李玉蓮，劉愛民，許天敏

雙子宮單宮頸困難性人工流產(chǎn)1例

李玉蓮，劉愛民＊，許天敏

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春130041）

1 病例資料

患者，女，23歲，已婚，平素月經(jīng)規(guī)律，量中等，無痛經(jīng)史，G2P1，因停經(jīng)69天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)均失敗于2012－05－27要求終止妊娠入我院，門診以雙子宮、宮內(nèi)早孕收入院。患者2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙子宮，當(dāng)次為左側(cè)子宮妊娠，正常足月分娩一名男嬰。入院時(shí)行婦科檢查：外陰：發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)型，單陰道，單宮頸，陰道通暢，宮頸上唇柱狀上皮外移Ⅱ度。子宮前位，如孕3個(gè)月余大小，右側(cè)子宮較突出，質(zhì)軟，活動(dòng)，無壓痛，附件無壓痛。婦科超聲檢查：盆腔內(nèi)相當(dāng)于子宮的位置見兩個(gè)子宮樣回聲，偏左側(cè)子宮大小為4．7 cm×3．9cm，內(nèi)膜厚0．6cm，偏右側(cè)子宮大小為7．8cm×3．7cm，其內(nèi)見卵黃囊及胎芽，胎芽長0．9 cm，可見心搏?；颊?013－05－22在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因早孕行無痛人工流產(chǎn)術(shù)失敗，后行米非司酮＋米索前列醇藥物流產(chǎn)，患者無宮縮及陰道流血，藥流亦失敗。入院后次日再次給予米非司酮25mg，每日2次，連服3日，5月30日給予米索前列醇600μg頓服?；颊叻幒笕詿o腹痛及陰道流血，無絨毛流出，遂在麻醉下行宮腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)宮腔形態(tài)大致正常，略呈狹長型，可見一側(cè)輸卵管開口，進(jìn)一步探查未見明顯進(jìn)入右側(cè)宮腔路徑，子宮右側(cè)肌壁間可見一深約8cm假道，因經(jīng)濟(jì)原因患者不同意同時(shí)行腹腔鏡探查術(shù)以明確子宮發(fā)育情況。行全科病例討論后于6月6日再次在麻醉下行宮腔鏡探查術(shù)。手術(shù)由多名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師操作，術(shù)中置宮腔鏡探查可見左側(cè)宮腔，于內(nèi)口上方可見一分隔，沿分隔向右探查右側(cè)宮腔，幾經(jīng)努力仍無法探及右側(cè)宮腔入口，考慮患者子宮發(fā)育異常，病情特殊，經(jīng)多名主任醫(yī)師與患者家屬溝通病情，患者家屬堅(jiān)決要求剖腹探查以終止妊娠，故行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見左右兩側(cè)子宮各有一正常輸卵管、卵巢，右側(cè)子宮增大約8．0cm×6．5cm大小，左側(cè)子宮5．0cm×4．0cm大小，兩子宮中間有短嵴相連，順兩宮體向下可捫及一個(gè)宮頸。術(shù)中診斷：子宮發(fā)育異常－雙子宮、單宮頸。于右子宮前壁取長1．0cm切口切開子宮壁，以吸管及卵圓鉗取凈胚物及胎盤組織，以薇蕎線間斷縫合子宮切口。術(shù)后7天復(fù)查婦科超聲：盆腔內(nèi)相當(dāng)于子宮的位置見兩個(gè)子宮樣回聲，偏左側(cè)子宮大小為1．5cm×3．6cm，內(nèi)膜厚0．2cm，偏右側(cè)子宮大小為5．2cm×4．2cm，內(nèi)膜厚0．3cm。

2 討論

胚胎第10周雙側(cè)副中腎管的中下段和尾端向下向內(nèi)跨過中腎管前方在中線與對(duì)側(cè)會(huì)合形成宮體與宮頸，12周時(shí)雙副中腎管見的隔融合形成單腔。在融合過程中受內(nèi)外因素的影響，發(fā)育停止或融合不全，形成各類型的畸形發(fā)育［1］。雙子宮為兩側(cè)副中腎管未融合，各自發(fā)育形成兩個(gè)子宮和兩個(gè)宮頸。兩個(gè)宮頸可分開或相連，宮頸之間也可有交通管；也可為一側(cè)宮頸發(fā)育不良、缺如，常有一小通道與對(duì)側(cè)陰道相通［2］。雙子宮、單宮頸者實(shí)屬罕見。雙子宮單宮頸畸形人流的最大困難是宮頸內(nèi)口的探入與擴(kuò)張［3］。由于雙子宮使頸管發(fā)生畸形變異，探針較難探入，即使應(yīng)用B超導(dǎo)引探入，但宮頸內(nèi)口的狹窄仍使擴(kuò)張十分困難［4］?？偨Y(jié)該病例在診治過程中的經(jīng)驗(yàn)，由于患者在外院治療過程中形成明顯假道，故兩次宮腔鏡探查均無法探及進(jìn)入右側(cè)宮腔路徑。術(shù)前應(yīng)用前列腺素制劑也未能誘發(fā)宮縮，無明顯宮頸口擴(kuò)張，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。該患右側(cè)子宮能正常受精懷孕，且無痛經(jīng)、肛周墜脹等經(jīng)血淤積癥狀，必定有一隱蔽小通道與右側(cè)宮腔相通，但兩次宮腔鏡探查均未探及進(jìn)入右側(cè)宮腔路徑，這說明在處理子宮發(fā)育異常合并妊娠時(shí)還需要臨床醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)和細(xì)心、耐心；當(dāng)遇到子宮發(fā)育異常的患者要求終止妊娠時(shí)應(yīng)盡早讓患者選擇擁有完善檢查設(shè)備如宮、腹腔鏡等儀器的高級(jí)別醫(yī)院；此例患者主訴為雙子宮要求終止妊娠就診時(shí)，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)為單陰道、單宮頸這樣罕見畸形時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎處置，要首先考慮到單宮頸、雙子宮患者宮頸內(nèi)口可能存在探查困難或子宮左右不對(duì)稱的情況，應(yīng)較早采用宮腔鏡探查明確兩側(cè)宮頸內(nèi)口情況，再?zèng)Q定進(jìn)一步的人工流產(chǎn)方案更為妥當(dāng)，而不應(yīng)單憑經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行處置。該患者應(yīng)在初診時(shí)，在擁有宮腔鏡檢查能力的醫(yī)院，第一步先行宮腔鏡檢查以明確進(jìn)入右側(cè)宮腔的路徑，而避免形成假道，這樣也許會(huì)避免行剖腹探查術(shù)終止妊娠。早孕子宮畸形，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢查以診斷明確，醫(yī)生應(yīng)提高操作技能，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度防止盲目性損傷，從而減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］曹澤毅主編．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1430．

［2］豐有吉，沈 鏗，主編．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010．384．

［3］Gruszka Monika，wilczyński Jan，Nowakowska Dorota．Prevalence of uterine malformations and their impact on fertility［J］．Ginekologia polska，2012，83（7）：517．

［4］H．Aslan，R．lsmailzade，M．Can．Uterine arteriovenous malformation，ultrasonographic diagnosis and treatment：a case series．［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（s1）Wiley．

2013－02－21）

1007－4287（2014）02－0324－02

＊通訊作者