王惠紅 梁慧 王超國(guó) 俞寅 黃斌 何少峰 朱章國(guó) 沈柏華

PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的預(yù)防及臨床處理

王惠紅 梁慧 王超國(guó) 俞寅 黃斌 何少峰 朱章國(guó) 沈柏華

隨著經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）的日趨成熟，該手術(shù)已成為處理復(fù)雜上尿路結(jié)石的主要方法[1]，但術(shù)后嚴(yán)重出血仍是該手術(shù)最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，熟悉并掌握術(shù)后嚴(yán)重出血的預(yù)防和處理，對(duì)該手術(shù)廣泛開(kāi)展具有重要意義[2]。筆者回顧分析了我院收治的PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血患者的診斷及處理方法，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-01—2014-01新昌縣中醫(yī)院泌尿外科共行PCNL 202例。以術(shù)后嚴(yán)重出血的10例患者為研究對(duì)象（其中3例患者在外院實(shí)施手術(shù)，術(shù)后出血來(lái)我院就診），其中男6例，女4例；左側(cè)7例，右側(cè)3例；年齡33～67歲，中位年齡47.7歲。本組患者出血發(fā)生于PCNL術(shù)后1～7d，平均3～4d，主要表現(xiàn)為經(jīng)腎造瘺管引流出鮮紅色血性液體，同時(shí)伴有鮮紅色肉眼血尿。以一次性出血量＞400ml或反復(fù)多次少量出血致血紅蛋白下降＞20g/L為嚴(yán)重出血標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

1.2 治療方法 對(duì)于PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的患者，先行腎動(dòng)脈CT血管造影（CTA）確定有無(wú)明確的動(dòng)脈性出血點(diǎn)，對(duì)于有明確動(dòng)脈性出血點(diǎn)的患者，立即行數(shù)字減影血管造影（DSA）及栓塞術(shù)。對(duì)于CTA未發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈性出血點(diǎn)的患者，出血多為靜脈性，繼續(xù)行保守治療，包括：（1）暫時(shí)夾閉腎造瘺管；（2）患側(cè)臥位；（3）輸血、血漿、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持治療；（4）應(yīng)用抗感染藥物；（5）留置導(dǎo)尿，保持引流通暢。

本組較為典型的1例男性患者，57歲；因右腎結(jié)石行右側(cè)PCNL，術(shù)后第3天開(kāi)始出現(xiàn)嚴(yán)重出血，出血約400ml，血紅蛋白由120g/L下降至87g/L，血紅細(xì)胞壓積由37.3%下降至25.5%，予行腎動(dòng)脈CTA檢查，見(jiàn)右腎中極一假性動(dòng)脈瘤，直徑約1.0cm大小，行超選擇性腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，術(shù)后予鋼圈栓塞后止血成功。

1.3 隨訪 記錄患者血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、CTA圖像、DSA圖像等相關(guān)數(shù)據(jù)，術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪。出院時(shí)即告知患者3個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，10例患者均按期來(lái)院復(fù)診。

2 結(jié)果

本組10例患者在出血發(fā)生后均先行腎動(dòng)脈CTA檢查，經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)3例假性動(dòng)脈瘤，1例動(dòng)靜脈瘺，其余6例未發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈性出血點(diǎn)。3例假性動(dòng)脈瘤和1例動(dòng)靜脈瘺患者均予以行DSA檢查，在確認(rèn)出血點(diǎn)與CTA檢查結(jié)果一致后，予以鋼圈栓塞止血并獲成功。另6例患者考慮為靜脈性出血，繼續(xù)予以保守治療，包括絕對(duì)臥床休息、暫時(shí)夾閉腎造瘺管使腎盂內(nèi)壓力增高自行壓迫止血、輸血、輸注血漿、白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持治療、應(yīng)用抗感染藥物、留置導(dǎo)尿保持引流通暢、延遲1～2周拔除腎造瘺管等，促進(jìn)出血?jiǎng)?chuàng)面的早期愈合，6例患者均成功止血后出院。實(shí)施栓塞的4例患者，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白停止下降并逐漸回升，術(shù)后1～3d尿液及腎造瘺管引流液均逐漸變澄清。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，上述患者均未再次發(fā)生出血，腎功能均正常。

3 討論

3.1 PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的預(yù)防 PCNL首先需要建立一個(gè)經(jīng)皮膚到腎盂或腎盞的隧道為工作通道，在隧道建立過(guò)程中，由于穿刺、擴(kuò)張等操作要經(jīng)過(guò)腰部肌層及腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)，將不可避免地造成不同程度的出血，少量的出血術(shù)后會(huì)自行停止，而少數(shù)患者術(shù)后出血嚴(yán)重，需要進(jìn)一步鑒別和處理[5-6]，因此預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生尤為重要。筆者對(duì)此有如下體會(huì)：（1）經(jīng)皮腎穿刺通道的選擇是關(guān)鍵：經(jīng)B超掃描腎臟及內(nèi)部集合系統(tǒng)，選擇出經(jīng)皮膚通往目標(biāo)腎盞或腎盂的路徑，以距離皮膚最短、目標(biāo)腎盞內(nèi)腎乳頭顯示最清晰的路徑垂直進(jìn)針為佳，這樣可以最大限度地避開(kāi)較大血管的損傷。垂直進(jìn)針后取石、碎石過(guò)程中鞘管的擺動(dòng)是以腎實(shí)質(zhì)為支點(diǎn)的扇形擺動(dòng)，這樣對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷最小。若斜行進(jìn)入目標(biāo)腎盞，鞘管的擺動(dòng)會(huì)有撬裂腎實(shí)質(zhì)的可能，尤其對(duì)于有開(kāi)放腎手術(shù)史的患者，由于腎臟周?chē)慕M織粘連而較為固定，更易撬裂腎實(shí)質(zhì)，進(jìn)而撕裂其內(nèi)分布的弓狀動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈造成嚴(yán)重出血。（2）減少擴(kuò)張的次數(shù)：減少后續(xù)擴(kuò)張的次數(shù)也有利于減少?lài)?yán)重出血的發(fā)生，由于動(dòng)脈壁厚且圓滑，直接穿刺損傷動(dòng)脈的可能性極小，但穿刺針的側(cè)旁可能就有動(dòng)脈通過(guò)，后續(xù)的逐次擴(kuò)張過(guò)程中，擴(kuò)張桿的摩擦可能會(huì)造成動(dòng)脈壁的破裂導(dǎo)致出血，因此減少擴(kuò)張的次數(shù)也有利于避免動(dòng)脈損傷，同時(shí)也減少通道丟失的概率，本研究中筆者通常僅進(jìn)行2次擴(kuò)張就可完成穿刺通道的建立。

3.2 PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的臨床處理 對(duì)于已發(fā)生的PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血，筆者首先選擇進(jìn)行CTA檢查，CTA可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的腎動(dòng)脈性出血點(diǎn)[7]，以此檢查結(jié)果為依據(jù)，決定后續(xù)是繼續(xù)保守治療還是行DSA及栓塞處理。CTA可以顯示腎動(dòng)脈及其分支的三維空間走向圖像，若發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，有利于后續(xù)DSA操作者術(shù)前定位出血點(diǎn)，減少DSA的操作時(shí)間。CTA檢查在注射對(duì)比劑前先行CT平掃，有利于對(duì)殘余結(jié)石與出血點(diǎn)的鑒別；另外，夾閉的腎造瘺管在CTA檢查前應(yīng)松開(kāi)夾扣，以減低腎盂內(nèi)的壓力，便于出血點(diǎn)的顯示。

DSA作為有創(chuàng)的侵入性操作，且對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，有些基層醫(yī)院尚未常規(guī)開(kāi)展，需要上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助完成，故本研究中筆者未將DSA作為首選檢查。另外，在沒(méi)有明確出血點(diǎn)位置的情況下行DSA檢查，若未能發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)，是繼續(xù)尋找還是放棄，對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)是個(gè)兩難選擇，而且尋找出血點(diǎn)的過(guò)程中操作者接受射線輻射量增多。再者，一部分PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血患者經(jīng)CTA檢查排除動(dòng)脈性出血，考慮為靜脈性出血，則無(wú)需DSA檢查。因此，對(duì)PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的患者，筆者建議先行腎動(dòng)脈CTA檢查，為臨床治療提供依據(jù)。在明確動(dòng)脈性出血后，盡快行DSA檢查及栓塞處理；未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)的，多考慮為靜脈性出血，可以繼續(xù)保守治療。

[1]李為兵．經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及其防治[J]．中華泌尿外科雜志, 2012,33(1):10-12．

[2]伍筱梅,賴(lài)清,梁榮光,等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴(yán)重出血的DSA診斷和介入治療[J]．中華放射學(xué)雜志,2008,42(8):812-816．

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2014-08-08）

（本文編輯：胥昀）

紹興市科技局2012年科技計(jì)劃（2012D10054）

312500 新昌縣中醫(yī)院泌尿外科（王惠紅、梁慧、王超國(guó)、俞寅、黃斌、何少峰、朱章國(guó)）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（沈柏華）

梁慧，E-mail：lh20021102@163.com