余春 毛興龍 林水泉 徐天生 曾雪云 劉明勝 王李華

●診治分析

腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥18例

余春 毛興龍 林水泉 徐天生 曾雪云 劉明勝 王李華

門靜脈高壓癥是我國的常見病、多發(fā)病。食管靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因之一，而脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)已成為外科干預(yù)的首選術(shù)式。隨著外科觀念的改變和腹腔鏡技術(shù)的成熟與完善，不少學(xué)者采用腹腔鏡治療門靜脈高壓癥[1-2]，完全腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)也有報(bào)道[3]。近年來，筆者在腹腔鏡巨脾切除術(shù)基礎(chǔ)上，成功為18例有上消化道出血史的門靜脈高壓癥患者施行了腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇靜脈離斷術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-03—2013-02入住我科門靜脈高壓癥患者18例，男12例，女6例，年齡28～72（43.3±12.6）歲；其中乙型肝炎后肝硬化8例，血吸蟲病肝硬化7例，混合性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例；所有患者均有不同程度的脾腫大、脾功能亢進(jìn)和不同程度的出血史。其中8例為上消化道大出血急診入院，經(jīng)內(nèi)科保守治療控制出血后轉(zhuǎn)入外科。術(shù)前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1～4.4（2.86±1.11）×109/L；血小板計(jì)數(shù)23～52（41.20± 8.43）×109/L；凝血酶原時(shí)間12.4～19.8（17.13±2.27）s；總膽紅素9.9～38.8（21.15±7.28）μmol/L；白蛋白28.4～36.9（32.91±3.92）g/L；脾臟長徑15.2～23.4（18.30±2.16）cm；6例無腹水，12例為少量腹水。肝功能Child-Pugh分級：A級7例，B級11例；心肺功能基本正常。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)行保肝、補(bǔ)充維生素K1治療，輸新鮮血漿改善凝血功能，補(bǔ)充足夠熱量，糾正低蛋白，維持在30g/L以上，消除腹水。術(shù)前2h輸血小板10U提升血小板數(shù)。

1.2.2 手術(shù)步驟 （1）體位：患者頭側(cè)抬高10°～30°，右側(cè)傾斜30°～45°。術(shù)者站在患者雙下肢之間，助手站在患者兩側(cè)，在臍上、劍突下、左鎖骨中線肋緣下5cm及左腋前線肋緣下分別作10、5、5及12mm穿刺孔，穿刺的位置根據(jù)脾臟大小調(diào)節(jié)，氣壓為13～15mmHg。手助腹腔鏡時(shí)切口選為左上腹經(jīng)腹直肌切口，長度約6.5cm。（2）脾切除：腹腔鏡進(jìn)入腹腔常規(guī)探查，先以超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，在胰腺上緣找到脾動脈，予以結(jié)扎。從內(nèi)側(cè)游離胃脾韌帶，切斷胃短血管，將胃底與脾臟完全游離。遇較粗大血管（直徑≥3 mm）游離、置鈦夾后切斷。然后切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，切斷脾臟后外側(cè)腹膜后的附著組織。最后處理脾門，從主操作孔置入直線切割閉合器（美國強(qiáng)生公司Endo-GIA）切閉脾蒂血管，切除脾臟。將游離的脾臟放入標(biāo)本袋暫置于盆腔，可待手術(shù)結(jié)束時(shí)在上腹部作4～5cm小切口或經(jīng)手助切口，剪碎后取出。（3）賁門周圍血管離斷：患者改頭高仰臥位，沿緊貼胃壁分離胃大小彎及賁門周圍血管，較小的血管直接以超聲刀凝固切斷，較大的血管以鈦夾結(jié)扎后切斷，腔鏡下充分游離食管下段6～8cm，徹底離斷高位食管支。（4）引流：徹底沖洗術(shù)野，檢查脾床無活動性出血后，脾窩處放置引流管自左腋前線穿刺孔引出。

2 結(jié)果

12例患者在完全腹腔鏡下完成，6例患者因術(shù)中出血、脾臟巨大暴露不清改在手助腹腔鏡下完成。手術(shù)時(shí)間110～210（152.11±39.80）min；術(shù)后排氣時(shí)間43～92（74.17±15.72）h；術(shù)后出血量70～700（262.13±163.44）ml；術(shù)后發(fā)熱（＞37.5℃）時(shí)間1～9（5.25±2.80）d；術(shù)后住院時(shí)間8～29（13.68±6.82）d；住院費(fèi)用3.0～6.4（4.12±1.15）萬元。8例患者術(shù)后2～4d腹腔引流管引流出腹水400～600ml/d，經(jīng)處理后彩超復(fù)查腹水基本消失；1例患者術(shù)后3d嘔血300ml，伴黑便800g。經(jīng)急診胃鏡檢查診斷應(yīng)激性潰瘍伴出血，予以對癥治療，2個(gè)月后胃鏡復(fù)查示潰瘍明顯縮小。外周血白細(xì)胞、血小板都在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后隨訪4～40個(gè)月，平均24個(gè)月，腹脹、納差、乏力癥狀明顯改善，脾功能亢進(jìn)糾正，血白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板恢復(fù)正常。無死亡患者，無食管、胃瘺、胰漏、脾靜脈血栓形成、肝衰竭的發(fā)生。隨訪期間無食管下段胃底靜脈曲張破裂再出血。

3 討論

脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷是治療門靜脈高壓出血、脾功能亢進(jìn)的手術(shù)方式之一，因這類患者大多一般情況較差，理論上更適于選擇微創(chuàng)手術(shù)以減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)腹腔鏡下脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)的適應(yīng)證，目前尚未統(tǒng)一規(guī)定。本研究排除嚴(yán)重心肺功能不全、不能耐受手術(shù)者，所有手術(shù)爭取完全鏡下完成，術(shù)中出血、脾臟巨大暴露不清改手助腹腔鏡下完成手術(shù)。上腹部手術(shù)史、明顯的脾周圍炎、Child C級患者仍是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。

術(shù)中大出血是腹腔鏡下脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，必須認(rèn)真對待：（1）這類患者常存在肝臟功能障礙，又常合并血小板減少，因此手術(shù)中容易發(fā)生較難控制的大出血，腹腔鏡下止血較開腹手術(shù)更困難，術(shù)前改善肝功能和凝血功能尤為重要。術(shù)前應(yīng)放置胃管，改善暴露。由于巨脾切除及斷流后可能引起胃腸道運(yùn)動的減弱，并有出血、穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)，胃管的放置也有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。術(shù)中、術(shù)后將血壓調(diào)控到合理范圍，減少創(chuàng)面大出血的發(fā)生率。術(shù)后腹水的處理，應(yīng)注意低鹽飲食、補(bǔ)充血漿及白蛋白、利尿等治療，本組8例患者術(shù)后大量腹水，經(jīng)治療后腹水基本消失。（2）術(shù)中首先結(jié)扎脾動脈。多數(shù)患者脾動脈顯著增粗，突起于胰腺上緣，暴露脾動脈并不困難，用直角鉗分離時(shí)從下到上，不易分破下方脾靜脈，予7號絲線單獨(dú)結(jié)扎并鈦夾夾閉，一方面促脾血回輸，使脾體積縮小、有助于顯露，減少切斷門靜脈高壓脾周圍韌帶后側(cè)支循環(huán)的滲血，降低術(shù)中、術(shù)后大出血的危險(xiǎn)性，同時(shí)也減少脾血的丟失，方便手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行分離，從而保證手術(shù)成功；另一方面能避免Endo-GIA切割脾蒂后可能發(fā)生的動、靜脈瘺[5]。（3）使用超聲刀靠近脾臟切斷脾臟各韌帶，分離、顯露脾門血管，不易造成脾蒂血管的損傷，可以避免大出血。切忌用抓鉗直接鉗夾脾臟或應(yīng)用暴力或電刀電凝出血處。少數(shù)情況下由于胃壁食管血供受損可致術(shù)后消化道穿孔，這是手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究認(rèn)為，使用超聲刀時(shí)，熱源的安全距離至少2mm，而且離斷血管時(shí)應(yīng)適當(dāng)游離、充分暴露，防止鄰近組織損傷[6]。本組無食管、胃瘺發(fā)生。（4）處理脾蒂時(shí)最好使用Endo-GIA，可節(jié)約時(shí)間，并且增加手術(shù)的安全性。本組10例脾門血管屬分支型，先用超聲刀分離脾上下極部分分支，然后用Endo-GIA切閉脾門血管；8例中央型脾門血管，直接用Endo-GIA斷脾蒂，需要注意的是游離脾蒂后，經(jīng)前下方已游離的徑路插入Endo-GIA，其長度應(yīng)盡量超過脾蒂寬度，擊發(fā)前盡量游離脾蒂周圍結(jié)締組織，充分利用釘倉的長度,爭取一次完成閉合切割；對于較寬的脾蒂，可分次閉合切割。切忌使用Endo-GIA閉合脾蒂前在脾蒂周圍用鈦夾止血，以避免閉合不全造成大出血或胰尾損傷。本組有1例患者出血700ml，因使用Endo-GIA閉合不全，上極脾靜脈有撕裂，改手助操作，術(shù)者左手及時(shí)控制，上鈦夾而止血。本組無胰瘺，脾熱發(fā)生率為零。（5）有研究表明，脾臟體積是衡量腹腔鏡脾切除手術(shù)難度的重要標(biāo)準(zhǔn)[7]，對于巨脾患者術(shù)中出現(xiàn)難以控制出血，及時(shí)改行手助操作，控制脾門，處理出血相對容易，解剖分離更方便，脾臟各韌帶和賁門周圍血管顯露更清晰，從而順利完成手術(shù)。但手助腹腔鏡時(shí)手進(jìn)入腹腔，不可避免地與腸管等臟器接觸，加上腹壁上有手助切口，創(chuàng)傷比完全腹腔鏡要大，對于腹腔鏡技術(shù)較全面的術(shù)者及助手的默契配合下，盡量開展完全腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，利于患者生理功能迅速恢復(fù)。（6）腹腔鏡門奇斷流術(shù)必須徹底離斷賁門周圍血管，特別是高位食管支和左膈下靜脈，有時(shí)因顯露困難處理不全，成為術(shù)后上消化道再出血的原因。在解剖、離斷高位食管支時(shí)，應(yīng)沿賁門右側(cè)食管下段右后方上行，手助操作時(shí)，可將胃食管向下牽拉，更好地顯露分離至賁門上6～8cm甚至更高位置，這樣不會遺漏少數(shù)深在且位置隱蔽的異位高位食管支。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下視野優(yōu)于開腹手術(shù)，可以方便的做到高位結(jié)扎高位食管支、異高位食管支，降低手術(shù)后再出血的可能，對于腹腔鏡操作熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師來說，行腹腔鏡脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)，是安全可行的，有廣闊的應(yīng)用前景。

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[2] 洪德飛,鄭雪詠,嚴(yán)力鋒,等.免切割閉合器完全腹腔鏡巨脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1)：21-23.

[3] 竺楊文,王躍東,李保軍.腹腔鏡巨脾切除加門―奇靜脈斷流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2005,27(1)：59.

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2013-07-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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