馬亮亮，安雪青，張樹朋，蘇 鋒，呂健東，邵建平，趙建勛

營養(yǎng)支持與重癥急性胰腺炎預后的相關性

馬亮亮1，安雪青1，張樹朋1，蘇 鋒1，呂健東1，邵建平1，趙建勛2

目的：探討營養(yǎng)支持對重癥急性胰腺炎（SAP）預后的影響。方法：將32例SAP患者于入院后第1周內(nèi)隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)(E)組8例、腸外營養(yǎng)(P)組12例、腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)(C)組12例，在常規(guī)治療的同時，分別給予不同方式的營養(yǎng)支持。結果：C組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于E組、P組，外周血白蛋白及血糖水平優(yōu)于E組、P組。結論：腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)不僅可以促進腸道功能的恢復和營養(yǎng)狀況的維持，對減少SAP并發(fā)癥和病死率具有積極作用。

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；預后

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，均符合相關診斷標準[2]，CT檢查證實存在胰腺壞死，發(fā)病48 h后C反應蛋白水平不同程度升高。對于符合診斷標準的患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)(E)組、腸外營養(yǎng)(P)組及腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)組(C)3組。其中男性18例，女性14例；患者年齡21～59歲；發(fā)病原因：暴飲暴食9例，酗酒6例，膽源性胰腺炎8例，高脂血癥、高鈣血癥5例，其他4例；Balthazar CT分級：D級、E級；APACHE II評分（12.5±4.4）分。3組年齡、性別、病因、病情分級及CT分級上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 治療方法 3組均接受吸氧、禁食水、胃腸減壓、按公斤體重給予靜脈營養(yǎng)支持、維持水電平衡、解痙、控制血糖、奧曲肽肌注、靜脈應用廣譜抗生素等基礎治療。全腸外營養(yǎng)支持組通過中心靜脈及外周血管，連續(xù)密閉輸液法24 h均勻輸入營養(yǎng)液。根據(jù)體重及生化指標計算出營養(yǎng)液內(nèi)葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質及維生素需要量，監(jiān)測各項參數(shù)。E組及C組在入院時即在內(nèi)鏡下置入鼻胃管及鼻腸管，并確保鼻腸管置入Treitz韌帶下方30 cm空腸內(nèi)，使胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng)同時進行。早期采用腸外營養(yǎng)治療患者，在腹脹減輕的情況下，經(jīng)鼻腸管滴注生理鹽水或5%葡萄糖，若無不適，次日加量，以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液為主，并輔以米湯、果汁，容量及熱量根據(jù)患者耐受性調(diào)節(jié)。根據(jù)生化指標及機體狀態(tài)調(diào)整營養(yǎng)液的成分、濃度及滴注速度，同時相應減少靜脈營養(yǎng)液給予量。

1.3 手術指征 治療過程中發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫、胰腺假性囊腫或胰腺壞死合并感染者；膽源性胰腺炎伴有壺腹部結石嵌頓，合并膽道梗阻或膽道感染者；雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀持續(xù)惡化者。

1.4 預后觀察 評價指標包括臨床指標（腹部CT、器官衰竭、是否手術、并發(fā)癥發(fā)生及病死率）及實驗室指標（血淀粉酶、血白蛋白及血糖）。

1.5 統(tǒng)計學方法 對所得數(shù)據(jù)應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均值±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

表1 3組患者一般資料比較

2 結果

2.1 臨床評價指標比較 C組發(fā)生單個或多器官衰竭的患者例數(shù)明顯少于E組及P組 中轉手術治療的例數(shù)與病情及個體差異有直接關系，3組無明顯差異性。術后并發(fā)癥及死亡C明顯少于對照組（腸瘺，胰瘺，腹腔積血，胰腺壞死后感染，傷口感染，導管感染等并發(fā)癥，其中感染性休克1例，死于多器官功能衰竭1例）。見表2。

表2 3組患者臨床評價指標比較（n，%）

2.2 各組外周血淀粉酶、白蛋白、血糖檢測結果比較 第1 d、第3 d三組監(jiān)測指標無明顯差異；進行積極治療后各組血AMY水平明顯降低，組間無顯著差異。隨著時間延長，C組白蛋白水平高于其他兩組(P＜0.05)，血糖值水平低于其他兩組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 3組患者實驗室評價指標比較

3 討論

SAP的治療過程中，營養(yǎng)支持發(fā)揮著重要的作用。傳統(tǒng)觀念認為，SAP患者應嚴格禁食，通過腸外營養(yǎng)，使胰腺有較長的靜息與修復時間，故臨床上腸外營養(yǎng)常達2～3周才轉為腸內(nèi)營養(yǎng)。隨著對SAP腸道屏障功能下降、細菌移位和腸源性感染認識的加深，長期腸外營養(yǎng)所帶來的臨床問題（如導管感染，全腸外營養(yǎng)超過1周腸黏膜出現(xiàn)萎縮，誘發(fā)腸道細菌移位等）已不容忽視。腸道除對食物進行消化及營養(yǎng)吸收外，還在阻止腸道內(nèi)細菌及毒素進入血液循環(huán)中起著極其重要的作用，腸黏膜功能障礙已被證實為導致SAP患者感染性并發(fā)癥的原因之一。已有臨床研究證實，對于危重癥患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療結果優(yōu)于腸外營養(yǎng)[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)其優(yōu)點主要有：減少腸道細菌移位風險，增加腸道血流量，防止腸黏膜萎縮。SAP患者腸道菌群的改變及腸道屏障功能減弱將會導致發(fā)生胰腺壞死后感染的風險，因此SAP患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)具有理論上的優(yōu)勢。但臨床實踐中的一些殘酷的現(xiàn)實使我們對這些研究結果的可行性并不樂觀，實際上在應用EN途徑對胰腺疾病患者進行營養(yǎng)支持的過程中，諸如胃癱、腸梗阻、胰瘺、腸瘺、血管出血等并發(fā)癥并非偶然可見，而像小腸壞死這類嚴重并發(fā)癥也時有報道。這樣看來，針對胰腺疾病營養(yǎng)支持策略的選擇或許應當是原則性與個體化相互之間的配合與補充。胰腺的外分泌功能受到頭期、胃期及腸期的刺激調(diào)節(jié)。激素調(diào)節(jié)主要在腸期發(fā)揮作用，腸期的胰液分泌是胰腺分泌活動中的最重要環(huán)節(jié)，迷走神經(jīng)通過胰腸反射直接作用于胰腺。EN營養(yǎng)治療途徑符合消化生理需要，具有并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)勢，但具體到胰腺疾病患者則需要兼顧到EN治療對胰腺本身、重建的消化道、以及能量需求等方面的影響因素。另外，亦有報道指出，對于胰十二指腸切除術后的患者，過早的EN治療會影響到其他臟器功能的恢復。30%～50%的SAP患者于治療過程中通過CT及手術發(fā)現(xiàn)胰腺發(fā)生壞死后感染，而在發(fā)生胰腺發(fā)生壞死后感染的患者，其發(fā)生器官衰竭及死亡的比例也最高。壞死胰腺組織發(fā)生感染的機制目前仍不清楚，但部分研究及臨床數(shù)據(jù)顯示：胃腸道可能是其感染源[3-4]。臨床上多采用廣譜抗生素預防感染。對于急性壞死性胰腺炎手術時機的選擇目前也存在爭議，多數(shù)研究者認為，對SAP患者早期施行手術，其死亡率及術后并發(fā)癥的發(fā)生率均較高，尤其是對于沒有胰腺感染征象的患者更應謹慎[5]。本研究通過對預后觀察評價顯示早期綜合治療明顯優(yōu)于單項措施。綜上所述，胰腺疾病營養(yǎng)支持策略的選擇應當是原則性與個體化相互之間的配合與補充，這樣不僅可以促進腸道功能的恢復和營養(yǎng)狀況的維持，對減少感染性并發(fā)癥和病死率具有積極的作用。

[1]周晏林，杜蓉，肖光榮．全腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性重癥胰腺炎患者預后影響的臨床觀察[J].華西醫(yī)學,2010,25（12）:2185-2188．

[2]王興鵬，許國銘．中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志,2004,24(3)：190-192．

[3]Berzin TM,Rocha FG,Whang EE,et al.Prevalence of primary fungal infections in necrotizing pancreatitis[J].Pancreatology,2007,7 (1):63-66．

[4]吳興茂，吉凱強，汪海源，等．全腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎的胰腺壞死性感染的預防作用的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2013, 23(4):101-104．

[5]邱奇,吳咸中．急性重型胰腺炎的診斷與治療進展[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2005,11(3):264-266．

（收稿：2013-06-08 修回：2013-12-10）

（責任編輯 齊清會）

R657.5+1

A

1007-6948(2014)01-0059-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.018重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）病程兇險，變化迅速復雜，并發(fā)癥多，病死率高。隨著對腸道屏障功能研究逐步深入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越受到關注[1]。2009年9月—2012年12月，我院共收治32例SAP患者，隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)（E）組、腸外營養(yǎng)（P）組及E加P（C）組，分別給與不同方式的營養(yǎng)支持，現(xiàn)報告如下。

1.天津市第五中心醫(yī)院普外科（天津 300450）

2.北京大學第一醫(yī)院普外科（北京 100034）