謝峰

老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔56例診治分析

謝峰

目的 探討老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床特點(diǎn)治療方法。方法 對(duì) 56 例老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔 (胃潰瘍 46 例 , 二十指腸潰瘍 10 例 )患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 56例中行非手術(shù)治療 8 例 , 手術(shù)治療 48 例 (單純修補(bǔ)術(shù) 44 例、胃大部分切除術(shù) 4 例 ), 治愈 51 例 (91.1%),病情惡化自動(dòng)出院 2 例 (3.6%), 死亡 3 例 (5.4%)。結(jié)論 手術(shù)是治療老年人胃十二指腸急性穿孔的有效方法 , 但在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇術(shù)式。

老年人 ；胃十二指腸潰瘍 ；急性穿孔；治療

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是一種常見(jiàn)外科急腹癥 , 以中老年人多見(jiàn) , 且臨床癥狀及體征多不典型 , 并發(fā)癥多 , 病情發(fā)展快、病死率高 , 容易誤診及漏診。本院 2010 年 1 月 ～2013年 12 月收治老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者 56 例 , 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010 年 1 月 ~2013 年 12 月本院收治 60 歲以上老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者 56 例 , 其中男 39例 , 女 17 例 , 年齡 60~81 歲 , 平均年齡 67.5 歲 ；經(jīng)臨床診斷和病理檢查證實(shí)為胃潰瘍穿孔 46 例 (82.1%), 十二指腸潰瘍穿孔 10 例 (17.9%)；既往有潰瘍病史 44 例 (78.6%), 于發(fā)病后 6 h 內(nèi)就診 38 例 , 6~12 h 內(nèi)就診 18 例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 本組 52 例 (92.8%)患者有不同程度的上腹部劇烈疼痛 , 伴惡心嘔吐 , 其余 4 例 (7.2%)疼痛不明顯 ；發(fā)熱 41 例 (73.2%), 出現(xiàn)典型的腹膜刺激癥狀 , 患者肝濁音界縮小 , 腸鳴音消失 32 例 (57.1%), 血白細(xì)胞升高 23 例 (41.0%),以中性粒細(xì)胞增多為主。X 線檢查膈下游離氣體陽(yáng)性 47例(83.9%), 腹穿 56 例 , 其中陽(yáng)性 52 例 (92.8%)。伴重度休克及中毒癥狀 2 例 (3.6%), 伴水電解質(zhì)紊亂 20 例 (35.7%)。合并癥：所有患者多伴有 1 種或 2 種以上內(nèi)科疾病 , 如慢性支氣管炎 ,冠心病、糖尿病等。術(shù)前正確診斷 51 例 (91.0%), 誤診 5 例(8.9%), 分別誤診為急性胃腸炎 , 急性膽囊炎 , 急性闌尾炎等。1. 3 治療方法 ①非手術(shù)治療 ：本組非手術(shù)治療 8 例 , 措施包括持續(xù)性胃腸減壓 , 禁食、半臥位 , 應(yīng)用抗感染及抗酸藥物、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療 , 維持水電解質(zhì)平衡等。非手術(shù)治療后 1 個(gè)月復(fù)查胃鏡 , 再?zèng)Q定下一步治療方案。②手術(shù)治療 ：本組手術(shù)治療 48 例 , 均為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù) , 術(shù)前均予以禁食 , 胃腸減壓 , 開(kāi)通靜脈通道以維持酸堿及水電解質(zhì)的平衡 ,擴(kuò)容抗休克并提供營(yíng)養(yǎng)支持 , 同時(shí)給予抗生素抗感染 , 并盡快評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) , 做好術(shù)前準(zhǔn)備 , 以及治療合并癥等。其中單純穿孔修補(bǔ)術(shù) 44 例 , 胃大部分切除術(shù) 4 例。術(shù)后均行正規(guī)的抗?jié)兯幬镏委?周。

2 結(jié)果

本組 56 例中治愈 51 例 (91.1%), 病情惡化自動(dòng)出院 2 例(3.6%), 其中非手術(shù)治療 1 例 , 手術(shù)治療 1 例；死亡 3 例 (5.4%),其中非手術(shù)治療 2 例 , 手術(shù)治療 1 例 , 死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘?、心肺功能衰竭。術(shù)后發(fā)生切口感染 3 例 , 切口裂開(kāi) 2 例 ,肺部感染 5 例 , 泌尿系感染 2 例 , 均經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床特點(diǎn)是發(fā)病突然 , 疼痛劇烈 , 有明顯的腹膜炎體征 , 診斷一般不難。但老年患者其上腹節(jié)律性腹痛不典型 , 由于身體機(jī)能已有所下降 , 腹肌更薄弱 , 反應(yīng)常較遲鈍 , 對(duì)疼痛不敏感 , 即使?jié)兇┛滓褜?dǎo)致腹膜炎 , 腹痛感也往往不甚明顯 , 常無(wú)板狀腹 , 體溫及其他化驗(yàn)室指標(biāo)變化也較遲 , 常與臨床癥狀、體征及病情程度不一致 , 容易造成誤診或漏診［1］。本組 56 例患者中有 52 例 (92.8%)不同程度的上腹部劇烈疼痛 , 伴惡心嘔吐 , 其余癥狀如發(fā)熱占 73.2%, 出現(xiàn)典型的腹膜刺激癥狀者占 57.1%, 血白細(xì)胞升高僅占 41%, 可見(jiàn) , 老年人對(duì)炎癥的反應(yīng)能力較差 , 其炎癥的嚴(yán)重程度與白細(xì)胞的升高不成比例 , 因而部分老年人潰瘍病急性穿孔時(shí)癥狀體征有時(shí)不典型 , 發(fā)病時(shí)極易被其他合并的疾病癥狀混淆而出現(xiàn)誤診或漏診。本組術(shù)前正確診斷51 例 (91%), 誤診 5 例 (8.9%), 分別誤診為急性胃腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。因此 , 對(duì)老年患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史 ,全面細(xì)致體查 , 及時(shí)予以腹部透視和腹腔穿刺 , 可有助于診斷［2］。本組 X 線檢查膈下游離氣體陽(yáng)性為 83.9%, 略低于文獻(xiàn)報(bào)道［3］。文獻(xiàn)指出 , 對(duì)腹透未見(jiàn)膈下游離氣體者不能完全排除胃十二指腸潰瘍穿孔［4］。最近有人運(yùn)用胃管內(nèi)充氣或注入 76% 泛影葡胺 , 大大提高了術(shù)前確診率［5］。同時(shí)對(duì) 56 例患者進(jìn)行腹穿檢查 , 陽(yáng)性率達(dá) 92.9%, 略高于文獻(xiàn)報(bào)道 , 腹穿陽(yáng)性低的原因與術(shù)者操作技術(shù)以及穿刺位置 , 穿刺時(shí)間長(zhǎng)短及滲出液多少有關(guān)。老年人胃十二指腸潰瘍穿孔患者雖然其發(fā)病征象特征性不強(qiáng) , 但結(jié)合病史及影像學(xué)檢查 , 臨床診斷并不困難。

由于消化道穿孔帶來(lái)的內(nèi)容物外泄造成的腹膜感染及大出血等 , 對(duì)患者生命威脅較大 , 故應(yīng)及早手術(shù)治療［6,7］。手術(shù)治療是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的最佳手段。由于老年患者合并癥較多 , 耐受力差 , 故臨床上多采用單純穿孔修補(bǔ)術(shù) ,該術(shù)式時(shí)間短 , 對(duì)患者心肺功能及血液動(dòng)力學(xué)的影響很小 ,可減輕老年患者心肺功能的負(fù)擔(dān)［4］。本組手術(shù)治療 48 例 ,除 4 例行胃大部分切除術(shù)外 , 其 44 例均行單純穿孔修補(bǔ)術(shù) ,收到了良好效果。老年患者急癥手術(shù)應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間 ,以確保生命安全為原則 , 在選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)選擇簡(jiǎn)單、有效、安全的方法 , 以單純穿孔修補(bǔ)術(shù)列為首選。此外 , 術(shù)后予以抗?jié)兯幬镏委?, 可有效提高治愈率 , 減少?gòu)?fù)發(fā)率。

［1］姜棟 .手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的療效觀察 .中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 , 2012, 9(16):138-139.

［2］張能 , 傅志超 .消化性潰瘍急性穿孔治療體會(huì) .腹部 外科 , 2003, 16(5):309-310.

［3］湯月良 .老年上消化道潰瘍穿孔 46 例臨床觀察 .中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 17(28):19-20.

［4］鐘志強(qiáng) , 伍聯(lián)華 .外科治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔臨床分析 .吉林醫(yī)學(xué) , 2011, 32(15):2961-2962.

［5］潘承惠 .老年患者急性上消化道穿孔 50 例臨床分析 .中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 , 2011, 18(21):214-215.

［6］殷放 , 陶紅梅 , 王曉鴻 .老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診治分析 .中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 , 2010, 5(30):20-21.

［7］楊建武 , 姜福全 , 閆洪鋒 , 等 .老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔92 例診治分析 .安徽醫(yī)藥 , 2013, 17(7):1152-1153.

2014-04-24］

537500 廣西容縣中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院