趙曉峰，龔劍秋，錢 宇,張 軍

經(jīng)雙側(cè)椎弓根通道椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤

趙曉峰1，龔劍秋2，錢 宇1,張 軍1

目的：探討經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根通道椎體后凸成形術(shù)在胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤治療中的臨床療效和安全性。方法：對17例胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者共25椎節(jié)行經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根通道球囊擴(kuò)張，骨水泥注入。對患者疼痛程度及功能障礙情況分別采用視覺模擬評分和功能障礙指數(shù)于治療前后進(jìn)行評估。對骨水泥滲漏情況，各例術(shù)后以正側(cè)位X線平片判斷骨水泥滲漏為X線平片滲漏率，以注射節(jié)段CT薄層掃描評判骨水泥滲漏為CT滲漏率,進(jìn)行統(tǒng)計計算。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，無一例癥狀性骨水泥滲漏發(fā)生。術(shù)后胸腰背痛緩解明顯。VAS評分術(shù)前為（7.2±1.1）分、術(shù)后3 d內(nèi)為（2.3±0.9）分、術(shù)后3個月為（2.5±1.1）分。ODI評分術(shù)前為（70.1±1.1）分、術(shù)后3 d內(nèi)為（33.1±1.2）分、術(shù)后3個月為（35.2±1.4）分。計算得骨水泥X線平片滲漏率為32%，CT滲漏率為38%。結(jié)論：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可有效緩解椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者腰背部疼痛，改善患者日常生活功能；雙側(cè)穿刺通道可降低骨水泥滲漏率及減少癥狀性骨水泥滲漏發(fā)生。

椎體后凸成形術(shù)；椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤；雙側(cè)通道；骨水泥滲漏

隨著惡性腫瘤診斷和治療技術(shù)的提高，腫瘤患者生存期明顯延長，腫瘤發(fā)生近遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移亦逐年增多，據(jù)統(tǒng)計約60%～80%癌癥患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[1]，胸腰椎椎體又是脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤最好發(fā)的部位。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)、簡單、有效方法，能及時固定病損椎體，從而達(dá)到緩解疼痛，提高生活質(zhì)量的效果[2]。然而，經(jīng)單側(cè)椎弓根通道椎體后凸成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤存在部分患者疼痛緩解不明顯，滲漏率偏高等問題，為此，我院自2010年7月—2013年3月對17例椎體轉(zhuǎn)移性病變患者，累及胸腰椎椎體共25椎節(jié)，通過經(jīng)雙側(cè)椎弓根通道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，取得良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例術(shù)前均經(jīng)攝正側(cè)位胸腰椎平片以及MRI掃描檢查，以T2加權(quán)像高信號，T1加權(quán)像低信號或等信號證實均為椎體轉(zhuǎn)移性病變并明確目標(biāo)椎體。其中男4例，女13例；年齡62～86歲，平均年齡（68.4±5.2）歲。病變節(jié)段范圍為T5～L4，胸椎18個、腰椎7個，單椎體10例、兩椎體6例、三椎體1例。其中肺癌轉(zhuǎn)移7例、乳腺癌轉(zhuǎn)移4例、前列腺癌轉(zhuǎn)移3例、不明來源的椎體腫瘤3例。所有患者均有不同程度胸腰背部疼痛，日常生活不能自理，行動困難或不便。

所有患者均行腹部B超，心電圖，生化全套，凝血酶原時間檢查，了解患者基本情況，剔除以下病例：⑴椎體塌陷超過70%者。⑵椎體腫瘤已經(jīng)嚴(yán)重破壞椎弓根無法穿刺及腫瘤病變侵犯椎管30%以上者。⑶存在脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀者。⑷因嚴(yán)重心肺功能不全而不能俯臥的患者以及凝血功能明顯異常的患者。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在局部浸潤麻醉下完成經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)，采用上海凱利泰公司椎體成形球囊擴(kuò)張系統(tǒng)。骨水泥為德國賀利氏產(chǎn)品（heraeus，Heraeus Medical GmbH）。患者術(shù)前完善檢查，排除明顯手術(shù)禁忌，并經(jīng)胸腰椎3.0MRI檢查明確責(zé)任節(jié)段。

術(shù)中取俯臥位，腹部懸空，防止受壓。術(shù)前建立靜脈輸液通道，以備術(shù)中有意外情況可及時用藥控制，監(jiān)測血壓和血氧飽和度。消毒鋪巾前在“C”型臂X線機(jī)透視下作目標(biāo)節(jié)段雙側(cè)椎弓根體表定位并標(biāo)記，當(dāng)椎體存在旋轉(zhuǎn)時應(yīng)調(diào)整C臂機(jī)的角度，或調(diào)整患者體位，使傷椎在顯示屏上顯示雙側(cè)椎弓根投影對稱。消毒鋪巾后局部浸潤麻醉穿刺時，以注射針頭再次透視體內(nèi)定位確認(rèn)。胸腰椎均采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針法，正側(cè)位透視下，正位針尖不超過椎弓根內(nèi)緣；側(cè)位針尖不低于椎弓根下緣。穿刺過程中反復(fù)喚驗患者下肢感覺運(yùn)動變化。雙側(cè)穿刺通道建立后，依次作雙側(cè)球囊擴(kuò)張，將調(diào)制好的骨水泥置入骨水泥推管后，當(dāng)骨水泥到達(dá)拉絲期，即當(dāng)骨水泥剛剛不粘橡膠手套時，可作為骨水泥初始注入的時間點[3]。先在一側(cè)注射，另一側(cè)去除推桿，僅留置外套管使椎體內(nèi)部通過對側(cè)通道與外界相通，以避免注射時椎體內(nèi)產(chǎn)生過高的壓力。一側(cè)注射完成后，與對側(cè)交換操作。全程透視下監(jiān)視注射過程，側(cè)位顯示骨水泥到達(dá)椎體后1/3區(qū)域時即停止注入骨水泥，記錄每個椎體注入的骨水泥量。術(shù)后保持臥床3 h后可翻身活動，24 h后即可起床活動。

1.3 療效評定方法 術(shù)前、術(shù)后第3 d內(nèi)、術(shù)后三個月隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（visual analog score，VAS）評估患者疼痛程度，以O(shè)swsetry功能障礙指數(shù)（oswsetry disability index,ODI)評估患者日常生活能力。

1.4 影像學(xué)評估指標(biāo) 術(shù)后各穿刺注射椎體在正側(cè)位X線平片以及薄層CT掃描判斷，分別觀察椎間隙、椎體前緣、椎體側(cè)方、椎管內(nèi)的滲漏情況。其中CT薄層掃描為平均每一椎節(jié)6層。以百分比記錄平片滲漏率和CT滲漏率。全部影像資料由兩名施行椎體成形手術(shù)超過50例的主任醫(yī)師分別統(tǒng)計，取平均值。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。各項指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后三個月隨訪時比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。責(zé)任椎體均完成雙側(cè)經(jīng)皮穿刺，雙側(cè)椎弓根通道建立下進(jìn)行骨水泥注射。注射量在胸椎為1.5～3.0 mL，平均2.2 mL；腰椎為2.5～4.5 mL，平均3.0 mL。

術(shù)后患者疼痛迅速緩解，術(shù)前與術(shù)后患者VAS評分，ODI指數(shù)評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 術(shù)前術(shù)后隨訪時VAS及ODI評分情況

骨水泥滲漏情況以X線正側(cè)位片評估25椎節(jié)為椎間隙滲漏2椎節(jié)，椎體前緣滲漏2椎節(jié)，椎體側(cè)方滲漏2椎節(jié)，椎體前方合并側(cè)方滲漏為1椎節(jié)，椎管內(nèi)滲漏0椎節(jié)，X線平片滲漏率為32%。CT薄層掃描為平均每一椎節(jié)6層，共150層，在同一層面不同方向滲漏作累計計算。其中一例為胸椎術(shù)后可見肺部點狀骨水泥影，經(jīng)肺部增強(qiáng)CT掃描后證實為肺部微小栓塞灶，亦計算入內(nèi)。統(tǒng)計計算得滲漏點共57處，包括椎管方向滲漏共8處，均為椎弓根及椎體后緣邊界性滲漏，測量均不超過椎體后緣2 mm，計算CT滲漏率為38%。

3 討論

脊柱椎體是惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的常見部位，發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移雖然是腫瘤的晚期表現(xiàn)，但是發(fā)生在骨組織或脊柱的轉(zhuǎn)移并不意味著生命的終結(jié)，只要全身主要臟器功能未出現(xiàn)明顯衰竭患者還是有可能獲得較長生存時間。但如果脊柱轉(zhuǎn)移部位發(fā)生骨折坍塌，導(dǎo)致劇烈疼痛，臥床癱瘓，將對患者造成毀滅性精神打擊，以至于全身狀況迅速惡化。另一方面很多患者經(jīng)過原發(fā)病灶手術(shù)治療和放療化療已經(jīng)無法耐受大型脊柱手術(shù)[4]，椎體成形手術(shù)通過經(jīng)皮微創(chuàng)的方法將骨水泥注入轉(zhuǎn)移腫瘤病變椎體，強(qiáng)化椎體、恢復(fù)椎體穩(wěn)定性從而起到止痛和預(yù)防椎體骨折癱瘓。

3.1 椎體成形術(shù)對轉(zhuǎn)移瘤椎體的止痛及預(yù)防骨折作用 腫瘤組織破壞導(dǎo)致椎體發(fā)生微骨折和壓縮性骨折引起脊柱不穩(wěn)是疼痛的主要原因，其次腫瘤組織本身直接對椎體內(nèi)外神經(jīng)末梢的侵犯也導(dǎo)致疼痛。骨水泥在轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤止痛機(jī)理方面主要是穩(wěn)固了被腫瘤組織破壞、骨折的椎體以及骨水泥固化過程中單體聚合發(fā)出的熱量破壞神經(jīng)末梢，殺滅腫瘤細(xì)胞，阻止腫瘤細(xì)胞生長。

3.2 建立雙側(cè)注射通道的意義 由于轉(zhuǎn)移瘤椎體較之骨質(zhì)疏松椎體后壁破損更多見，臨床統(tǒng)計腫瘤型椎體骨水泥滲漏率更高。雙側(cè)球囊擴(kuò)張后椎體內(nèi)可產(chǎn)生空穴，有利于骨水泥在低壓力環(huán)境下注射，童培建等[5]對照研究球囊擴(kuò)張組骨水泥滲漏率遠(yuǎn)低于非球囊組。由于轉(zhuǎn)移瘤椎體內(nèi)膠凍樣病變組織阻礙，使骨水泥無法很好滲透彌散，再者注射過程中骨水泥逐漸占據(jù)椎體內(nèi)空間，隨著空氣壓力積聚易造成骨水泥瞬間迸散，導(dǎo)致嚴(yán)重的椎管內(nèi)滲漏，產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)損害。在本組病例操作過程中在一側(cè)注射時，另一側(cè)放入推桿時可明顯感覺到椎體內(nèi)壓力，可觀察到推桿“上浮”現(xiàn)象。雙側(cè)建立通道并非追求骨水泥的注射量，而是為了起到排氣管、減壓閥的作用。國內(nèi)有報道單側(cè)椎弓根外途徑治療胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤亦取得良好的療效[6]，較之單側(cè)椎弓根外途徑椎體成形術(shù)，我們認(rèn)為單側(cè)穿刺為了達(dá)到椎體內(nèi)骨水泥均勻分布，勢必加大外展角度，才能使注射點位于棘突中點或超過棘突，對于胸椎穿刺是比較危險的，易致椎管內(nèi)損傷，造成癱瘓；對于腰椎，?？蓪?dǎo)致神經(jīng)根損傷，腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。而椎弓根外途徑容易造成胸膜損傷、氣胸等并發(fā)癥，椎弓根骨性通道保護(hù)下無論穿刺還是注射骨水泥都是最安全的。雙側(cè)穿刺經(jīng)椎弓根途徑可以減少每一側(cè)骨水泥注射量，降低滲漏風(fēng)險，同時雙側(cè)置管可以減少透視次數(shù)，在一側(cè)穿刺不理想時，可僅作對側(cè)注射，另一側(cè)保留起減壓作用，無需重新定位穿刺另一側(cè)，從而減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間。

3.3 骨水泥注射量與療效及安全性的關(guān)系 骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)最主要的并發(fā)癥，國外有文獻(xiàn)報道滲漏發(fā)生率為49.2%[7]，國內(nèi)亦有研究報道一組包括骨質(zhì)疏松性骨折、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤在內(nèi)的301例經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)的骨水泥滲漏率，其中X線平片滲漏率為40%，CT滲漏率為61.82%[8]，本組研究X線平片滲漏率為32%，CT滲漏率為38%均低于相關(guān)報道。轉(zhuǎn)移腫瘤椎體骨質(zhì)破壞均較嚴(yán)重，目前聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）仍然是最常用骨水泥填充物，為了減少癥狀性椎管內(nèi)滲漏，我們傾向于較少的骨水泥注射量。本組研究骨水泥注射量在胸椎為1.5～3.0 mL，平均2.2 mL；腰椎為2.5～4.5 mL，平均3.0 mL。國外體外生物力學(xué)研究表面恢復(fù)椎體硬度達(dá)到穩(wěn)固椎體時各椎體只需要小劑量骨水泥就能使椎體上的壓力正常分布[9-10]。 Sun等[11]認(rèn)為當(dāng)骨水泥注入量達(dá)到椎體空間5%～15%時就具有預(yù)防骨折的作用，據(jù)Gangi[12]研究，對于腫瘤轉(zhuǎn)移椎體，無論胸椎還是腰椎，骨水泥注入達(dá)1.5 mL就可以獲得滿意的止痛效果，由此可見椎體骨水泥注入量與術(shù)后疼痛緩解效果并不呈正相關(guān)。另外骨水泥滲漏具有滯后性，在骨水泥推注停止后仍可向周緣彌散滲漏，本組病例均在側(cè)位透視影像骨水泥達(dá)椎體后緣1/3處即停止注射。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是一項操作相對簡單，對患者基本條件限制較少的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，能有效緩解椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的疼痛，強(qiáng)化椎體，避免出現(xiàn)截癱，改善患者生存期內(nèi)生活質(zhì)量。雙側(cè)通道減壓注射可明顯降低骨水泥滲漏率，提高該項手術(shù)的安全性。

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（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

Kyphoplasty via Bilateral Vertebral Pedicle Channelin the Treatment for Thoracolumbar Vertebral Metastatic Tumors

ZHAO Xiao-feng,GONG Jian-qiu,QIAN Yu,et al.Shaoxing People’Hospital of Zhejiang Province,Shaoxing(312000),China

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of the kyphoplasty via percutaneous bilateral pedicle channels in the treatment for thoracolumbar vertebral metastatic tumor.MethodsTotally 17 cases,and 25 vertebral segments with thoracolumbar vertebral metastatic tumors underwent kyphoplasty via bilateral pedicle channel,balloon expansion,and bone cement injection.The degree of pain and dysfunction of patients were assessed with visual analogue scale before and after treatment.Lateral view of X-ray plain film was used to assess the leakage situation of bone cement for all the cases postoperatively.Fine cut CT scanning of the injected segments was used to assess the leakage of bone cement.ResultsAll patients underwent the surgeries,and no symptomatic bone cement leakage occurred.The preoprative VAS was 7.2±1.1,and VAS ws 2.3± 0.9 and 35.2±1.4 at 3 days and 3 months postoperatively respectively.The leakage rate was 32%based on X-ray and 38%based on CT scanning.Conclusionthe kyphoplasty via percutaneous bilateral pedicle channels will reduce the pain of the thoracolumbar vertebral metastatic tumor effectively.

Kyphoplasty;vertebral metastatic tumor;bilateral channels;leakage

R739.92

A

1007-6948(2014)01-0031-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.009

浙江省紹興市人民醫(yī)院1.骨科；2.康復(fù)科（紹興 312000）

錢 宇，E-mail：doctor120@hotmail.com