米坤龍，梁 冰，劉 奇，薛希相，郭曉偉

山西省大同煤礦集團公司總醫(yī)院骨科（大同037000）

封閉負壓吸引(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)最早被應(yīng)用于急性皮膚軟組織缺損創(chuàng)面細菌感染等并發(fā)癥的預防，能夠有效地清理和控制傷口，顯著地促進肉芽組織的生長，并可以促進感染創(chuàng)面的愈合。目前VSD技術(shù)治療截癱褥瘡創(chuàng)面的細菌微生物學研究尚無報道。本文對我院2009年6月—2012年12月VSD治療截癱褥瘡創(chuàng)面微生物學檢測情況進行回顧性分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男23例，女1例；年齡28～76歲，平均59歲。截癱時間為1年～36年，平均24年。胸椎骨折截癱16例，腰椎骨折截癱8例。就診時間在褥瘡發(fā)生后13 d～74 d，平均32 d。骶尾坐骨結(jié)節(jié)部褥瘡21例，其中13例合并股骨大轉(zhuǎn)子部壓瘡；3例發(fā)生在髂嵴、足踝部。分度為Ⅲ～Ⅳ度，創(chuàng)面面積4 cm×3 cm～10 cm×8 cm，創(chuàng)面深度0.5～2.5 cm。

1.2 材料 （1）醫(yī)用泡沫材料，武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的VSD材料，包括高分子泡沫材料，多側(cè)孔的硅膠引流管，聚胺酯和丙烯酸半透膜，三通接頭。（2）一次性使用無菌采樣拭子（浙江拱東醫(yī)療科技有限公司）。（3）瓊脂固體培養(yǎng)基平板。（4）5%CO2恒溫培養(yǎng)箱。（5）全自動細菌分析儀。（6）負壓源，便攜式電動負壓吸引器或者床旁中心負壓系統(tǒng)。

1.3 治療方法 24例中采用VSD治療18例。對創(chuàng)面適度清創(chuàng)，傷口做首次細菌培養(yǎng)和藥物敏感檢測。VSD敷料充填創(chuàng)面基底，連通引流管并與周圍皮膚縫合固定。半透膜覆蓋敷料和引流管并固定于傷口周圍皮膚上，用系膜法封閉固定管道以完好封閉創(chuàng)面，接通負壓源，檢測封閉情況。調(diào)節(jié)并維持負壓為（-120）～（-100）mmHg。檢查敷料塌陷和半透膜下有無積液情況，持續(xù)負壓吸引48 h后改間斷吸引，吸引5 min停止3 min。對引流液進行微生物學檢測。每7～12 d更換一次材料，更換時傷口分泌物取材進行微生物學檢測。根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況，決定是否再次進行VSD敷料覆蓋引流術(shù)。去除VSD后，根據(jù)褥瘡創(chuàng)面生長修復情況，選擇游離植皮或直接縫合修復刨面、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法。3例經(jīng)VSD治療后采用美皮康/美鹽敷料（Mesalt dressing）填敷傷口后無菌紗布包扎。

傳統(tǒng)方法治療6例。稀釋碘伏和滅菌鹽水清洗創(chuàng)面，無菌敷貼粘貼傷口或用美皮康/美鹽敷料填敷包扎，1次/2～3 d。

1.4 細菌培養(yǎng) 傷口分泌物或VSD引流物送進行細菌涂片染色分析，接種到瓊脂固體培養(yǎng)基平板上37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中細菌培養(yǎng)24 h～48 h。培養(yǎng)的細菌調(diào)制成一定濃度的菌液，植入鑒定和藥敏板上進行孵育，全自動細菌分析儀下進行微生物學檢測。根據(jù)檢測結(jié)果選用敏感抗生素。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，細菌培養(yǎng)結(jié)果等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法計算，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組24例，住院時間1～13個月，平均5.4個月。共進行細菌培養(yǎng)82人次，其中74人次培養(yǎng)陽性。其中大腸桿菌屬29人次（39%），銅綠假單孢菌21人次（28%）,致病葡萄球菌17人次（23%），鮑曼不動桿菌4人次（5%）,其他菌群3人次（5%）。詳見表1。

表1 24例患者褥瘡創(chuàng)面細菌

傷口內(nèi)的致病菌以臨床常見致病菌為主，鼻克雷伯菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、液化沙雷菌等菌群在部分傷口內(nèi)檢出。后續(xù)培養(yǎng)各種菌群變化，銅綠假單孢菌增長18%,致病葡萄球菌增長13%,鮑曼不動桿菌增長2%,培養(yǎng)結(jié)果陰性增長7%。呈負載增長的有大腸桿菌屬-1.22%,其他菌群-3.66%。變化趨勢見圖1。

圖1 褥瘡創(chuàng)面VSD治療菌群變化趨勢

傷口內(nèi)耐藥性強的細菌多次培養(yǎng)呈相同結(jié)果，常見皮膚居住菌群被抑制。VSD和常規(guī)治療比較，致病菌的變化情況基本一致。詳見表2～表3，圖2。VSD治療前后多次細菌培養(yǎng)比較，菌群種類變化差異無統(tǒng)計學意義。顯示VSD和常規(guī)治療能夠在帶菌情況下愈合。

表2 截癱褥瘡VSD治療與常規(guī)換藥細菌培養(yǎng)比較

表3 褥瘡創(chuàng)面細菌培養(yǎng)致病菌變化情況(n，%)

圖2 褥瘡傷口治療前后細菌培養(yǎng)對照

3 討論

褥瘡主要是由于神經(jīng)營養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血營養(yǎng)不良而發(fā)生的變性壞死，常見于機體衰弱、癱瘓以及長期臥床患者。近年來，VSD技術(shù)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于治療外科各種急慢性創(chuàng)面，在增加創(chuàng)面血流量、促進創(chuàng)面肉芽組織生長、減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周組織水腫、供濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境、創(chuàng)面封閉減少外源菌群污染、充分引流傷口滲液和分泌物、減少細菌數(shù)量促進傷口愈合等方面，是有積極意義的。對于滲液較多的創(chuàng)面，VSD能夠引流出帶菌創(chuàng)面的滲出液和液化壞死組織，從而減少細菌數(shù)量和創(chuàng)面毒素再損傷[1]。截癱褥瘡創(chuàng)面多數(shù)為滲液較少的創(chuàng)面，創(chuàng)面組織由角化表皮、壞死組織、肉芽組織及纖維瘢痕構(gòu)成，VSD對這種創(chuàng)面的引流作用和細菌生長繁殖的影響則受到一定限制。

封閉負壓引流能夠改善創(chuàng)面血流量，傷口局部組織氧分壓相對較好，這種組織環(huán)境能夠提供帶菌組織內(nèi)或細胞內(nèi)的需氧菌和兼性厭氧菌生長所需的氧和二氧化碳，所以在傷口局部組織內(nèi)或潮濕的VSD敷料中，存在的某些需氧細菌和兼性厭氧菌能夠生長。VSD治療時，傷口局部不能得到良好沖洗，引流一定時間后泡沫敷料和引流管易于堵塞，引流不暢時創(chuàng)面中的帶菌壞死組織易發(fā)感染。閔定宏等[2]發(fā)現(xiàn)，難愈性創(chuàng)面經(jīng)VSD治療后，有部分傷口再次形成竇道不愈合的情況。孫搖凱等[3]對不同感染切口利用VSD治療時進行傷口細菌培養(yǎng)，傷口內(nèi)培養(yǎng)出凝固酶陽性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等菌群。另有研究[4]證實，封閉負壓吸引對于傷口中的致病微生物的清除作用有一定限度，僅22%的傷口中載菌量是減少的。封閉負壓吸引狀態(tài)下傷口中生長的微生物菌群不受明顯影響，而且隨著封閉負壓吸引治療的延續(xù)，傷口內(nèi)定植的細菌量保持在104～106之間[5]。

回顧我院VSD治療的截癱褥瘡患者的微生物學檢測結(jié)果，創(chuàng)面內(nèi)檢出鼻克雷伯菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌和液化沙雷菌群應(yīng)當為人體居住菌局部污染或移入所致，一般情況下為非致病性菌群。傷口中檢出的可致病菌群為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、中間腸桿菌、鮑曼不動桿菌，有些創(chuàng)面為以上細菌混合生長。初次細菌培養(yǎng)中，大腸桿菌屬陽性率比例最高，應(yīng)當和褥瘡創(chuàng)面細菌污染有很大關(guān)系。本組研究中，褥瘡發(fā)生部位多在骶尾部。封閉負壓吸引一定時間后，褥瘡傷口內(nèi)培養(yǎng)出葡萄球菌的機率有所增加，比如MARSA，而且封閉負壓吸引治療和傳統(tǒng)換藥治療時褥瘡創(chuàng)面內(nèi)的細菌數(shù)量無明顯差異（P=0.157）。我們認為，截癱褥瘡傷口中的微生物菌群難以通過負壓吸引的方法有效清除。

Mou?s等[6]進行的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，封閉負壓吸引治療對傷口內(nèi)的菌量的影響和常規(guī)換藥治療無明顯差別，兩種治療方法傷口內(nèi)負載的菌群總量是穩(wěn)定的，而且封閉負壓吸引傷口內(nèi)非產(chǎn)氣革藍氏陰性桿菌減少，金黃色葡萄球菌數(shù)量增加。與我們的細菌培養(yǎng)結(jié)果相似。研究者還發(fā)現(xiàn)，厭氧微生物量在封閉負壓吸引傷口和常規(guī)換藥傷口內(nèi)都沒有明顯變化，傷口愈合過程不因細菌生長而停滯，傷口愈合是由多種因素共同作用的結(jié)果。所以傷口內(nèi)有細菌的定居并非預示著感染，封閉負壓吸引治療下傷口內(nèi)的菌群狀態(tài)會改變，但并非偏向于導致傷口感染。就傷口內(nèi)生長的細菌種類、細菌的致病力和機體對細菌致病性的抵抗力而言，后者要比傷口內(nèi)的細菌數(shù)量顯得更重要一些。

眾多報導指出，負壓吸引在軟組織液化壞死明顯的急性炎癥傷口作用明顯，能清潔傷口分泌物，引流傷口中的滲液，能夠減少傷口內(nèi)細菌量?？梢哉J為，封閉負壓吸引對傷口內(nèi)細菌的影響主要是，由于負壓作用下的沖洗引流作用，傷口滲液多時對細菌的沖洗清潔作用明顯，反之則較差。所以，負壓吸引在慢性炎癥傷口和截癱褥瘡傷口的早期應(yīng)用時作用明顯，當組織急性炎癥消退，滲液減少，傷口遷延不愈變?yōu)槁匝装Y傷口時（如截癱褥瘡傷口），負壓吸引對于創(chuàng)面的沖洗清潔作用明顯降低。當創(chuàng)面滲液較少，干燥的引流成分堵塞引流管時，敷料內(nèi)和/或傷口邊緣局部區(qū)域形成小的密閉腔隙，這部分區(qū)域成為細菌生長增殖的良好培養(yǎng)基和有利微環(huán)境，存留在此處的菌群往往繼續(xù)增殖。同時抗菌藥物治療本身就可以造成菌群失調(diào)，耐藥性致病菌在傷口內(nèi)持續(xù)增殖。所以封閉負壓吸引治療對于截癱褥瘡傷口的肉芽組織和瘢痕組織內(nèi)生長的細菌不能發(fā)揮良好的沖洗引流作用。相反，靜脈滴入的抗菌藥物在傷口局部因引流作用而不能達到殺菌或抑菌濃度和量度，這對于組織間隙內(nèi)或細胞內(nèi)生長的細菌不能有效抑制其生長。但這種傷口局部帶菌狀態(tài)并不能阻斷傷口的愈合過程。

一般情況下，VSD治療前需要對傷口進行有效徹底清創(chuàng)。但截癱褥瘡傷口病程遷延、骶尾部等處壓瘡反復發(fā)生，炎性肉芽組織增生明顯，過于清創(chuàng)能引起創(chuàng)面繼發(fā)出血。所以VSD治療截癱褥瘡傷口的適應(yīng)證應(yīng)認真把握，適時進行封閉負壓吸引治療。在負壓吸引作用減弱時，要及時變換治療方案，及時進行創(chuàng)面處理，根據(jù)創(chuàng)面大小與部位選擇Ⅱ期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮等方法封閉，或創(chuàng)面直接拉攏縫合，還可創(chuàng)面常規(guī)換藥包扎以期傷口自然愈合。

封閉負壓吸引治療和常規(guī)換藥治療的截癱褥瘡傷口都是帶菌傷口，在封閉負壓吸引和抗菌素治療下，仍然定居著可致病菌群。封閉負壓吸引治療面積較大和多發(fā)的Ⅲ～Ⅳ度褥瘡，一般不能替代外科手術(shù)干預。封閉負壓吸引只是治療褥瘡傷口的措施之一，而且在早期應(yīng)用效果較好。合理的抗菌素應(yīng)用、改善機體營養(yǎng)狀況、增強機體免疫力有利于截癱褥瘡創(chuàng)面早期愈合。

由于本研究系回顧性分析，截癱褥瘡發(fā)病部位多，VSD應(yīng)用的次數(shù)和具體情況各不相同，加之例數(shù)有限，不同患者傷口分泌物采集和細菌培養(yǎng)的次數(shù)、時間間隔不一樣，不同患者防治感染時應(yīng)用的抗生素種類、應(yīng)用時限各不一樣，而且采集的標本沒有進行厭氧菌培養(yǎng)，所以今后尚需多中心、大樣本隨機對照研究，進一步分析封閉負壓吸引治療對于截癱褥瘡傷口細菌生長的影響。

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