正性肌力藥物的使用量。⑥對(duì)患者組織損傷小 , 術(shù)后心肌功能恢復(fù)較快速 , 縮短了患者住院時(shí)間 , 減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)后患者低心排血量的減少與死亡主要原因?yàn)椋盒募」Ｋ馈⑿穆墒С?。所以術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和采取針對(duì)性措施進(jìn)行治療是預(yù)防并發(fā)癥及降低死亡率的關(guān)鍵。術(shù)后給予患者常規(guī)使用 β 受體的阻滯劑與血管活性的藥物 , 減輕心臟的負(fù)荷 , 控制心率 , 降低其心臟的耗氧。若患者心功能較差 , 應(yīng)給予腎上腺素、多巴胺等正性肌力的藥物。及時(shí)糾正患者出現(xiàn)的酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等癥狀 , 控制心律失常。

綜上所述 , 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療冠心病 , 能夠降低患者免疫損傷、心肌缺血、再灌注損傷、炎癥等發(fā)生幾率 , 有效保護(hù)患者心臟功能 , 并且減少呼吸神經(jīng)系統(tǒng)及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生 , 值得臨床應(yīng)用與推廣。

［1］王明巖 , 高長(zhǎng)青 , 王剛 , 等 .非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后大隱靜脈序貫橋與單支橋中期通暢率的比較.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志 , 2011(05):27-28.

［2］汪慧 .高危冠心病非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 120 例術(shù)后護(hù)理 . 齊魯護(hù)理雜志 , 2011(20):64.

［3］郭躍明 , 胡軍 , 蔡利佳 , 等 .冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 70 例臨床分析 .中外醫(yī)學(xué)研究 , 2011(14):261-262.

［4］莊蘭 .體外與非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)臨床效果及成本對(duì)比 .現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué) , 2010(20):844-845.

［5］張申 .冠狀動(dòng)脈左主干病變旁路移植術(shù)療效分析 .醫(yī)藥論壇雜志 , 2010(18):82.

Observation on the clinical efficacy of off-pump coronary artery bypass

CHE Jian-bo. Ward 1, Department of Cardiothoracic Surgery, Huaihe Hospital of Henan University, Kaifeng 475000, China

Objective To analyze and study the clinical efficacy of off-pump coronary artery bypass. Methods A retrospective analysis was made for 52 cases with coronary heart disease treated by off-pump coronary artery bypass. Results All of the 52 patients had recovered and left the hospital. Tracheal intubations were extubated within 14 hours after surgery. ICU monitoring time was 72-98 hours, and discharge time was 12-18 days. Conclusion Off-pump coronary artery bypass in treatment of coronary heart disease can reduce the incidences of immune injury, myocardial ischemia, reperfusion injury, and inflammation. It can protect the patient’s heart function effectively and reduce the complications rates of respiratory nervous system and arrhythmia. It is worth popularizing application in clinic.

Coronary heart disease; Off-pump; Coronary artery bypass

2014-04-23］

475000 河南大學(xué)淮河醫(yī)院胸心外科 (1)病區(qū)