孫 洋 趙海騰 何 蓉 陳其民 孫 杰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科（上海 200127）

包皮脫鞘三點(diǎn)固定術(shù)治療隱匿性陰莖*

孫 洋 趙海騰 何 蓉 陳其民 孫 杰**

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心泌尿外科（上海 200127）

目的研究報(bào)道一種治療隱匿性陰莖的手術(shù)方法。方法五年來我院收治隱匿性陰莖患者共223名。采用包皮環(huán)切入路，脫退皮膚至陰莖根部，將陰莖海綿體、恥骨前淺筋膜和包皮的皮下組織縫合固定?？v向切開背側(cè)包皮，擴(kuò)大包皮開口，重新定位縫合傷口。結(jié)果所有患者中，4例出現(xiàn)陰莖回縮，11例發(fā)生不同程度的包皮內(nèi)板水腫。其余陰莖術(shù)后形態(tài)良好。結(jié)論包皮脫鞘三點(diǎn)固定術(shù)治療隱匿性陰莖是有效的。

隱匿性陰莖/外科學(xué)

隱匿性陰莖是兒童泌尿外科的常見疾病，在中國(guó)的發(fā)病率約為0.68%[1]。

Bergeson認(rèn)為，隱匿性陰莖，可以通過手術(shù)矯正[2]。目前，有關(guān)隱匿性陰莖的手術(shù)治療方法有許多種，常見的包括Shiraki、Johnston、Maizels和Devine等[3-6]術(shù)式。我院自2008年以來，采用包皮脫鞘三點(diǎn)固定手術(shù)治療隱匿性陰莖，取得良好的療效。

資料與方法

一、臨床資料

隱匿性陰莖患者223名，最小8個(gè)月，最大15歲，平均7.9歲。臨床表現(xiàn)為陰莖體顯露不良，陰莖外觀短小，恥骨前見過多包皮堆積。部分病例伴有包皮口狹窄，陰莖頭不顯露或部分顯露。陰莖海綿體發(fā)育良好，指壓恥骨上皮膚或后推陰莖皮膚可顯露并觸及發(fā)育正常的陰莖體。

二、手術(shù)方法

5歲以下的兒童采用骶管阻滯麻醉，大于5歲的兒童采用椎管內(nèi)麻醉。充分上翻包皮，分離包皮與陰莖頭的粘連。保留包皮內(nèi)板0.5～0.8cm，環(huán)形切開包皮一圈。將切口近端的包皮沿腹側(cè)中線適當(dāng)縱行切開，松解包皮狹窄環(huán)。沿Buck's筋膜將包皮脫鞘至陰莖根部，切除發(fā)育異常的皮下纖維組織。脫鞘范圍要求陰莖腹側(cè)顯露尿道球海綿體肌，背側(cè)顯露陰莖懸韌帶。陰莖懸韌帶可部分切斷，以更好地將陰莖外伸，兩側(cè)顯露恥骨前的Scarpa's筋膜。在陰莖根部的5點(diǎn)和7點(diǎn)位置，緊貼尿道海綿體旁，用F4-0#的Prolene線將其與兩側(cè)恥骨前暴露的Scarpa's筋膜和陰莖根部包皮的皮下組織做三點(diǎn)固定，注意縫合時(shí)勿損傷尿道造成尿道狹窄。

縱行切開陰莖背側(cè)的包皮，進(jìn)一步擴(kuò)大包皮開口，并使陰莖頭外露。在腹側(cè)包皮缺損的情況下，可將其從兩翼圍繞陰莖體。修剪包皮，確保在無張力情況下縫合皮膚傷口。

術(shù)后用敷料包扎陰莖，3d后拆除，暴露傷口，外用0.02%的呋喃西林溶液清洗。無需常規(guī)應(yīng)用抗生素。

結(jié) 果

223名患者中，4例（1.79%）術(shù)后回縮，表現(xiàn)為陰莖頭陷落至腹壁脂肪內(nèi)，再次手術(shù)時(shí)均發(fā)現(xiàn)固定線脫落。另有11例患者（4.93%）術(shù)后包皮內(nèi)板水腫明顯，其中1例進(jìn)一步檢查證實(shí)患有腎病綜合征；1例系包皮外板狹窄環(huán)松解不充分，于術(shù)后7d再次手術(shù)；還有9例未予處理，術(shù)后1個(gè)月隨訪水腫消失。

所有病例均在術(shù)后隨訪12個(gè)月，結(jié)果陰莖形態(tài)良好，陰莖頭暴露，陰莖體外伸，排尿通暢，勃起無障礙。

討 論

隱匿陰莖是指由于恥骨前及陰囊基部脂肪墊過厚或是陰莖內(nèi)膜組織發(fā)育異常形成纖維條索，使正常大小的陰莖隱匿于恥骨前皮下，造成外觀陰莖短小。對(duì)于疾病的原因，先前的觀點(diǎn)是：（1） 陰莖肉膜發(fā)育不良，彈性差，限制了陰莖體的伸縮；（2） 肉膜肌異常附著陰莖海綿體，使陰莖皮膚束縛在腹壁上，阻礙了陰莖皮膚的正常發(fā)育[7]。

結(jié)合解剖學(xué)理論，陰莖肉膜是由腹淺筋膜淺層Camper's筋膜與深層Scarpa's筋膜在會(huì)陰部相互融合而成。Camper's筋膜為脂肪層，在男性延續(xù)至陰莖、陰囊，且逐漸變薄，最后脂肪組織消失，成為肉膜的一部分；而在女性，脂肪層延續(xù)為大陰唇及會(huì)陰的其余部分[8]。Scarpa's筋膜為膜性層，薄而含有彈性纖維，借與疏松組織連于深筋膜層，在正中與腹白線和恥骨聯(lián)合緊附，并且延伸至陰莖背側(cè)，參與形成陰莖懸韌帶，與Camper's筋膜一起向下延續(xù)為陰莖肉膜，陰莖肉膜沿陰莖體至頸部逐漸薄弱以至消失[9]。

隱匿性陰莖好發(fā)于肥胖兒童，但腹壁脂肪堆積絕非造成疾病的唯一原因[10]。通過多年手術(shù)觀察，我們發(fā)現(xiàn)兒童隱匿陰莖患者往往存在著以下幾種異常情況：（1）Camper's筋膜的脂肪層在會(huì)陰部沒有象正常男性那樣變薄消失，而是象女性一樣，脂肪層續(xù)向陰莖的根部，甚至陰莖體部；（2）會(huì)陰部、恥骨區(qū)的Scarpa's筋膜與深筋膜之間相連的疏松組織中有大量的脂肪組織堆積；（3）由于陰莖肉膜與陰莖筋膜間存在脂肪組織層，使肉膜無法象正常那樣從陰莖根部就附著于陰莖體上，而是直接附著于陰莖體的前端，甚至陰莖頸部，這樣陰莖肉膜與陰莖體和恥骨聯(lián)合之間形成三角形，引起了隱匿陰莖的錐形外觀；（4）陰莖肉膜中的彈性纖維增厚，彈性差，甚至存在纖維疤痕牽拉，影響陰莖向外生長(zhǎng)。Walsh等認(rèn)為新生兒和小兒的隱匿陰莖多由于陰莖肉膜發(fā)育異常所致，而年長(zhǎng)兒和青少年隱匿陰莖則是由于會(huì)陰部皮下脂肪堆積過多引起[11]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部是造成隱匿陰莖的主要原因。而Camper's筋膜脂肪層的下移和肉膜與深筋膜間的脂肪組織大量堆積及肉膜的增厚、彈性差、以及纖維增生則加重了隱匿的程度[12]。這些原因共同造成了陰莖隱匿的外觀，因此手術(shù)方式也應(yīng)從這4個(gè)方面加以考慮，才能獲得最佳的手術(shù)效果。

我們?cè)谑中g(shù)過程中強(qiáng)調(diào)將包皮沿陰莖白膜表面進(jìn)行脫鞘松解，解決了陰莖體表面異常束帶附著，同時(shí)也糾正了發(fā)育不良的肉膜和Camper's筋膜所引起的病理改變。陰莖包皮經(jīng)充分脫鞘以后，陰莖根部充分暴露，腹側(cè)可顯露尿道海綿體球部，背側(cè)可顯露恥骨前脂肪組織。針對(duì)肥胖病人出現(xiàn)的陰莖隱匿情況，有學(xué)者主張?jiān)谛嘘幥o整形時(shí)局部切除腹壁脂肪組織[13]。而我們通過實(shí)踐摸索，在固定陰莖的時(shí)候，將陰莖背側(cè)的皮下組織、陰莖根部的海綿體白膜和恥骨前的脂肪組織縫合在一起，不僅不必切除脂肪，而且巧妙地利用了該處脂肪組織墊的彈性作用將陰莖向外擠推，起到良好的整形效果。因此，在將陰莖包皮脫鞘到靠近恥骨水平的時(shí)候，注意勿損傷破壞Scarpa's筋膜的完整性，以防其深層的脂肪組織外泄，進(jìn)而影響陰莖的固定效果。

隱匿陰莖患者的包皮分布不均，一般背側(cè)包皮較多，腹側(cè)不足。在手術(shù)過程中，我們通常沿背側(cè)中線切開包皮組織，將多余的外板從兩翼包繞陰莖體，以彌補(bǔ)腹側(cè)包皮的欠缺。在裁剪包皮的時(shí)候，必需注意充分松解狹窄環(huán)，并盡量少地保留外翻的包皮內(nèi)板，以利體液循環(huán)，降低術(shù)后水腫的概率。在早期的手術(shù)中，我們選擇在包皮狹窄環(huán)處切開包皮外板，然后將包皮脫鞘，但由于殘留過多包皮內(nèi)板組織，一些病人在術(shù)后出現(xiàn)了明顯的包皮水腫。因此在以后的包皮脫鞘過程中，我們都首先擴(kuò)張上翻包皮，在距離冠狀溝0.5至0.8cm左右的包皮內(nèi)板上做環(huán)形切口。由于多數(shù)隱匿陰莖患者的陰莖皮膚并不是真的缺少，多余的包皮內(nèi)板往往在縫合包皮傷口的時(shí)候被修裁丟棄，從而有效地避免了術(shù)后水腫的出現(xiàn)。如果有需要，亦可以將其外翻替代外板。包皮與系帶的縫合一定要保證無張力，以免造成陰囊皮膚受牽拉形成蹼狀陰莖，或陰莖頭下彎。在必要的時(shí)候，也可對(duì)腹側(cè)包皮采用Z形皮瓣吻合減輕皮膚張力[14]。

由于包皮抗感染能力強(qiáng)，我們常規(guī)在手術(shù)結(jié)束時(shí)用無菌敷料纏繞陰莖包扎傷口，3d左右拆除，傷口敞開，外用消毒液清洗護(hù)理局部。對(duì)年幼不配合的兒童，留置導(dǎo)尿管數(shù)日，能有效阻止傷口敷料被尿液污染。另外，在固定陰莖海綿體時(shí)一定要確?？p合深度，縫合過淺易引起縫線脫落、陰莖回縮；而縫合過深也可能會(huì)損傷到尿道。我們?cè)?jīng)出現(xiàn)過因固定位置過于靠近尿道，造成尿道狹窄、尿線纖細(xì)的情況。因此，除有利于護(hù)理以外，通過留置導(dǎo)尿，還可以在手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)尿道進(jìn)行探查，杜絕尿道損傷。

1 梁朝朝, 王克孝, 陳家應(yīng), 等. 合肥地區(qū)5 172名男性青少年外生殖器疾病的流行病學(xué)調(diào)查. 中華醫(yī)學(xué)雜志1997; 77(1): 15-17

2 Bergeson PS, Hupkin RJ, Bailey RB Jr,et a1. The inconspicuous penis.Pediatrics1993; 92(6): 794-799

3 張聰. 小兒隱匿型陰莖的診治進(jìn)展. 中華小兒外科雜志2004; 25(1): 79-81

4 Johnston JH. Concealed (buried) penis. In: Divid-Frank JV, Johnston JH, eds. Operative pediatric urology.Edinburgh UK Churchill Livingstone1990; 12: 233-235

5 Maizels M, Zaontz M, Donovan J,et al. Surgical correction of the buried penis: Description of a classif cation system and a technique to correct disorder.J Urol1986; 136(1 pt 2): 268-271

6 Borsellino A, Spagnoli A, Vallasciani S,et al. Surgical approach to the concealed penis: technical ref nements and outcome.Urology2007; 69(6):1195-1198

7 Lim DJ, Barraza MA, Stevens PS. Correction of retractile concealed penis.J Urol1995; 153(5): 1668-1670

8 Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Campdel l's Urology. Vol 2 [M].7th. Harcout Asia: WB Saunders, 2001. 2122-2123

9 Metcalfe PD, Rink RC. The concealed penis: management and outcomes.Curr Opin Urol2005; 15(4): 268-272

10 Perger L, Hanley RS, Feins NR. Penoplasty for buried penis in infants and children: report of 100 cases.Pediatr Surg Int2009; 25(2): 175-180

11 Higuchi TT, Yamaguchi Y, Wood HM,et al. Evaluation and treatment of adult concealed penis.Curr Urol Rep2012; 13(4): 277-284

12 Yu W, Cheng F, Zhang X,et al. Minimally invasive technique for the concealed penis lead to longer penile length.Pediatr Surg Int2010; 26(4): 433-437

13 Maizels M, Zaontz M, Donovan J,et al.Surgical correction of the buried penis: description of a classif cation system and a technique to correct the disorder.J Urol1986; 136(1 Pt 2): 268-271

14 Alter GJ, Ehrlich RM. A new technique for correction of the hidden penis in children and adults.J Urol1999; 161(2): 455-459

（2014-09-08收稿）

Treatment on concealed penis with the technique of foreskindeglove and three-site-f xation*

Sun Yang, Zhao Haiteng, He Rong, Chen Qimin, Sun Jie**Shanghai Jiaotong University School of Medicine Aff liated Shanghai Children's Medical Center, Shanghai 200127 China

Sun Jie, E-mail: ppdrsun@gmail.com

ObjectiveTo study and report a surgical procedure on the disease of concealed penis.MethodsDuring the last 5 years, 223 patients of concealed penis were treated in our hospital. The operation was done through the incision of circumcision. Foreskin was degloved deep to the root of the penis. Bilateral tunica albuginea was sutured together with the suprapubic Scarpa's fascia and preputial subcutaneous tissue. Dorsal slit was made to enlarge the opening of foreskin.ResultsAll patients recovered uneventfully with good cosmetic appearance, except penile shaft retraction occurred in 4 of them and foreskin inferior board edema in 11 of them. Conclusion The technique of foreskin-deglove and three-sitef xation is effective in treating concealed penis.

concealed penis/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.009

R 726.971.1

資助: 本課題受國(guó)家自然基金委員會(huì)81270689項(xiàng)目和上海市科委12ZR1419200項(xiàng)目資助
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, E-mail: ppdrsun@gmail.com