陳圣華 徐衛(wèi)國(guó) 龔建程

育齡婦女痛風(fēng)1例附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳圣華 徐衛(wèi)國(guó) 龔建程

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎等，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全等[1]。

近年來痛風(fēng)的患病率呈上升趨勢(shì)，且有年輕化的傾向，已逐漸成為威脅人們健康的常見病和多發(fā)病，但育齡婦女痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎仍少見于報(bào)道。以“婦女、痛風(fēng)”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)搜索，國(guó)內(nèi)自1992年以來僅報(bào)道3例。筆者回顧了我院收治的l例育齡婦女痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的診療經(jīng)過，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)，探討相關(guān)機(jī)制。

患者 女，22歲。因“反復(fù)左踝關(guān)節(jié)、足背腫痛1年，復(fù)發(fā)1周”于2014年3月11日入院。入院1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)略受限，伴晨僵。無低熱盜汗、無視物眩暈、無夜間疼痛加重、無尿頻尿急、無腹痛腹瀉，曾在當(dāng)結(jié)晶；（3）具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X射線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者：①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；②炎癥表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰；③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色；⑤第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)發(fā)作累及第1跖趾關(guān)節(jié)；⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；⑧有可疑的痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩X線攝片顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹；11X線攝片顯示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)侵蝕；12關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。該患者滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)，診斷考慮原發(fā)性痛風(fēng)。治療予以依托考昔片（商品名：安康信，美國(guó)默沙東公司產(chǎn)品）120mg口服，1次/d及四妙丸6g，2次/d。5d后關(guān)節(jié)腫痛基本消失，出院后改依托考昔片60mg口服1次/d，繼續(xù)治療5d。關(guān)節(jié)腫痛消失2周后，改用苯溴馬隆片50mg口服，1次/ d，并囑多飲水，低嘌呤飲食，尿酸逐漸下降，已降至360μmol/L以下。

討論 近20年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，從上世紀(jì)80年代男性高尿酸血癥患病率1.4%、女性1.3%增加到2003年至2004年某地區(qū)男性患病率16.58%、女性7.88%，痛風(fēng)患病率男性0.83%、女性0.07%，其中男女患地診所就診，具體治療不詳，癥狀反復(fù)。我院門診2014年3月10日查：血沉（ESR）71mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）22.1mg/L，類風(fēng)因子（RF）、人類白細(xì)胞抗原-B27（HLAB27）陰性。入院后復(fù)查尿酸525μmol/L，血常規(guī)：紅細(xì)胞4.05×1012/L，白細(xì)胞6.1× 109/L，中性粒細(xì)胞比例66.4%，血小板240×109/L，CRP 26.8mg/L，ESR 50mm/h，大小便常規(guī)、結(jié)核感染T細(xì)胞、降鈣素原、補(bǔ)體C3、C4、肝功能等未見異常，免疫全套自身抗體系列、血管炎自身抗體系列、自身免疫性肝炎自身抗體系列均未見異常。2014年3月19日左踝關(guān)節(jié)MRI提示左踝關(guān)節(jié)積液。2014年3月21日左踝關(guān)節(jié)B超：左外踝皮下低回聲占位。2014年3月24日孕酮、雌二醇、促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素未見異常。2014年3月25日左踝關(guān)節(jié)單源雙能CT掃描：左外踝、第1跖骨遠(yuǎn)端周圍痛風(fēng)石形成。2014年3月25日左外踝局部腫塊針吸病理學(xué)檢查提示吸出豆腐渣樣物，鏡下見大量無結(jié)構(gòu)及散在組織細(xì)胞、結(jié)晶。采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1985年）[2]：具備下列3條中1條即可確診，（1）滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶；（2）痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查,證實(shí)含有尿酸鈉病比約20∶1[3]。由于雌激素能夠促進(jìn)尿酸排泄，因此育齡婦女患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的概率很低，關(guān)于育齡婦女的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的報(bào)道很少，國(guó)內(nèi)1992年至今僅3例。絕經(jīng)后隨著體內(nèi)雌激素水平下降，這種降尿酸的保護(hù)作用也減弱甚至消失[4]，因此痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎女性患者基本是絕經(jīng)后婦女。女性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者首次發(fā)病以踝關(guān)節(jié)為主[4]，與男性患者以第 1跖趾關(guān)節(jié)為主有一定的區(qū)別，這一特點(diǎn)與本文報(bào)道病例相符。

研究表明，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的重要生化基礎(chǔ)，高尿酸血癥的發(fā)生與年齡、性別、飲食有關(guān)。尿酸增多的主要原因是嘌呤代謝酶的缺陷。尿酸需要激活I(lǐng)L-1，才能引起炎性反應(yīng)，因此IL-1是啟動(dòng)痛風(fēng)急性炎性反應(yīng)至關(guān)重要的因子[5]。李長(zhǎng)貴等[6]研究初步明確致病基因所在的染色體區(qū)段，結(jié)果表明痛風(fēng)的致病基因與該位點(diǎn)連鎖，初步確定某家系痛風(fēng)變異致病基因存在于人體第4號(hào)染色體4q25區(qū)域。目前，全基因組關(guān)聯(lián)分析（GWAS）及Meta分析已在高尿酸血癥及痛風(fēng)的致病易感基因篩選方面取得一定成果，為今后深入了解其發(fā)病機(jī)制以及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供了依據(jù)[7]。又有研究證實(shí)原發(fā)性高尿酸血癥與代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、高血壓、腎損害等疾病密切相關(guān)。

根據(jù)雙能量球管掃描時(shí)尿酸鹽結(jié)晶對(duì)這兩種X線能量級(jí)存在不同的能量衰減，可以得到具有特征性的2種X線能量級(jí)下尿酸鹽結(jié)晶的CT值變化，從而檢測(cè)出體內(nèi)不同部位的尿酸鹽結(jié)晶沉積。Choi等[8]回顧性分析了30例關(guān)節(jié)炎患者的雙能量CT（DECT）圖像，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者的DECT圖像均顯示尿酸鹽沉積，敏感度100%，特異度100%。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎確診后應(yīng)立即給予消炎止痛藥物治療，包括非甾體抗炎藥（NSAIDS）、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素，同時(shí)受累關(guān)節(jié)應(yīng)冷敷及避免活動(dòng)。嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀而秋水仙堿或NSAIDS治療無效者，或年老、肝腎功能不全或心力衰竭的患者，可采用或合用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲強(qiáng)龍、地塞米松等[9]。另外，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)當(dāng)是目標(biāo)治療，治療目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L（60 mg/L）、最終無痛風(fēng)發(fā)作以及痛風(fēng)石溶解。痛風(fēng)石的治療：應(yīng)使患者的血尿酸持續(xù)處于低水平，最好＜300μmol/L（50mg/L）[10]。國(guó)內(nèi)外均曾報(bào)道利用依那西普的抗TNF作用能明顯抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活和多形核白細(xì)胞（PMN）在體內(nèi)的募集，從而抑制炎癥的發(fā)生，用以治療難治性重癥痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎[11]，可以在NSAIDS、糖皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)提供另一種治療方法。

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2014-09-01）

（本文編輯：胥昀）

325200 瑞安市人民醫(yī)院骨傷科

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