蘇汝康，郭 斌

54例隱匿性甲狀腺癌診治的回顧性分析

蘇汝康，郭 斌

目的：探討隱匿性甲狀腺癌的診斷方法及手術方式。方法：回顧性分析54例隱匿性甲狀腺癌患者的臨床病理資料，采用SPSS 13.0統計軟件進行t檢驗、卡方檢驗及Kaplan-Meier生存曲線分析。結果：超聲檢查者54例，其中檢出微小結節(jié)43例，CT檢查者27例，其中14例發(fā)現甲狀腺占位，9例有淋巴結轉移；成功隨訪46例，其中甲狀腺腺葉、峽部切除術者（腺葉、峽部切除組）32例，行甲狀腺腺葉、峽部切除、改良頸淋巴結清除術（腺葉、峽部切除、淋巴結術組）者14例，死亡4例；腺葉、峽部切除組平均生存時間(84.0±29.5)個月，腺葉、峽部切除、淋巴結術組(75.6±36.8)個月（P=0.486）。結論：輔助檢查是隱匿性甲狀腺癌的必要診斷方法，手術為治療隱匿性甲狀腺癌的主要手段。

隱匿性甲狀腺癌;診斷；治療

隱匿性甲狀腺癌（occult cancer of the thyroid, OCT）是甲狀腺乳頭狀腺癌的一個特殊亞型，約占所有甲狀腺癌的6%～35%[1]，具有低侵襲性和生物學行為趨于良性的特點，指腫瘤直徑≤1.0 cm的甲狀腺癌（無論有無區(qū)域淋巴結轉移或遠隔臟器轉移），病理學上稱之為微小癌[2]。OCT區(qū)域淋巴結轉移發(fā)生率約1/3，且可發(fā)生遠處轉移并引起死亡。由于腫瘤體積小，無特殊癥狀[3]，臨床漏診率高，多因其他甲狀腺疾病行手術治療的標本中或尸檢時偶然發(fā)現，或者因頸部淋巴結轉移時才被重視。如何在術前判斷甲狀腺微小結節(jié)的性質，來決定是否手術治療，成為臨床工作的難題[4]。我院2003年1月—2013年1月共收治54例，占同期438例甲狀腺癌的12.3%，現回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共54例，男11例，女43例；年齡19～62歲（中位年齡44.6歲）。病程3～51個月，平均24.5個月。表現為單側甲狀腺腫塊26例，雙側甲狀腺彌漫性腫大23例，雙側多發(fā)癌灶5例。

1.2 臨床癥狀及術前輔助檢查

1.2.1 臨床癥狀 54例中33例因甲狀腺結節(jié)而就診，其中13例僅經超聲、手術探查發(fā)現微小結節(jié)；11例以頸淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，經超聲檢查發(fā)現同側甲狀腺微小結節(jié)；10例體檢發(fā)現甲狀腺腫物。

1.2.2 輔助檢查 54例均經超聲檢查，檢出微小結節(jié)43例，其中界限清楚、有包膜19例，邊界不清或無

山西省河津市人民醫(yī)院普外科（運城 043300）通信作者：蘇汝康；E-mail:hjsrmyypwk@163.com包膜結節(jié)24例，淋巴結轉移10例；最小結節(jié)直徑0.3 cm。CT檢查27例，14例發(fā)現甲狀腺占位，9例有淋巴結轉移；11例行細針穿刺細胞學檢查，8例為甲狀腺癌，3例無確切診斷。

1.3 手術方式 術中快速冰凍報告為癌者31例，均行甲狀腺腺葉、峽部切除術。術中快速冰凍為良性腫瘤、術后病理證實為OCT者23例，均于2周內行甲狀腺腺葉、峽部切除術。術前頸淋巴結腫大為首發(fā)癥狀者11例，術中探及腫大淋巴結者3例，9例在頸內靜脈鏈，5例在氣管食管溝區(qū)，行單側或雙側頸淋巴結改良清掃術，均無食管、喉返神經、甲狀旁腺受累及氣管筋膜侵犯。

1.4 術后處理方法 乳頭狀癌及濾泡狀癌患者術后給予甲狀腺素片（后改為優(yōu)甲樂）口服，復查甲狀腺功能，1次/月。根據甲狀腺功能調節(jié)用藥劑量，促甲狀腺激素（TSH）水平控制在0.34 μIU/L水平以下。未進行放射性碘治療。

1.5 隨訪 術后定期復查甲狀腺功能和頸部彩超，隨訪5～125個月（中位隨訪時間61個月）。其中8例失訪；46例成功得到隨訪，甲狀腺腺葉、峽部切除術32例，甲狀腺腺葉、峽部切除、改良頸淋巴結清除術者14例。

1.6 統計學處理 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，采用Kaplan-Meier生存曲線進行生存分析，Log-Rank檢驗法檢驗不同術式的生存率差異，以P＜0.05為差異顯著性標準。

2 結果

2.1 臨床病理結果 54例中腫瘤直徑＜0.5 cm者17例，≥0.5 cm者37例。14例行VI區(qū)淋巴結清掃術，術后淋巴結陽性11例，8例在頸內靜脈鏈，3例在氣管食管溝區(qū)，其中和B超檢查一致者5例，準確率為50%，和CT檢查一致者6例，準確率為67.7%；最小結節(jié)直徑0.3 cm。CT檢查27例，14例發(fā)現甲狀腺占位；乳頭狀癌43例，濾泡狀癌9例，髓樣癌2例，合并良性腫瘤9例，合并結節(jié)性甲狀腺腫31例。按中國抗癌協會采納的國際抗癌協會年第6版TNM分期，均為I期。

2.2 隨訪結果 根據手術方式分成甲狀腺腺葉、峽部切除術組（下稱腺葉、峽部切除組）和甲狀腺腺葉、峽部切除、改良頸淋巴結清除術組（腺葉、峽部切除、淋巴結術組），見表1。腺葉、峽部切除組32例，其中6例復發(fā)，再行殘葉切除術；2例死亡，1例術后于83個月死于甲狀腺癌肺轉移，1例術后于63個月死于甲狀腺癌肝轉移。腺葉、峽部切除、淋巴結術組14例，其中3例復發(fā)，再行殘葉切除術；2例死亡，1例術后第121個月死于甲狀腺癌全身多發(fā)轉移，1例甲狀腺癌甲狀腺葉切除術后79個月死于外傷。其余患者未見復發(fā)，均健在。兩組患者間相關臨床病理參數比較，差異均不顯著（P＞0.05）。

表1 兩組患者間相關臨床病理參數比較

2.3 兩組患者生存時間比較 以生存時間為橫軸，以生存率為縱軸，采用Kaplan-Meier法進行生存分析（圖1）。兩組生存率逐漸下降，腺葉、峽部切除組生存時間為（84.0±29.5）個月，稍高于腺葉、峽部切除、淋巴結術組的（75.6±36.8）個月。log-lank檢驗顯示，兩組生存率差異不明顯（χ2=0.485，P=0.486＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥 腺葉、峽部切除組術后暫時性手足麻木5例，暫時性聲音嘶啞0例；腺葉、峽部切除、淋巴結術組暫時性聲音嘶啞1例，暫時性手足麻木4例，測電解質示：血鈣范圍為1.69～2.02 mmol/L，未進行甲狀旁腺激素水平監(jiān)測，考慮為一過性低鈣血癥引起，均在術后1～3周逐漸恢復。無永久性手足抽搐和聲音嘶啞，無術后大出血和呼吸困難等嚴重并發(fā)癥。見表2。

圖1 隱匿性甲狀腺癌患者術后生存曲線分析

表2 2組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

由于OTC的生物學特性和臨床特征，即病灶小，甲狀腺結節(jié)不易觸到，所以詳細的查體是OCT診斷不可缺少的。本組11例以頸部淋巴結腫大為主要癥狀，臨床查體未能發(fā)現、后經超聲、手術探查發(fā)現微小結節(jié)，病理證實為乳頭狀微小癌。提示部分患者以頸部淋巴結腫大就診時，甲狀腺仍無可捫及的腫物，此時應注意檢查甲狀腺。但由于OTC臨床上多呈隱匿性，目前影像學檢查是術前發(fā)現和診斷本病主要手段[5]。近年來，超聲儀能檢出小至2～3 mm的甲狀腺結節(jié)[6]，是目前隱匿性甲狀腺癌診斷特異性和敏感性較高的檢查手段，日益受到臨床重視[7]。本研究中，我們進行B超檢查檢出微小結節(jié)43例，提示其對臨床查體未能觸及的結節(jié)檢出率較高，且使用方便、經濟、無創(chuàng)，可作為甲狀腺疾病的首選常規(guī)檢查[8]，但對有可疑超聲影像的微小結節(jié)，需行手術治療并經病理檢查確診。CT檢查和B超在診斷甲狀腺癌頸淋巴結轉移的準確率分別為81%和60%，故CT診斷甲狀腺癌頸淋巴結轉移的價值高于B超檢查[9]，有助于了解淋巴結轉移的情況，甚至對所謂超聲檢查的盲區(qū)如肺、縱隔，也能很好地顯示其轉移灶。本組CT檢查27例，14例發(fā)現甲狀腺占位，提示由于原發(fā)灶瘤體較小。對未侵犯甲狀腺周圍組織及未出現頸部淋巴結轉移的，在OCT診斷方面無特別的優(yōu)勢。

由于缺少前瞻性的研究，對于OCT的治療一直存在爭議，主要焦點集中在手術方式的選擇上，隨著近年來研究的不斷深入，國外已經把全甲狀腺切除術作為常規(guī)治療方式。本研究中，腺葉、峽部切除組32例，生存時間（84.0±29.5）個月，高于腺葉、峽部切除、改良頸淋巴結清除術組（14例）的（75.6± 36.8）個月，雖兩組生存率之間差異無顯著性，仍提示甲狀腺腺葉、峽部切除術療效較好，間接提示手術治療方式與治療效果無關，而手術指征對于OCT的治療具有重要意義。分析其原因可能與OCT的病理學特點及生物學特征有關[10]：OCT以乳頭狀癌占絕大多數，這也在本研究中得到進一步證實（本研究中乳頭狀癌占84.4%），治療以外科手術和內分泌治療為主，手術后加用甲狀腺素片治療預后良好；其次，隱匿癌常發(fā)生在結節(jié)性甲狀腺腫的基礎上，癌腫和正常結節(jié)很難明確區(qū)分。因此，對于隱匿性甲狀腺癌的手術方式宜采取在保留能滿足正常生理功能的正常甲狀腺組織基礎之上盡可能切除其余的甲狀腺組織。這樣既能切除病灶防止復發(fā)，又能滿足患者正常的生理功能，提高生活質量。但對術前已經有頸淋巴結轉移者，還是應該行根治性或各種改良性甲狀腺癌聯合根治術，但本研究中，預防性清除組與頸淋巴結未切除組的復發(fā)率之間差異無顯著性，提示是否行頸淋巴結清除術對于OCT來說目前仍有爭議。

[1]Yang GC，LiVolsi VA，Baloch ZW.Thyroid micro carcinoma fine needle aspiration diagnosis and histologic follow-up[J].Int J Surg Pathol，2002，20(2):133-139.

[2]Boucek J,Kastner J,Skrivan J,et al.Occult thyroid carcinoma[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2009,29(6):296-304.

[3]Jemal A,Tiwari RC,Murray T,et al.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2004,54（1）:8-29

[4]Piersanti M,Ezzat S,Asa SL.Controversies in papillary microcarcinoma of the thyroid[J].Endocrine Pathol,.2003,14（3）:183-191.

[5]王俊鋼.隱匿性甲狀腺癌 68例診治分析 [J].臨床合理用藥. 2011，12（12C）:127-129.

[6]Wang N,Xu Y,Ge C,et al.Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma[J].Head Neck,2006,28（12）:1077-1083.

[7]管一帆，魏華，董冰媛，等.超聲在甲狀腺微小癌診斷中的應用進展[J].實用醫(yī)藥雜志,2011,28（3）：272-274.

[8]韓冰,孫洪利,馬凱.甲狀腺微小癌診治分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2009，15（5）：369-371.

[9]Kin E，Park JS，Son KR，et al.Preoperative diagnosis of cervical metastatic lymph nodes in papillary thyroid carcinoma comparison of ultrasound，computed tomography and combined ultrasound with computed tomographyJ[J].Thyoid，2008，18(4):411-418.

[10]張燕忠，馮變喜.隱匿性甲狀腺癌的影像與病理相關性分析[J].實用醫(yī)學影像雜志，2006，7（3）：148-150.

（收稿：2013-07-20 修回：2013-12-26）

（責任編輯 石承先）

Diagnosis and Surgical Treatment for Occult Thyroid Cancer:Report of 54 Cases

Su Ru-kang，Guo Bin Department of General Surgery,People's Hospital of He-jin City,City Yun-cheng,Shan’xi province,（043300）China

Objective To investigate the diagnosis and surgical therapy of occult cancer of the thyroid (OCT).MethodsThe clinicopathological data of 54 cases of OCT were retrospectively analyzed by SPSS13.0 statistical software through t testing,chi-square test and Kaplan-Meier method.ResultsAll 54 patients were performed with ultrasonography and 43 cases were detected with mini nodules in the thyroid gland,27 with CT scan and 14 cases with thyroid lesions;11 patients were male and 43 female.Forty-six cases’were followed-up,of them 32 patients underwent unilateral lobe with isthmus resection and 12 got modified radical neck dissection,four patients died respectively.The mean survival time of patients after unilateral lobe with isthmus resection was（84.0±29.5）months,which was slightly higher than（75.6±36.8）months for those with modified radical neck dissection,though there was insignificant difference in the survival rates between the two groups（χ2=0.485，P=0.486＞0.05）. Conclusion Accessary examinations are necessary to establish the diagnosis for occult cancer of the thyroid(OCT),with surgical procedure as the major treatment method.

Occult cancer of thyroid;diagnosis;treatment

R736.1

A

1007-6948(2014)01-0021-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.006