藍(lán)威

雙側(cè)去骨瓣減壓結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測治療雙額葉腦挫裂傷伴腦疝16例分析

藍(lán)威

雙額葉腦挫裂傷伴腦疝患者病情危重，如不及時進(jìn)行手術(shù)治療會迅速危及患者的生命。我科2010-01—2012-12采用雙側(cè)去骨瓣減壓結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測治療了16例雙額葉腦挫裂傷伴腦疝的患者，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 16例患者中男9例，女7例，年齡16～53歲，平均（28.0±3.6）歲。其中車禍傷8例，高處墜落傷5例，摔傷3例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5分7例，6～8分9例。一側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大6例。術(shù)前CT檢查提示雙額顳葉廣泛腦挫裂傷伴硬膜下血腫，環(huán)池消失。6例伴顱底骨折，4例伴額葉腦內(nèi)血腫，9例中線結(jié)構(gòu)有明顯移位，6例合并枕骨骨折，4例合并額顳骨骨折。患者入院后均立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，行急診開顱手術(shù)治療。5例患者在傷后3h內(nèi)手術(shù)，11例在傷后3～6h內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前甘露醇針250ml快速靜脈滴注以降低顱內(nèi)壓，行氣管插管保持氣道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，保證血壓及血氧飽和度穩(wěn)定。對失血性休克患者予以及時輸血、補液治療。根據(jù)腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫范圍設(shè)計雙側(cè)手術(shù)切口。盡量去除蝶骨嵴外側(cè)緣，暴露前顱窩底及中顱窩底。雙側(cè)額部骨窗之間保留寬約3cm骨橋，避免損傷矢狀竇。術(shù)中同時去除雙側(cè)骨瓣。剪開硬腦膜前如果發(fā)現(xiàn)硬腦膜張力過高，則在雙側(cè)額部硬腦膜各切開約2cm，釋放部分硬腦膜下積血及血性腦脊液。待顱內(nèi)壓降低后再放射狀剪開硬腦膜，降低術(shù)中腦膨出的風(fēng)險。清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及破碎腦組織，必要時切除部分額極腦組織減壓。術(shù)畢用顳肌筋膜或人工腦膜減張縫合硬腦膜。顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置于硬膜下，自手術(shù)切口旁引出并固定。術(shù)前深昏迷及存在呼吸功能障礙的患者行氣管切開術(shù)保持氣道通暢。

1.3 術(shù)后治療 所有患者術(shù)后均進(jìn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。危重患者予以呼吸機(jī)輔助呼吸。每日監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析。采用頭高15°～30°臥位，鼻飼流質(zhì)飲食。記24h出入量，保持出入量基本平衡。昏迷患者予以肢體氣壓治療，避免深靜脈血栓形成。采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（美國強(qiáng)生公司產(chǎn)品）進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。當(dāng)顱內(nèi)壓＞20mmHg予以甘露醇針250ml快速靜脈滴注或呋塞米針20mg靜脈注射降低顱內(nèi)壓。監(jiān)測3～7d后拔除顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭避免顱內(nèi)感染。3例患者因顱內(nèi)壓持續(xù)增高＞20mmHg，急診復(fù)查頭顱CT提示遲發(fā)性腦出血，再次行開顱血腫清除術(shù)；2例患者顱內(nèi)壓持續(xù)增高＞30mmHg，急診復(fù)查頭顱CT提示彌漫性腦水腫。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后患者隨訪6個月～2年，按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價手術(shù)療效：（1）恢復(fù)良好：恢復(fù)良好，能恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，CT檢查無陽性結(jié)果；（2）輕度殘疾：尚存某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；（3）重度殘疾：意識清楚，生活需他人照料，CT檢查有所好轉(zhuǎn)；（4）植物生存：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；（5）死亡。

2 結(jié)果

16例患者中死亡3例（18.75%），其中2例（12.50%）死于腦干功能衰竭，1例（6.25%）因經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療后死亡。對生存的13例患者隨訪6個月～2年，其中恢復(fù)良好7例（43.75%），輕度殘疾4例（25.00%），重度殘疾2例（12.50%）。

3 討論

重型顱腦損傷是成年人最常見的致死、致殘原因，而顱內(nèi)壓升高是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡和殘疾最直接的原因。細(xì)胞缺血、炎癥反應(yīng)激活、神經(jīng)元和星形細(xì)胞腫脹、血管源性水腫是導(dǎo)致腦腫脹的重要機(jī)制[1]。20mmHg是顱內(nèi)壓的閾值，是患者不良預(yù)后的一個獨立危險因素，顱內(nèi)壓超過20mmHg對患者的病情發(fā)展極為不利[2]。腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，腦灌注壓降低，腦缺血，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重腦腫脹。治療的目的是控制顱內(nèi)壓和保證適當(dāng)?shù)哪X灌注壓來滿足腦血供。去骨瓣減壓術(shù)可以有效降低顱內(nèi)壓，減少腦疝和死亡的發(fā)生。去骨瓣減壓后能提高患者腦組織氧分壓，增加減壓區(qū)的腦血供，改善患者預(yù)后[3]。Girotto等[4]報道傷后24h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)且骨窗面積＞25cm2能夠改善患者預(yù)后。而對雙額葉腦挫裂傷伴腦疝患者僅行單側(cè)去骨瓣減壓不能有效降低顱內(nèi)壓，緩解腦疝，術(shù)中還可能發(fā)生急性腦膨出，使腦干移位遭受二次損傷。本組患者均在術(shù)前根據(jù)腦挫裂傷范圍設(shè)計好雙側(cè)開顱手術(shù)方案，同時去除雙側(cè)額顳部骨瓣，每側(cè)骨窗范圍在8cm×10cm～12cm× 15cm。剪開硬腦膜前如果發(fā)現(xiàn)硬腦膜張力很高，則在雙側(cè)額部硬腦膜各切開約2cm釋放部分硬腦膜下血腫及血性腦脊液，待顱內(nèi)壓降低后再放射狀剪開硬腦膜，可降低術(shù)中腦膨出的風(fēng)險。

前瞻性研究表明低血壓和低氧血癥是導(dǎo)致腦外傷患者死亡和長期神經(jīng)功能障礙的危險因素[5]。術(shù)中應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓，及時輸血避免術(shù)中失血導(dǎo)致的急性血壓下降。術(shù)前深昏迷及呼吸功能障礙患者行氣管切開術(shù)保持氣道通暢。危重患者術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助呼吸避免發(fā)生低氧血癥。

傷后48h平均顱內(nèi)壓是重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，對重型顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測具有以下優(yōu)點：（1）能盡早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫及遲發(fā)性顱內(nèi)出血：以前多根據(jù)GCS評分、瞳孔大小、瞳孔對光反射變化及CT復(fù)查來評估病情變化，而持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測所反映的顱內(nèi)壓增高變化，往往先于顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)[6]；（2）目前重型顱腦損傷患者術(shù)后多根據(jù)經(jīng)驗使用甘露醇等脫水劑，用量過大可造成水、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭和高滲性非酮癥昏迷；而大量使用后，脫水劑降顱內(nèi)壓效果下降，容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以減少甘露醇的用量[7]，降低高滲脫水劑引起的水、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等風(fēng)險。本研究中患者術(shù)后均進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，有助于評估病情，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血，指導(dǎo)脫水劑的使用。本研究患者病死率18.75%，預(yù)后良好率43.75%，優(yōu)于國外文獻(xiàn)的類似報道。綜上所述，雙側(cè)去骨瓣減壓治療雙額腦挫裂傷伴腦疝患者具有以下優(yōu)點：（1）能夠有效降低顱內(nèi)壓；（2）雙側(cè)同時行去骨瓣減壓可使雙側(cè)顱內(nèi)壓同步下降，避免腦干等中線結(jié)構(gòu)移位遭受二次損傷；（3）緩慢釋放部分硬腦膜下血腫及血性腦脊液，待顱內(nèi)壓降低后再放射狀剪開硬腦膜，可降低術(shù)中腦膨出的風(fēng)險。筆者認(rèn)為雙額腦挫裂傷伴腦疝患者的救治應(yīng)掌握以下原則：（1）盡早行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)；（2）保持患者呼吸道通暢，并嚴(yán)格掌握氣管插管、氣管切開適應(yīng)證；同時嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度避免發(fā)生低血壓和低氧血癥；（3）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓，合理使用脫水藥物；（4）雙側(cè)均衡地緩慢降低顱內(nèi)壓，防止腦組織移位。

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2014-05-13）

（本文編輯：胥昀）

323300 遂昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科