劉會玲，姚麗蓉，鐘菁蕓 （吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林吉林 132013）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究

劉會玲，姚麗蓉，鐘菁蕓 （吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林吉林 132013）

目的：探討瘢痕子宮二次妊娠的分娩方式選擇．方法：對200例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析．結(jié)果：瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功 40例，擇期剖宮產(chǎn)160例．結(jié)論：瘢痕子宮陰道分娩是具有一定可行性的方式，B超檢查對于瘢痕子宮二次妊娠分娩的方式選擇具有十分重要的意義，如瘢痕子宮妊娠具備擇期剖宮產(chǎn)的指標(biāo)，宜38周后及早終止妊娠，避免急診剖宮產(chǎn)．

瘢痕子宮；妊娠；分娩；陰道試產(chǎn)

0 引言

瘢痕子宮是指因剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等導(dǎo)致瘢痕存留的子宮．剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)和其他產(chǎn)科領(lǐng)域并發(fā)癥的常見手術(shù)，對挽救母嬰生命有著重要意義．近幾年，由于社會因素的介入日益增多導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的概率明顯增高，因此瘢痕子宮再次妊娠分娩的數(shù)量不斷增加［1－2］，對于選擇瘢痕子宮再次足月妊娠的分娩方式，目前成為困擾很多婦產(chǎn)科醫(yī)師的一個難題．本文對200例瘢痕子宮二次足月妊娠孕產(chǎn)婦的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從而探討了對瘢痕子宮再次足月妊娠最佳的分娩方式選擇．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇 2009-09／2013-05入住本院的200例瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，年齡 25～41歲；孕周36周（3 d～41周），距上次剖宮產(chǎn)的時間為18個月 ～15年，對于既往子宮手術(shù)的原因有：剖宮產(chǎn)的社會因素40例、相對頭盆不稱 33例、胎兒宮內(nèi)窘迫 32例、產(chǎn)程停滯 25例、重度子癇前期 20例、15例妊娠合并內(nèi)外科疾病、臀位15例、前置胎盤10例、子宮肌瘤5例、骨盆出口狹窄5例．

1．2 方法 充分清楚本次妊娠的產(chǎn)前檢查相關(guān)資料，采用彩超對子宮切口瘢痕的情況和胎兒胎盤的成熟程度等進(jìn)行檢查，從而制定相應(yīng)的分娩方式，并根據(jù)孕周以及宮頸 Bishop的評分來決定分娩的時間．

分娩方式選擇：①陰道分娩方式：宮頸Bishop的評分≤7分者則先進(jìn)行誘發(fā)宮縮，促使宮口成熟；大于7分者則給予人工破膜使之誘發(fā)宮縮，與此同時嚴(yán)密觀察宮縮情況、產(chǎn)程及胎心，并監(jiān)測生命體征，觀察子宮下段有無壓痛感、子宮形狀，如若發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂或產(chǎn)程停滯，則應(yīng)立即停止陰道試產(chǎn)，并以剖宮產(chǎn)終止妊娠．在宮口開全后，要盡可能縮短第二產(chǎn)程，且適當(dāng)助產(chǎn)，防止第二產(chǎn)程中子宮強(qiáng)烈收縮而引起的子宮瘢痕處破裂．②剖宮產(chǎn)方式：進(jìn)行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)．

2 結(jié)果

選擇瘢痕子宮陰道分娩的病例 40例，彩超檢查子宮下段切口均為I級瘢痕，產(chǎn)后出血量180～650（平均350）mL，發(fā)生新生兒輕度窒息1例．

選取160例瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)的病例，彩超檢查子宮下段切口均為II級瘢痕或 III級瘢痕，術(shù)中出血量380～1200（平均 550）mL，1例發(fā)生新生兒輕度窒息．

3 討論

瘢痕子宮二次妊娠分娩究竟是選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩？現(xiàn)如今，大多數(shù)產(chǎn)婦選取擇期剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩，這與目前的醫(yī)療壞境、患者對醫(yī)療意外承受能力有限且缺乏理解、醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多因素息息相關(guān)［3］．據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，對有過剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，如果上次剖宮產(chǎn)指標(biāo)不存在，而且子宮下段為橫切口者，那此次陰道試產(chǎn)的成功率則與正常孕產(chǎn)婦相似．因此對于瘢痕子宮二次妊娠的孕婦，但凡符合陰道試產(chǎn)的條件應(yīng)不放棄試產(chǎn)的機(jī)會，從而可以降低手術(shù)幾率及減少并發(fā)癥的發(fā)生率．

檢查彩超對瘢痕子宮二次妊娠選擇分娩方式有著十分重要的意義．子宮下段瘢痕彩超判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］為：I級瘢痕的子宮前壁下段的厚度≥3 mm，子宮的下段各層有連續(xù)均勻的回聲；II級瘢痕的子宮前壁下段的厚度小于3 mm，其不具有連續(xù)性的回聲層次，局部出現(xiàn)肌層缺損，對其加壓時羊膜囊并無隆起現(xiàn)象；III級瘢痕的子宮前壁下段厚度小于 3 mm，局部的羊膜囊趨向子宮下段的前壁隆起．所以，I級瘢痕子宮的瘢痕愈合程度良好，II級瘢痕和 III級瘢痕被看作子宮瘢痕缺陷癥狀．彩超檢查中顯示子宮下段切口若均為 I級瘢痕者則可選取陰道分娩方式，彩超檢查顯示子宮下段切口為II級瘢痕或者 III級瘢痕者則均采取剖宮產(chǎn)的方式．

總而言之，選擇瘢痕子宮妊娠二次的分娩方式，要從各個方面進(jìn)行綜合考慮，并認(rèn)真評價．雖然陰道分娩方式具有一定的風(fēng)險，但并不是所有瘢痕子宮妊娠都可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對指標(biāo)，清楚了解瘢痕子宮陰道分娩相關(guān)的適應(yīng)癥和禁忌癥，對孕產(chǎn)婦做好心理指導(dǎo)，消除患者對陰道分娩方式的恐懼心理，并給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會，要經(jīng)臨床醫(yī)生和孕婦以及家屬相互交流溝通且取得孕婦的同意，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)師負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)程情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況，則及時進(jìn)行相應(yīng)的處理，不僅避免了手術(shù)帶給患者的痛苦與創(chuàng)傷，而且降低了剖宮產(chǎn)率．

［1］徐 俊，張菊新，李金鳳，等．子宮切口瘢痕妊娠7例臨床分析［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（3）：296－297．

［2］李 睿，張菊新，羅穗豫，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠29例臨床分析［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（11）：1119－1120．

［3］黃 磊．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（3）：551－552．

［4］Rosen MG，Dickinson JC，Westhoff CL．Vaginal birth after cesarean：A meta-analysis of morbidity and mortality［J］．Obster Gynecol，1991，77（3）：465－470．

［5］王海波，周艾琳．應(yīng)用B超篩查妊娠晚期子宮瘢痕缺陷初探［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6（5）：263－265．

2095-6894（2014）05-055-02

R719．8；R714．4

A

2014-08-27；接受日期：2014-09-04

劉會玲．本科，副主任醫(yī)師．Tel：0432-64560525 E-mail：thywb2003＠126．com